前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損的護(hù)理

韋秀麗　花冠杰　董澤虹

【摘要】 目的：探討應(yīng)用前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損的護(hù)理方法及效果。方法：回顧總結(jié)2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的16例應(yīng)用前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損患者的臨床資料，術(shù)前心理護(hù)理，前臂供瓣區(qū)的評(píng)估與保護(hù)，術(shù)后密切病情觀察和皮瓣觀察，取正確體位，保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理等，同時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。結(jié)果：經(jīng)積極治療及護(hù)理，15例皮瓣移植修復(fù)效果良好，1例皮瓣邊緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)后二期愈合，所有患者的語(yǔ)音、咀嚼、吞咽功能均恢復(fù)良好。結(jié)論：舌癌根治術(shù)組織缺損修復(fù)成功與否不僅與醫(yī)生精湛技術(shù)有關(guān)，積極有效的治療及護(hù)理也對(duì)保證手術(shù)成功有很重要作用。

【關(guān)鍵詞】 前臂皮瓣； 舌癌； 缺損； 修復(fù)； 護(hù)理

中圖分類號(hào) R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）5-0084-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.044

舌癌是口腔頜面部常見(jiàn)的惡性腫瘤，多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，其病因至今尚未明確，多認(rèn)為其發(fā)生與慢性炎癥刺激，如殘冠、殘根、不適合的假牙等，舌及頰黏膜與殘根或銳利的牙尖等長(zhǎng)期慢性機(jī)械性刺激部位而形成[1]。腫瘤多發(fā)生于舌緣，其次為舌尖、舌背及舌腹等處，臨床表現(xiàn)常為潰瘍型或浸潤(rùn)型，生長(zhǎng)快，疼痛明顯，浸潤(rùn)性強(qiáng)，可有舌運(yùn)動(dòng)受限、進(jìn)食及吞咽困難，早期常發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。舌癌惡性程度高，轉(zhuǎn)移率高，易危及患者生命，故需手術(shù)根治[2]。隨著顯微外科手術(shù)的發(fā)展，前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損是目前應(yīng)用最多最好的方法。此手術(shù)不僅可恢復(fù)和改善患者舌的外形和生理功能，還能提高患者的生活質(zhì)量。選取2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的應(yīng)用前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損患者16例，經(jīng)積極治療及護(hù)理后，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的應(yīng)用前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損患者16例，其中，男11例，女5例，年齡41～70歲，平均（49.5±3.8）歲；左舌緣癌9例，右舌緣癌5例，舌腹癌1例，舌背癌1例；發(fā)病時(shí)間2個(gè)月～3年；患者局部呈潰瘍型或浸潤(rùn)型，病理均證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌，5例術(shù)后病理證實(shí)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者接受放射綜合治療。

1.2 方法

在全身麻醉下，對(duì)腫瘤原發(fā)灶及周邊可能為腫瘤浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的淋巴及血管等組織進(jìn)行擴(kuò)大切除術(shù)，根據(jù)缺損范圍大小，選擇前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損，術(shù)后頸部制動(dòng)，做好口腔護(hù)理，保持氣管套管通暢，密切觀察移植皮瓣的色澤、彈性及血運(yùn)等，遵醫(yī)囑給予低分子右旋糖苷500 ml靜脈滴注，部分患者還給予罌粟堿30～60 mg，加入5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注擴(kuò)張血管。

1.3 結(jié)果

15例皮瓣移植修復(fù)效果良好，1例皮瓣邊緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)后二期愈合，所有患者的語(yǔ)音、咀嚼、吞咽功能均恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 癌癥給患者心理造成的恐懼、失望及悲傷等情緒，打擊性很大。有的患者認(rèn)為癌癥是不治之癥，在知道自己得癌癥后想放棄治療，有的認(rèn)為手術(shù)會(huì)使癌癥擴(kuò)散或擔(dān)心術(shù)后化療出現(xiàn)脫發(fā)、嘔吐等癥狀，心理護(hù)理對(duì)癌癥患者至關(guān)重要，因此，護(hù)士對(duì)患者要有高度的同情心和耐心，針對(duì)不同患者的心理特點(diǎn)，耐心講解疾病相關(guān)的知識(shí)，讓患者認(rèn)識(shí)到在醫(yī)學(xué)發(fā)展的今天，不少腫瘤是可以治愈的，讓患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極接受手術(shù)治療及護(hù)理，從而達(dá)到提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的最終目標(biāo)。同時(shí)，為患者準(zhǔn)備紙和書，在術(shù)后病情允許時(shí)，讓患者通過(guò)書寫形式進(jìn)行交流、反映病情和心理需要。

