腦膜瘤供血?jiǎng)用}栓塞后手術(shù)切除與傳統(tǒng)手術(shù)切除的比較

黃建榮

【摘要】 目的：研究腦膜瘤供血?jiǎng)用}栓塞后行手術(shù)切除與傳統(tǒng)手術(shù)切除的臨床療效。方法：抽選2013年5月-2015年5月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例腦膜瘤患者進(jìn)行研究，根據(jù)不同的治療方法，將其分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組行動(dòng)脈栓塞后手術(shù)切除治療，對(duì)照組直接采用傳統(tǒng)手術(shù)切除治療，分析比較兩組臨床療效及安全性。結(jié)果：治療組手術(shù)切除病灶徹底，Simpson分級(jí)與對(duì)照組相比較低，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腦膜瘤病情嚴(yán)重，行動(dòng)脈栓塞后手術(shù)切除可有效控制血流，減少出血量，且術(shù)后并發(fā)癥率低，安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腦膜瘤； 動(dòng)脈栓塞； 手術(shù)切除

中圖分類(lèi)號(hào) R739.41 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）5-0036-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.5.018

腦膜瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)的良性腫瘤，病情進(jìn)展緩慢，病程較久。以國(guó)際分型為基礎(chǔ)當(dāng)腫瘤直徑在7 cm及以上即可診斷為巨大腦膜瘤[1]。腦膜瘤血液供應(yīng)極為豐富，手術(shù)治療出血量大，對(duì)術(shù)野影響較大，甚至部分患者會(huì)因?yàn)橹寡y度大而無(wú)法對(duì)腫瘤進(jìn)行完全切除。腫瘤切除后的瘤腔會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，發(fā)生率高低不一。腦膜瘤血液供應(yīng)系統(tǒng)分為頸內(nèi)外動(dòng)脈或者是椎動(dòng)脈系統(tǒng)的雙重血液供應(yīng)，手術(shù)切除時(shí)對(duì)血管的暴露困難，出血量大[2]。由于介入和栓塞治療的不斷發(fā)展，手術(shù)前根據(jù)血管造影結(jié)果了解血液供應(yīng)情況，并進(jìn)行血管栓塞，可以保證手術(shù)治療的安全性[3]。筆者所在醫(yī)院對(duì)60例腦膜瘤患者采用不同的治療方法進(jìn)行分組研究，30例行動(dòng)脈栓塞后手術(shù)切除與30例傳統(tǒng)手術(shù)切除治療的患者進(jìn)行比較，取得較滿意結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2013年5月-2015年5月筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例腦膜瘤患者進(jìn)行研究，根據(jù)不同的治療方法，將其分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組男18例，女12例，年齡38～68歲，平均（53.4±4.7）歲；病程2～5年，平均（3.8±0.5）年；腫瘤直徑3.5～8.5 cm，平均（5.9±1.4）cm。對(duì)照組男20例，女10例，年齡35～67歲，平均（53.8±5.3）歲；病程1～5年，平均（3.5±0.6）年；腫瘤直徑3.2～8.8 cm，平均（6.2±1.5）cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究對(duì)象臨床均伴有頭暈、頭疼、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)；（2）顱腦CT檢查顯示部分患者發(fā)生局部顱骨破壞，腫瘤病灶密度高，呈均勻強(qiáng)化狀態(tài)，發(fā)生明顯占位；（3）患者入院后均接受術(shù)前檢查，保證無(wú)手術(shù)禁忌后接受手術(shù)治療；（4）排除惡性腫瘤、凝血功能異常、肝腎功能不全等疾病患者[4]。

