持續(xù)性腹膜透析患者生存質(zhì)量研究現(xiàn)狀

龔友才　童宗武

【摘要】 腹膜透析作為終末期腎病透析治療的一種，正逐步得到廣泛應(yīng)用。怎樣提高腹膜透析患者的生存質(zhì)量是目前研究的熱點之一。影響生存質(zhì)量的因素眾多，如透析時間、微炎癥狀態(tài)、精神心理因素等。臨床工作中，在全方位考量的同時，也要注意個體間的差異，這樣才能更好地提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腹膜透析； 生存質(zhì)量； 終末期腎病

中圖分類號 R692.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）5-0159-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.087

持續(xù)性腹膜透析是終末期腎病（ESRD）替代治療的重要手段之一。隨著科技的發(fā)展和腹膜透析技術(shù)的不斷改進(jìn)，更多的患者開始選擇腹膜透析治療。持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）作為治療ESRD的有效手段，具有保護(hù)殘余腎功能、對血流動力學(xué)影響小、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，目前在國際上已成為一體化治療首選的方法。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，透析的目的不僅是延長患者的生存時間，還要使患者有良好的生存質(zhì)量（quality of life，QOL）。生存質(zhì)量的評價主要涉及三個方面，身體、精神和社會，對于慢性腎臟病患者，一般采用KDQOL-SFTM量表或SF-36量表對這三方面進(jìn)行評估。好的生存質(zhì)量是這三個方面均達(dá)到了一定水平。目前關(guān)于腹膜透析患者的生存質(zhì)量的研究很多。影響腹膜透析患者生存質(zhì)量的因素多種多樣，本文主要從以下幾個方面對其總結(jié)，綜述如下。

1 透析時間對生存質(zhì)量的影響

很多研究均提到了透析時間對生存質(zhì)量的影響。唐東興[1]采用KDQOL-SFTM 1.2生成質(zhì)量量表對98例腹膜透析患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，CAPD患者的生存質(zhì)量與透析時間的長短明顯相關(guān)，透析時間12～24個月的患者的生存質(zhì)量評分明顯高于透析12個月內(nèi)及透析24個月以上的患者。黎偉等[2]對廣西腹膜透析患者生存質(zhì)量的研究中也發(fā)現(xiàn)，透析時間12～24個月的患者的KDTA和SF-36的總分均明顯高于透析12個月內(nèi)的患者，但隨著透析時間的延長，其生存質(zhì)量評分有下降趨勢，透析時間24個月以上的患者生存質(zhì)量評分低于12～24個月的患者。付晗等[3-4]的研究也得出類似的結(jié)論。一般認(rèn)為剛開始透析時充分性較差，原發(fā)病較重，對透析方式的不接受和不耐受均影響患者的生存質(zhì)量評分，隨著透析的延長，腎病癥狀的緩解，患者耐受度增加，生存質(zhì)量逐漸改善。但隨著透析時間的進(jìn)一步延長，患者殘余腎功能的逐漸喪失、腹膜炎、超濾不足、透析不充分等導(dǎo)致患者生存質(zhì)量呈下降趨勢。因此，對于剛開始透析及透析時間較長的患者要給予更多的支持，制定更加合理個體化的透析方案，從而提高患者的生成質(zhì)量。

2 微炎癥狀態(tài)對生存質(zhì)量的影響

微炎癥狀態(tài)是一種非病原微生物感染引起，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎癥性細(xì)胞因子升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非顯性炎癥狀態(tài)，具有持續(xù)性及相對隱匿性，其實質(zhì)是免疫性狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)在腹膜透析患者中發(fā)生率較高，根據(jù)CRP評估炎癥發(fā)生率為12%～65%。在研究過程中經(jīng)常選用CRP、IL-6、TNF-α作為炎性因子標(biāo)志物，通過比較體內(nèi)炎癥因子水平來評估生存質(zhì)量的高低。周紫娟等[5]在腹膜透析患者生存質(zhì)量調(diào)查中研究了高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與生存質(zhì)量的關(guān)系，結(jié)果顯示hs-CRP與患者SF36總分、生理功能評分以及各維度中的體能和疼痛呈負(fù)相關(guān)，hs-CRP是腹膜透析患者生存質(zhì)量的相關(guān)因素，hs-CRP的檢測有助于對患者生成質(zhì)量進(jìn)行評估。鄭智華等[6]在對廣州地區(qū)一個多中心的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，TNF-α、CRP影響KDTA評分，并且IL-6是影響SF-36的獨立影響因素，總的來說影響生存質(zhì)量。最新一篇對于沈陽地區(qū)腹膜透析患者生存質(zhì)量的研究卻發(fā)現(xiàn)CRP與生存質(zhì)量評分及各分支領(lǐng)域均無相關(guān)性[3]，這可能與選擇的炎癥因子指標(biāo)過少有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)微炎癥狀態(tài)與心血管疾病、營養(yǎng)不良、動脈粥樣硬化等并發(fā)癥有著極其密切的關(guān)系，而這些并發(fā)癥無疑又會反過來影響生存質(zhì)量[7]。綜合文獻(xiàn)來看，體內(nèi)微炎癥狀態(tài)可以用來評估腹膜透析患者的生存質(zhì)量。

