原發(fā)性青光眼激光治療效果的進(jìn)展

王超　趙靜　李海洋

【摘要】 目前臨床應(yīng)用激光治療青光眼，治療方式各異，降低眼壓的機制不同，激光周邊虹膜切開術(shù)（laser peripheral iridectomy，LPI）：解除瞳孔阻滯因素，開放前房角，增加房水流出；激光虹膜成形術(shù)（laser peripheral irido plasty，LPIP）：收縮周邊虹膜，拉開前房角，解除非瞳孔因素所致房角關(guān)閉，使前房角增寬；激光小梁成形術(shù)（selective laser trabeculoplasty，SLT）：針對性地作用于色素性小梁細(xì)胞，無熱損傷，可安全有效地起到降眼壓的作用；激光小梁切開術(shù)（laser trabecular ablation，LTA）：激光切除部分小梁組織，直接溝通Schlemm管，對LPI、LPIP、SLT、LTA對青光眼的治療效果進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 青光眼； 激光虹膜周切術(shù)； 激光虹膜成形術(shù)； 激光小梁切除術(shù)； 激光小梁成形術(shù)

中圖分類號 R77 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）5-0157-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.086

原發(fā)性青光眼是一種慢性眼病，很多人需要進(jìn)行長期治療，如果未采取長期堅持的治療，可能會導(dǎo)致不可逆性的視功能障礙。醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真檢查患者的眼壓波動規(guī)律和幅度，制定合理的方案，保證青光眼的治療效果?，F(xiàn)對原發(fā)性青光眼激光治療效果的進(jìn)展進(jìn)行分析，并總結(jié)如下。

1 激光虹膜周切術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼

激光虹膜周切術(shù)是在上方周邊部虹膜薄弱處利用激光造周切孔，經(jīng)此孔直接形成前后房溝通，前后房壓力平衡，周邊虹膜變平坦，房角開放或增寬[1]，解除了因瞳孔阻滯致虹膜膨隆和房角關(guān)閉，是預(yù)防和治療早期原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closer glaucoma，PACG）、保護(hù)視功能的一種有效方法[2]。

1985年，Yamamoto等[3]提出激光虹膜周切術(shù)是治療早期原發(fā)性閉角型青光眼的有效措施。Jiang等[4]研究報道治療可疑原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle close suspect，PACS）術(shù)后2周眼壓由（15.6±3.4）mm Hg降到（15.1±2.7）mm Hg （P<0.001）；Kaushik等[5]研究也發(fā)現(xiàn)55例的早期PACG在LPI術(shù)后月眼壓從（18.8±3.9）mm Hg下降到（15.3±2.0）mm Hg，眼壓明顯下降（P<0.01）。Nolan等[6]的研究報道在未使用降眼壓藥物情況下行LPI術(shù)前27眼IOP>19 mm Hg，術(shù)后55.5%（15/27）PACG的IOP<19 mm Hg；視杯盤比<0.8、房角粘連<2個鐘點、眼壓<19 mm Hg的患者LPI后眼壓平穩(wěn)，房角粘連無進(jìn)展。李靜貞[7]的研究中發(fā)現(xiàn)PACS、早期急性閉角型青光眼LPI術(shù)后1周、3月IOP明顯下降、中央前房及周邊前房深度明顯加深，其中PACS眼LPI術(shù)后3月無房角粘連，早期急閉LPI術(shù)后前房角關(guān)閉者<15°占11.9%，早期PACG術(shù)后1 h眼壓升高[8]，同張英等[9-10]研究結(jié)果一致；治療原發(fā)性房角關(guān)閉（primary angle closer，PAC）、早期PACG的療效明確肯定，但長期療效研究報道結(jié)果不一致。

