Jefferson骨折復(fù)位鋼板在臨床上的應(yīng)用進(jìn)展

李昭凡　周皓甦　王光林

【摘要】 Jefferson骨折作為寰椎骨折各型中危險(xiǎn)性比較高的類(lèi)型，必須及時(shí)予以治療解除壓迫、保持穩(wěn)定性和盡量保留結(jié)構(gòu)功能。復(fù)位鋼板的應(yīng)用相對(duì)安全，出血少，也是符合生理的、合理的生物學(xué)固定。特別是當(dāng)前隨著各種鋼板的問(wèn)世，Jefferson骨折復(fù)位鋼板的治療有了質(zhì)的飛躍。本文首先概述了Jefferson骨折的含義與發(fā)病機(jī)制，對(duì)Jefferson骨折的臨床診斷進(jìn)行了論述，重點(diǎn)探討了Jefferson骨折復(fù)位鋼板在臨床上的應(yīng)用方法，綜述了Jefferson骨折復(fù)位鋼板在臨床上的應(yīng)用進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 Jefferson骨折； 復(fù)位鋼板； 手術(shù)治療； 應(yīng)用進(jìn)展

中圖分類(lèi)號(hào) R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2016）5-0153-02

【Abstract】 Jefferson fractures is relatively high in the type of the atlas of fracture risk，it must be treated promptly lift oppression，maintaining stability and to preserve the structure and function.Applications reduction plate is relatively safe and has less bleeding，but also meets the physiological and reasonable biological fixation.Especially now with the advent of various steel，Jefferson fractures treat the steel sheet has been a qualitative leap.This paper provided an overview of Jefferson fracture meaning and pathogenesis，and the clinical diagnosis Jefferson fractures were discussed，focused on the Jefferson fracture reduction plate in the clinical application of the method，reviewed the Jefferson fracture reduction plate application in clinic.

【Key words】 Jefferson fractures； Reduction plate； Surgery； Application progress

First-authors address：The Fourth Military Medical University，Xian 710032，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.084

寰椎是枕-寰-樞復(fù)合體最重要關(guān)節(jié)，其中Jefferson骨折為常見(jiàn)的類(lèi)型，對(duì)上頸椎的穩(wěn)定性影響最大。Jefferson骨折一旦發(fā)生可造成上頸段脊髓的損傷，其后果比較嚴(yán)重[1]。隨著現(xiàn)代交通事業(yè)和運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的不斷發(fā)展，當(dāng)前我國(guó)Jefferson骨折患者越來(lái)越多[2]。常規(guī)不伴有神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定型Jefferson骨折可通過(guò)適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄖЬ弑Ｊ刂委煻伎梢缘玫捷^好的預(yù)后，但是保守治療的固定不確切，具有容易出現(xiàn)頸項(xiàng)部肌肉萎縮等缺點(diǎn)[3]。Jefferson骨折手術(shù)的目的在于糾正脫位、恢復(fù)寰樞椎的穩(wěn)定、解除脊髓壓迫，不過(guò)常規(guī)手術(shù)會(huì)使枕頸部的屈伸旋轉(zhuǎn)功能喪失，在治療效果上存在一定缺陷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。復(fù)位鋼板有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[5]。本文具體探討了Jefferson骨折復(fù)位鋼板在臨床上的應(yīng)用進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 Jefferson骨折的含義與發(fā)病機(jī)制