3 精神心理因素

有關(guān)精神心理因素對生存質(zhì)量的影響，國外研究的較早也比較多。精神心理方面主要包括，患者本身的精神狀態(tài)、性格特點以及在面對應(yīng)激時的心理變化。早在1996年Steele等[8]對49例CAPD患者研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是影響患者生存質(zhì)量最常見的精神心理因素，研究還發(fā)現(xiàn)，抑郁和焦慮比透析充分性更影響患者生存質(zhì)量。Laudański[9]等在研究年齡相關(guān)性在血液透析和腹膜透析患者的生存質(zhì)量的影響中發(fā)現(xiàn)，由于年輕人和老年人在精神心理上的差異，二者在應(yīng)對疾病本身、社會壓力、調(diào)節(jié)情緒等方面不同，導(dǎo)致年輕人在這方面生存質(zhì)量評分要低于老年患者。抑郁在ERSD患者中普遍存在，它和患者生活質(zhì)量的下降密切相關(guān)，并導(dǎo)致患者住院率和死亡率的增加[10]。抑郁患者表現(xiàn)為情緒低落，行為減少，對生活失去興趣，認(rèn)為活著無意義，對患者心理、生理以及社會功能有不同程度的損害，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量下降[11]。方偉等[12]對哈爾濱地區(qū)腹膜透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)亟箲]、抑郁發(fā)生率分別為48.31%和55.56%，患者焦慮、抑郁情緒與生活質(zhì)量總分及各維度呈負(fù)相關(guān)，焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重，生存質(zhì)量越低，這與龍云等[13]的研究結(jié)果相符?；颊呔?、心理狀態(tài)嚴(yán)重影響生存質(zhì)量及預(yù)后，在臨床工作中要予以重視，治病的同時要給予相應(yīng)的人文關(guān)懷和心理暗示。研究發(fā)現(xiàn)人文關(guān)懷可以幫助改善患者的抑郁、焦慮情緒，提高患者的幸福指數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議對腹膜透析患者加強(qiáng)人文關(guān)懷，不僅有助于治療患者心理障礙，增強(qiáng)患者應(yīng)對不良情緒的能力，更能讓患者保持良好心理、生理狀態(tài)，提高其生活質(zhì)量[14]。

4 殘余腎功能

殘余腎功能（RRF）是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過功能和內(nèi)分泌功能。除為體內(nèi)毒素清除提供保證外，還利于水電解質(zhì)酸堿平衡的維持，對內(nèi)源性維生素D和EPO的合成起到促進(jìn)作用，是重要的決定透析治療患者生存率和生成質(zhì)量的因素[15]。NECOSAD研究表明殘余腎小球濾過率每周增加10 L/1.73 m2，患者的死亡率減低12%、技術(shù)失敗率減低10%[16]。由此可見殘余腎功能對于腹膜透析（PD）患者的重要性。常雪靜等[17]在對40例腹膜透析患者與血液透析患者的臨床對照研究中發(fā)現(xiàn)，與血液透析相比較、腹膜透析可延緩殘余腎功能減退、提高患者的生存率及生活質(zhì)量。殘余腎功能的功能不能完全由腹膜透析替代。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)殘余腎功能是一個影響患者生存質(zhì)量的重要因素，患者殘余腎功能越好，生存質(zhì)量評分越高。臨床中要注意對殘余腎功能的保護(hù)，比如，針對原發(fā)病的積極治療、科學(xué)合理的透析方式、小劑量遞增性腹膜透析、高血壓的有效控制等[18]。此外，為保護(hù)殘余腎功能，臨床上要避免使用腎毒性藥物，慎用造影劑，必要時考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物。

5 營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)狀態(tài)低下是透析患者中常見并發(fā)癥。國內(nèi)外常用來評價患者營養(yǎng)狀態(tài)的生化指標(biāo)有血清白蛋白、血紅蛋白。腹膜透析患者在無腹膜炎的情況下，每天從透析液中丟失的蛋白約為6～8 g，因此，?？梢姼鼓ね肝龌颊吆喜⒌偷鞍籽Y或低營養(yǎng)狀態(tài)。金三麗等[19]對采用主觀全面評定法（SGA）評定患者的營養(yǎng)狀態(tài)發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)良好組在生理機(jī)能、精力方面評分均明顯高于營養(yǎng)不良組（P<0.01）。Bilgic等[20]對60例腹膜透析患者研究發(fā)現(xiàn)，人白蛋白水平是生存質(zhì)量的獨立預(yù)測因子，低營養(yǎng)狀態(tài)的患者更容易合并抑郁，二者獨立又相互作用影響著患者的生存質(zhì)量。因此，對于腹膜透析患者要注意營養(yǎng)補(bǔ)充，提高其血清白蛋白水平從而改善生存質(zhì)量。另外，有研究表明充分的腹膜透析可增加患者體內(nèi)代謝廢物的清除，改善尿毒癥癥狀，促進(jìn)食欲，進(jìn)而增加蛋白質(zhì)及氨基酸的攝入，改善患者的營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量[21]。

6 討論

醫(yī)學(xué)模式的改變提示醫(yī)務(wù)人員在維系患者生命的同時也要重視生命的質(zhì)量?；颊吡己玫纳尜|(zhì)量可使得更好的回歸社會，減輕社會及家庭的負(fù)擔(dān)，對建設(shè)和諧穩(wěn)定社會均有積極影響。目前，我國進(jìn)入ERSD的患者及選擇腹膜透析的患者越來越多，對這一廣大群體生存質(zhì)量的研究將會是以后研究的重點。影響腹膜透析患者生存質(zhì)量的因素很多，本文只是選擇了其中幾個方面。事實上，患者的透析充分性、睡眠質(zhì)量、受教育程度甚至費用的支付方式均不同程度的影響著腹透患者的生存質(zhì)量。這就提示醫(yī)務(wù)人員，臨床實際工作中，要從全方位出發(fā)才能有效地改善腹膜透析患者的生存質(zhì)量，同時，不同特點的患者側(cè)重點和支持要有所不同。

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（收稿日期：2015-10-16）