2 激光虹膜成形術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼

激光虹膜成形術(shù)是激光擊射全周虹膜根部，使虹膜收縮、虹膜變薄、將貼覆于房角的虹膜拉開，恢復(fù)或改善小梁網(wǎng)的引流功能，降低眼壓。

激光虹膜成形術(shù)是目前被推薦用于治療窄前房，是治療PACS、PAC、PACG的有效治療手段[11]。有研究報道經(jīng)氬激光虹膜成形術(shù)（argon laser peripheral Iridoplasty，ALPI）治療PACG后平均3 h IOP由54.9 mm Hg降至18.5 mm Hg，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ALPI可迅速降眼壓[12-14]。石壽森等[15]通過研究發(fā)現(xiàn)同使用降眼壓藥物與ALPI治療APACG，ALPI更加迅速使眼壓低于25 mm Hg，使視杯盤比由（0.60±0.20）降至（0.50±0.02）（P=0.002），ALPI治療APACG可使視杯盤比減小。在葛堅[16]研究中通過氪激光虹膜成形術(shù)治療APACG 17眼，術(shù)后視力均明顯提高，角膜水腫明顯減輕，眼壓由術(shù)前（69.76±10.25）mm Hg降至（13.06±3.07）mm Hg，術(shù)后眼壓明顯降低（F=155.24，P<0.001），術(shù)后1 d 17眼房角開放均>1/2。陳鵬等[17]通過改良式180°ALPI治療APACG，同樣發(fā)現(xiàn)能迅速使前房角開放、眼壓降低，減少激光擊射范圍，減少術(shù)后并發(fā)癥。相關(guān)研究報道了ALPI是治療PACG的高皺虹膜型的有效方法。

3 激光虹膜周切術(shù)聯(lián)合激光虹膜成型術(shù)

有研究中提到激光虹膜周切術(shù)聯(lián)合激光虹膜成型術(shù)與單獨使用激光虹膜周切術(shù)或激光虹膜成型術(shù)隨訪1年后相比較，眼壓明顯下降，減少前房角粘連可能。有學(xué)者通過研究得出，激光虹膜周切術(shù)聯(lián)合激光虹膜成形術(shù)可明顯加深中央前房深度，LPI聯(lián)合ALPI同時解除了瞳孔阻滯型和非瞳孔阻滯型致房角關(guān)閉的影響因素，但是單純激光虹膜周切術(shù)后、聯(lián)合激光虹膜成型術(shù)后1周、3個月眼壓改變不顯著[18]。

4 激光小梁成型術(shù)治療原發(fā)性開角型青光眼

在1975年，Witter與Wise首次報道了氬激光擊打小梁網(wǎng)可顯著降低眼壓，即氬激光小梁成形術(shù)（argon laser trabeculoplasty，ALT）。近來有相關(guān)研究報道氬激光小梁成形術(shù)由于氬激光的熱效應(yīng)可損傷小梁細(xì)胞、小梁組織，凝固作用破壞小梁網(wǎng)，使小梁網(wǎng)瘢痕化，文獻(xiàn)[19]報道，75%患者行ALT治療原發(fā)性開角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）術(shù)后3月眼壓顯著下降，但是ALT降眼壓的作用不能一直持續(xù)，平均每年會出現(xiàn)約10%的患者眼壓升高。Latin研究選擇性小梁網(wǎng)細(xì)胞激光（selective laser trabeculoplasty，SLT）治療POAG。通過使用532 nm的Nd：YAG激光擊打靶向的色素小梁組織，對周邊色素性小梁網(wǎng)和非色素性小梁網(wǎng)無結(jié)構(gòu)損傷和破壞；有研究報道在選擇性激光小梁成形術(shù)（selective laser trabeculoplasty，SLT）中的靶向的黑色素性小梁網(wǎng)與脈沖持續(xù)時間為3 ns，這比小梁網(wǎng)的組織熱弛豫時間短，降低激光的熱影響；SLT對小梁網(wǎng)的脈沖持續(xù)時間或傳輸?shù)哪芰考s低1000倍；因此未或很少激光導(dǎo)致熱損傷。激光小梁成形術(shù)眼壓機制尚不清楚[20]。

5 激光小梁切開術(shù)治療治療原發(fā)性開角型青光眼

激光小梁切開術(shù)是通過激光切除部分小梁網(wǎng)，形成微形孔，直接溝通Schllemm管，使房水流出增加，進(jìn)而降低眼壓。有學(xué)者通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，使用YAG LTA能夠使小部分小梁組織切除，形成穿刺孔，可明顯減輕房水流出道的阻力，增加房水外流。有研究發(fā)現(xiàn)，LTA術(shù)后平均隨訪12個月：眼壓從36 mm Hg下降到22 mm Hg（P=0.008）。每眼藥物的平均數(shù)量從2.8下降到1.5（P=0.021）；因此有可能是具有一定價值的治療青光眼方式，尤其針對避免結(jié)膜瘢痕、減輕術(shù)后張力等作用具有一定優(yōu)勢。

綜上所述，激光周邊虹膜切除術(shù)、激光虹膜成形術(shù)、激光小梁成形術(shù)、激光小梁切除術(shù)等激光治療方式具有一定適應(yīng)證和優(yōu)點，但仍需要大量隨機多中心的研究來證實。

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（收稿日期：2015-10-18）