1.3 治療方法

治療組在術(shù)前進(jìn)行栓塞，患者栓塞時(shí)接受神經(jīng)安定麻醉，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈完成穿刺，放置5F造影管，分別完成頸內(nèi)外或椎動(dòng)脈的選擇性造影，以腫瘤的血液供應(yīng)情況進(jìn)行判斷，分析患者是否適合接受栓塞治療。栓塞治療后將造影管移至頸外動(dòng)脈，對(duì)甲狀腺上動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行分離，同軸置入2/3F微導(dǎo)管完成超選擇插管。再進(jìn)行造影，明確腫瘤血液供應(yīng)的動(dòng)脈血管，排除危險(xiǎn)吻合的存在后將固體栓子注入。栓塞的材料種類(lèi)較多（冷凍干燥腦硬膜、彈簧圈、明膠海綿、PVA微粒等），以患者的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和醫(yī)師的操作習(xí)慣選擇栓塞材料，本研究中患者均選擇明膠海微粒完成栓塞。將明膠海綿制成微粒（直徑150～300 μm），經(jīng)生理鹽水稀釋后注入，注入過(guò)程中嚴(yán)格按照低壓直視的原則。在電視的監(jiān)視下采用2 ml注射器經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行間斷注射，在栓塞劑注入的瞬間，需注意觀察導(dǎo)管尖端是否發(fā)生變化，避免因栓塞劑的注入力度過(guò)大導(dǎo)致導(dǎo)管彈入頸內(nèi)動(dòng)脈引起誤栓。栓塞劑量為每次1～2 ml/微粒，1組為2次，注射完1組后需采用生理鹽水進(jìn)行沖洗，并隨時(shí)注意造影劑注入后的血液流動(dòng)速度。一旦供血?jiǎng)用}的血液流動(dòng)變慢或發(fā)生返流則馬上終止?；颊咚ㄈ委熀?～5 d進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)切除腫瘤治療。掀起顱骨時(shí)可見(jiàn)腦膜與骨瓣的粘連少，腦膜表面出現(xiàn)較多的迂曲微小血管及血栓形成。徹底止血后打開(kāi)硬膜，對(duì)腦膜瘤進(jìn)行切除后可觀察到腫瘤的血液供應(yīng)減少，質(zhì)地脆，分塊對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。對(duì)照組患者則直接行開(kāi)顱手術(shù)切除腦膜瘤，手術(shù)步驟與治療組開(kāi)顱相同。

1.4 切除程度判斷標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行影像學(xué)結(jié)果復(fù)查，對(duì)切除腦膜瘤的情況進(jìn)行判斷，以Simpson切除標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)進(jìn)行判斷：腦膜瘤全部切除無(wú)殘留為SimpsonⅠ級(jí)或SimpsonⅡ級(jí)；腦膜瘤次全切除為SimpsonⅢ級(jí)；腦膜瘤大部分切除，有部分殘留為SimpsonⅣ級(jí)[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 14.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)切除情況比較

治療組腦膜瘤切除均較干凈，Simpson分級(jí)均較低；對(duì)照組腦膜瘤切除仍有殘余，情況并不理想，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療組術(shù)后并發(fā)癥為頭暈、頭痛，對(duì)照組并發(fā)癥為顱內(nèi)血腫、腦脊液滲漏等；治療組并發(fā)癥程度輕，發(fā)生率低；對(duì)照組并發(fā)癥程度重，發(fā)生率高；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)中出血量比較

治療組術(shù)中出血量為300～600 ml，平均（452.4±23.6）ml；對(duì)照組術(shù)中出血量500～800 ml，平均（658.7±50.6）ml；組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.3105，P=0.0000）。

3 討論

顱腦內(nèi)腦膜瘤的臨床發(fā)病率約為2/10萬(wàn)，主要發(fā)病于腦膜及其間隙，在含有蛛網(wǎng)膜成分的部位均可發(fā)病[6]。臨床癥狀與腫瘤存在的位置、性質(zhì)及大小等均相關(guān)，會(huì)出現(xiàn)不同程度的視力變化、頭疼、肢體乏力、感覺(jué)障礙等。部分患者的腫瘤體積較大，生長(zhǎng)緩慢，發(fā)病早期臨床癥狀不典型，可能僅表現(xiàn)為乏力、頭暈等輕度癥狀，不易察覺(jué)；一旦出現(xiàn)偏癱、嘔吐等癥狀后病情的發(fā)展增快，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生腦疝，需及時(shí)采用手術(shù)切除的治療方式[7]。