寰椎位于枕頸交界處，是枕-寰-樞復(fù)合體的重要一環(huán)，Jefferson骨折是指寰椎前后弓的雙骨折，屬于寰椎骨環(huán)的部分骨折。當(dāng)前Jefferson骨折占寰椎損傷的25%左右、頸椎骨折的10%左右、整個(gè)脊柱創(chuàng)傷的2%，正在引起人們?cè)絹?lái)越多的重視[6]。從解剖學(xué)上分析，寰椎兩側(cè)塊較厚而前后弓較薄，寰、樞椎之間的韌帶中最主要的是橫韌帶，側(cè)塊與前后弓交界處是寰椎骨環(huán)最脆弱的部位。寰椎附著于寰椎側(cè)塊內(nèi)結(jié)節(jié)上，橫韌帶主要由膠原纖維組成，膠原纖維在其中央部相互交織形成網(wǎng)絡(luò)，為此決定了其剛度較高而彈性不足的力學(xué)特點(diǎn)[7]。從發(fā)病機(jī)制上分析，當(dāng)頸椎處于直立位，外力由頸椎軸位撞擊頭部，因寰椎上下關(guān)節(jié)面的內(nèi)向性，軸向暴力和反作用力聚積作用于寰椎時(shí)，最薄弱部位發(fā)生爆裂骨折[8]。特別是當(dāng)頭部一側(cè)受力或受力同時(shí)頸部有旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)而使頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，導(dǎo)致一側(cè)椎弓骨折。并且如果暴力作用瞬間頭頸部處于屈曲位，可使應(yīng)力主要集中于橫韌帶上，造成橫韌帶部分或者完全斷裂[9]。

2 Jefferson骨折的臨床診斷

寰椎發(fā)育過(guò)程中尚未融合的軟骨聯(lián)合往往造成“偽Jefferson骨折”的假象，為此需要熟悉寰椎在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中正常的解剖變異，并將其與骨折分辨清晰。而枕骨-寰椎的穩(wěn)定性通常依靠骨性結(jié)構(gòu)的吻合來(lái)維持，必須聯(lián)合一系列韌帶共同維持[10]。相關(guān)研究表明寰椎前1/2骨折即使橫韌帶未斷裂，而無(wú)橫韌帶斷裂的半環(huán)骨折也存在著潛在脫位的可能，也存在著由于前弓不能束縛齒狀突前移而引起寰椎向后脫位的可能性[11]。而只有不合并橫韌帶斷裂的單純前1/4、后1/4以及后1/2Jefferson骨折均會(huì)對(duì)上頸椎的穩(wěn)定性產(chǎn)生明顯的影響，為此對(duì)于臨床診斷的要求比較高[12]。而CT與MRI在寰椎先天性裂和骨折之間的鑒別上有著非常重要的作用，對(duì)判斷脊髓的受壓程度和血腫的大小等也有一定的價(jià)值[13-15]。

3 Jefferson骨折復(fù)位鋼板在臨床上的應(yīng)用

保守治療的主要目的是盡可能保留寰齒關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能，牽引重量不超過(guò)3 kg，牽引3周后行頭、頸、胸石膏固定。不過(guò)保守治療需要足夠骨愈合時(shí)間，治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3～5個(gè)月，且單獨(dú)的牽引也難以獲得對(duì)寰椎側(cè)塊滿意而持久的復(fù)位，且長(zhǎng)期而嚴(yán)格的臥床制動(dòng)則伴隨著肺炎和血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明對(duì)已明確橫韌帶損傷且伴有寰樞椎不穩(wěn)癥狀的Jefferson骨折患者應(yīng)早期行手術(shù)治療[16]，但是無(wú)法實(shí)現(xiàn)后路堅(jiān)強(qiáng)固定，難以對(duì)寰椎骨折進(jìn)行復(fù)位。前路經(jīng)口內(nèi)固定術(shù)能有效保留寰樞關(guān)節(jié)功能，但是手術(shù)操作困難，危險(xiǎn)較大[17]。

3.1 Jefferson骨折復(fù)位鋼板治療的應(yīng)用原理

在寰樞椎后路復(fù)位鋼板系統(tǒng)中，其螺釘尾部有固定螺母，可擰入的活動(dòng)螺母，在固定螺母與活動(dòng)螺母之間可放置鋼板；隨著活動(dòng)螺母的不斷擰入，借助于活動(dòng)螺母之間、預(yù)彎鋼板與固定螺母的杠桿關(guān)系，抵消了使骨折向外分離的頸部肌肉的收縮力，側(cè)塊較易向內(nèi)自動(dòng)復(fù)位，而當(dāng)待分離復(fù)位后擰緊螺母，骨折即可自動(dòng)復(fù)位[18]。