2.1.2 口腔護(hù)理 口腔護(hù)理能有效預(yù)防口腔感染，舌癌患者術(shù)前常規(guī)給予復(fù)方氯已定含漱液漱口，同時(shí)，告知患者每餐進(jìn)食后漱口，保持口腔清潔衛(wèi)生，控制炎癥，防止術(shù)后感染。

2.1.3 前臂供瓣區(qū)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前對(duì)患者前臂供瓣區(qū)皮膚評(píng)估及保護(hù)，評(píng)估皮膚色澤、有無(wú)瘢痕，在確定供瓣區(qū)的肢體后，給予保護(hù)該前臂皮膚，讓患者及家屬了解其重要性，取其配合，保護(hù)好前臂供瓣區(qū)皮膚。同時(shí)，告知科室醫(yī)護(hù)人員，對(duì)患者供瓣肢體禁止進(jìn)行靜脈輸液及抽血等穿刺性操作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病室準(zhǔn)備 患者術(shù)后應(yīng)安排在通風(fēng)良好、環(huán)境安靜、舒適、清潔、近搶救室或護(hù)士站的病房，注意調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度和溫度，一般溫度在20 ℃～22 ℃，濕度60%～70%。術(shù)前空氣消毒，用紫外線燈照射后開(kāi)窗通風(fēng)，避免患者回室后因特殊氣味引起劇烈咳嗽。嚴(yán)格限制陪護(hù)探視人員，備好中心吸氧和吸引裝置，待患者回病房時(shí)使用。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后患者取去枕平臥位，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)清除口腔及氣管套管內(nèi)痰液或分泌物，保持呼吸道通暢。嚴(yán)格頭部制動(dòng)3 d，頸部?jī)蓚?cè)用沙袋固定，避免過(guò)度牽拉和壓迫血管蒂影響肌皮瓣血運(yùn)，術(shù)后3 d，每30分鐘觀察一次口腔內(nèi)移植皮瓣的血運(yùn)、色澤等情況。遵醫(yī)囑給予中心吸氧和心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告值班醫(yī)生，及時(shí)處理，防止意外發(fā)生。術(shù)后第3天，可抬高床頭15°～30°，利于呼吸，預(yù)防吸入性肺炎。同時(shí)，嚴(yán)密觀察患者氣管切口處皮膚有無(wú)皮下血腫、氣腫及肺部感染發(fā)生。

2.2.3 氣道護(hù)理 舌癌根治術(shù)手術(shù)范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后易發(fā)生呼吸道水腫，為確?；颊呱踩?，本組患者均做預(yù)防性氣管切開(kāi)手術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格按氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持氣道通暢。吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，一根吸痰管只能使用一次，一次吸痰不超過(guò)15 s，連續(xù)吸痰不超過(guò)3 min，吸痰過(guò)程中，動(dòng)作應(yīng)輕柔，以免損傷氣管黏膜。持續(xù)微泵氣道濕化，采用0.9%氯化鈉注射100 ml+地塞米松5 mg+慶大8萬(wàn)單位

+氨溴索30 mg作為濕化液，常規(guī)3～4 ml/h，針對(duì)氣道分泌物黏稠者，可適當(dāng)增大氣道濕化量，5～6 ml/h，一般不超過(guò)8 ml/h，注意觀察痰液的顏色、量及性質(zhì)[3]。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，3次/d。根據(jù)患者病情，2周后試堵管1～2 d，患者無(wú)呼吸困難即拔管。

2.2.4 移植皮瓣的護(hù)理 移植皮瓣最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是發(fā)生血管危象，一般易發(fā)生于術(shù)后3 d，故密切觀察移植皮瓣的顏色、質(zhì)地、溫度和毛細(xì)血管充盈情況，在手術(shù)后3 d內(nèi)，觀察并記錄皮瓣血運(yùn)情況，每30分鐘一次，3 d后改為每1～2小時(shí)一次。正常皮瓣顏色與原位膚色相近或呈淡紅色，若皮瓣顏色變紫色，可能是靜脈栓塞，應(yīng)立即匯報(bào)值班醫(yī)生，緊急處理，30 min內(nèi)搶救皮瓣的成功率達(dá)60%。在觀察皮瓣血運(yùn)情況時(shí)，可用7號(hào)無(wú)菌針尖刺入皮瓣0.5 cm，拔出針頭后可見(jiàn)鮮紅血液流出，提示動(dòng)脈血液供應(yīng)良好；若針刺無(wú)出血或皮瓣顏色變暗，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，防止發(fā)生意外。