腦膜瘤動(dòng)脈血液供應(yīng)可分為頸外動(dòng)脈單純血供、頸內(nèi)外動(dòng)脈聯(lián)合血供或一種為主導(dǎo)一種輔助。腦膜瘤的血液供應(yīng)非常豐富，直接采用開(kāi)顱手術(shù)對(duì)腫瘤進(jìn)行切除極易造成出血量大，患者極易發(fā)生出血性休克；或是術(shù)中出血量多影響術(shù)野對(duì)正常顱腦組織結(jié)構(gòu)造成損傷，不同部位的腦膜瘤出血量不一：（1）頸外動(dòng)脈供血的腦膜瘤，開(kāi)顱揭開(kāi)骨瓣出血量最大。如果腫瘤對(duì)顱骨或硬膜竇造成侵襲，出血會(huì)十分嚴(yán)重。相關(guān)報(bào)道認(rèn)為，這個(gè)區(qū)域手術(shù)操作出血量極大會(huì)造成失血性休克，不能完成對(duì)腫瘤的進(jìn)一步切除而終止手術(shù)[8-9]。且腫瘤體積若過(guò)大，血供更加豐富，切除后止血難度更大，對(duì)正常腦血管和組織造成損傷。（2）頸內(nèi)動(dòng)脈供血的腦膜瘤，血液供應(yīng)屬于彌漫性；腫瘤體積較大，整體切除難度大，分塊切除則難于止血，可能造成大出血[10]。故對(duì)體積過(guò)大的腦膜瘤行切除治療前，需盡量采用栓塞治療后再切除，以降低出血和對(duì)正常組織的損傷。本研究中治療組腫瘤病灶均得到較完整的切除，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明栓塞后行手術(shù)切除有利于病灶的徹底清除。且治療組術(shù)中出血量、并發(fā)癥率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示動(dòng)脈栓塞可有效阻斷腫瘤血液的供應(yīng)，降低術(shù)中出血量，且術(shù)后并發(fā)癥程度輕，發(fā)生率低，安全可靠。動(dòng)脈栓塞治療時(shí)，需選擇性的將導(dǎo)管或微導(dǎo)管插入主要供血?jiǎng)用}的近端。主要依賴(lài)頸外動(dòng)脈分支供血的腦膜瘤栓塞時(shí)，可選擇直徑較大的微粒在透視下緩慢注入，明膠海綿需采用生理鹽水浸泡后經(jīng)注射器注入，完成一部分栓子注入后需行造影檢查，觀察腫瘤染色是否減退和血流的返流情況。如果腫瘤染色完全消失、血液流動(dòng)減慢或逆流則可完成栓塞。防止應(yīng)用微小的栓子，以避免顆粒經(jīng)顱內(nèi)外危險(xiǎn)吻合對(duì)顱腦內(nèi)正常的血管造成誤栓[11]。依賴(lài)頸內(nèi)動(dòng)脈供血的腦膜瘤，因?yàn)檠芪⑿?、迂曲，且分布為網(wǎng)狀以完成供血，栓塞的難度大，栓塞時(shí)需要采用微導(dǎo)管插入軟腦膜動(dòng)脈的開(kāi)口處，選擇直徑較小的栓子進(jìn)行栓塞，同時(shí)需注意避免顆粒的逆流栓塞正常血液供應(yīng)的血管[12]。

綜上所述，腦膜瘤患者行動(dòng)脈栓塞后手術(shù)切除腫瘤治療，可有效清除病灶，且術(shù)中出血量少，有利于手術(shù)的進(jìn)行，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，具有較高的臨床使用價(jià)值。

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（收稿日期：2015-10-21）