3.2 Jefferson骨折復(fù)位鋼板治療的方法

3.2.1 鋼絲固定術(shù) 在具體應(yīng)用中，鋼絲先從寰椎后弓的下方穿入繞過(guò)后弓的前方從其上方穿出，再將鋼絲繞過(guò)樞椎棘突根部，其應(yīng)用比較簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；但該方法僅固定了脊柱的后柱，對(duì)前、中柱無(wú)固定的作用，對(duì)前屈、后伸有很好的限制作用，因而抗旋轉(zhuǎn)及水平移動(dòng)作用較差，也增大了脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.2 椎板夾內(nèi)固定術(shù) 椎板夾內(nèi)固定術(shù)不需要進(jìn)行寰椎后弓及樞椎椎板下剝離，但是附件有松動(dòng)的可能，需要螺釘固定，使其在應(yīng)用上受到一定的限制。而且椎板夾有疲勞性松動(dòng)、脫夾等可能，內(nèi)固定的并發(fā)癥可高達(dá)30.0%左右。

3.2.3 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù) 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)的要求明顯高于后路鋼絲內(nèi)固定術(shù)，其不依賴于后弓的完整性，能明顯減少寰樞椎的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，增加穩(wěn)定性及提高融合率[19]。

3.2.4 椎弓根螺釘棒或板固定術(shù) 椎弓根螺釘棒或板固定術(shù)跨越了整個(gè)椎體的前后柱，可以提供足夠的穩(wěn)定性。有研究表明經(jīng)樞椎椎弓根擰入螺釘比經(jīng)關(guān)節(jié)突擰入螺釘更靠近中線，從而減少了損傷椎動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者在此技術(shù)基礎(chǔ)上加用橫連桿加壓技術(shù)治療不穩(wěn)定性寰椎骨折，可增加內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度，尤其是可增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，獲得了良好的臨床效果[20]。

4 Jefferson骨折復(fù)位鋼板在臨床上的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與應(yīng)用進(jìn)展

4.1 Jefferson骨折復(fù)位鋼板在臨床上的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

運(yùn)用頸椎外固定裝置可以有效地治療寰椎單弓或側(cè)塊骨折，橫韌帶完整的寰椎爆裂骨折也可使用硬質(zhì)頸圍進(jìn)行保守治療，但治療時(shí)間為10～12周。椎弓根是頸椎最堅(jiān)強(qiáng)的骨結(jié)構(gòu)，能夠提供框架式三維結(jié)構(gòu)的牢固固定，對(duì)螺釘有緊握作用，橫向連接桿的使用可進(jìn)一步提高其穩(wěn)定性[21-22]。

4.2 Jefferson骨折復(fù)位鋼板在臨床上的應(yīng)用進(jìn)展

人體中整個(gè)頸椎大約55.0%的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作發(fā)生在寰樞關(guān)節(jié)，因此無(wú)論哪種寰椎骨折都應(yīng)首選保守治療，而不是首先考慮行頸后路寰樞融合術(shù)。而隨著對(duì)Jefferson骨折的臨床研究不斷深入，探求一種既能實(shí)現(xiàn)理想復(fù)位固定又可保留寰樞關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的內(nèi)固定方法，以及一種兼具多種功能內(nèi)固定材料是以后的研究方向。

總之，絕大多數(shù)Jefferson骨折采取保守治療后能夠取得良好的效果，在過(guò)去的幾十年中出現(xiàn)的各種復(fù)位鋼板計(jì)數(shù)各有優(yōu)勢(shì)。展望未來(lái)Jefferson骨折治療的發(fā)展，這一技術(shù)有望成為國(guó)內(nèi)臨床上新的Jefferson骨折治療技術(shù)。

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（收稿日期：2015-10-20）