2.2.5 口腔護(hù)理 舌部皮瓣移植術(shù)后，口腔內(nèi)有傷口自潔作用受到限制，口腔分泌物增多，易增加病菌感染，一旦口腔出現(xiàn)感染，會(huì)導(dǎo)致皮瓣移植失敗，因此，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止傷口感染，保證移植皮瓣生存良好環(huán)境。用復(fù)方氯已定含漱液棉球擦拭口腔牙齒各面，3次/d，保持口腔清潔衛(wèi)生，防止口腔感染。進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕柔，清潔細(xì)致，防止損傷創(chuàng)口和皮瓣。

2.2.6 負(fù)壓引管護(hù)理 舌癌根治術(shù)因手術(shù)大、創(chuàng)面大，管道多，做頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口滲液滲血多，對(duì)行頸部負(fù)壓引流管最重要，引流不暢可導(dǎo)致血腫形成，血腫壓迫導(dǎo)致血運(yùn)不暢皮瓣壞死。護(hù)士需做好引流管護(hù)理，妥善固定引流管，避免管道扭曲、折疊、受壓及負(fù)壓引流器無(wú)漏氣，保持引流通暢。同時(shí)，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，并準(zhǔn)確記錄，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.7 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后良好營(yíng)養(yǎng)支持，可增強(qiáng)患者抗感染能力，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。術(shù)后患者口腔內(nèi)有傷口，不能經(jīng)口進(jìn)食，需要通過(guò)鼻飼注入營(yíng)養(yǎng)流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪易消化的流質(zhì)飲食，如牛奶、魚(yú)湯、雞湯、蔬菜湯等流質(zhì)食物，待口內(nèi)創(chuàng)口愈合，遵醫(yī)囑給予拔胃管。拔鼻飼管前1～2 d，囑患者練習(xí)吞咽動(dòng)作，并能進(jìn)食少許流質(zhì)或半流食飲食，如患者無(wú)吞咽困難，可拔除鼻飼管，口內(nèi)進(jìn)食。

2.2.8 供皮區(qū)的肢體保護(hù) 皮瓣供皮區(qū)的肢體抬高15°～30°有利于血液循環(huán)，減輕手部腫脹。同時(shí)，注意觀察供瓣區(qū)肢體的包扎敷料有無(wú)滲血、指端皮膚顏色及溫度是否正常，手指活動(dòng)是否自如，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

根據(jù)人體解剖學(xué)特點(diǎn)，前臂皮瓣解剖恒定，皮瓣的橈動(dòng)脈及頭靜脈在皮瓣的兩端有足夠的口徑可以供做游離皮瓣，且易于切取，易吻合，血管豐富，抗感染力強(qiáng)，很適宜口腔內(nèi)不規(guī)則型舌組織缺損再造[4]。舌癌是口腔內(nèi)的惡性腫瘤，其手術(shù)常造成舌體大部分缺損，給患者帶來(lái)吞咽、語(yǔ)言和咀嚼功能障礙。前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損，不僅恢復(fù)和改善患者的外形和生理功能，還提高患者的生活質(zhì)量[5]。本組16例患者，經(jīng)精心治療及護(hù)理后，15例皮瓣移植修復(fù)效果良好，1例皮瓣邊緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)后二期愈合，所有患者的語(yǔ)音、咀嚼、吞咽功能均恢復(fù)良好。因此，對(duì)應(yīng)用前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌根治術(shù)后組織缺損的患者手術(shù)成功率高，這不僅與醫(yī)生精湛技術(shù)有關(guān)，還需要術(shù)后密切的觀察皮瓣血運(yùn)情況，取正確體位，保持口腔清潔等，積極有效的治療及護(hù)理對(duì)保證手術(shù)成功起重要作用。

參考文獻(xiàn)

[1]陳海蒂.改良胸大肌島狀肌皮瓣修復(fù)舌癌連續(xù)整塊切除術(shù)后缺損的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2013，21（13）：89-90.

[2]高麗.舌癌患者頜頸聯(lián)合根治術(shù)加前臂游離皮瓣修復(fù)的護(hù)理[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2014，6（5）：416-417.

[3]邱明玲，王滌.游離橈側(cè)前臂皮瓣移植修復(fù)舌癌術(shù)后軟組織缺損的圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（20）：1865-1867.

[4]梁少華.舌癌根治加皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿，2013，9（25）：277.

[5]徐青雪.舌癌切除并行皮瓣修復(fù)術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（31）：8-10.

（收稿日期：2015-10-14）