腹腔鏡膽囊切除術在合并肝硬化的膽囊結石治療中的應用

黃堂和

【摘要】 目的：腹腔鏡膽囊切除術在合并肝硬化的膽囊結石治療中的效果。方法：選取2011年1月-2015年2月筆者所在醫(yī)院收治的120例合并肝硬化的膽囊結石患者，隨機分為研究組和對照組，各60例。對照組采用開放膽囊手術治療，研究組則給予腹腔鏡膽囊切除術治療，對兩組的臨床治療效果進行分析比較，包括術中出血量、手術平均時間、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生率及治療滿意度。結果：研究組患者術中出血量、手術時間、住院天數、并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度均顯著優(yōu)于對照組，但住院費用明顯高于對照組，對比兩組患者各項指標，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：在合并肝硬化的膽囊結石治療中，采用腹腔鏡膽囊切除術治療方案更具有顯著的療效，手術時間短，更利于改善患者的癥狀，并發(fā)癥少，安全可靠，值得臨床推廣及應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 膽囊切除術； 肝硬化； 膽囊結石

中圖分類號 R575.62 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）6-0129-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.071

伴隨生活水平的提高及常規(guī)體檢的大規(guī)模開展，膽囊結石患病率及診斷率逐漸增多，常合并肝硬化，對患者的生命安全造成嚴重威脅[1]。藥物治療難以取得明顯的效果，大多數還是需要通過手術治療。雖然傳統(tǒng)的開腹膽囊手術適應證比較廣，但是術后康復時間長、創(chuàng)傷大。雖然合并肝硬化是行腹腔鏡手術的禁忌證，但近幾年逐漸引入了微創(chuàng)手術的概念，腹腔鏡這種微創(chuàng)手術已經廣泛開展，手術適應證慢慢擴大，越來越得到醫(yī)生與患者的認可[2]。筆者所在醫(yī)院采用腹腔鏡膽囊切除術治療合并肝硬化的膽囊結石患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月-2015年2月筆者所在醫(yī)院收治的120例合并肝硬化的膽囊結石患者，將患者隨機分為對照組和研究組。對照組患者60例，男31例，女29例，年齡25～76歲，平均（43.7±4.62）歲；23例伴慢性膽囊炎，28例伴急性膽囊炎，9例伴膽囊息肉；40例病毒性肝硬化，20例酒精性肝硬化患者；肝功能分級：A級35例，B級25例。研究組患者60例，男32例，女28例，年齡26～77歲，平均（45.3±4.58）歲；25例伴慢性膽囊炎，27例伴急性膽囊炎，8例伴膽囊息肉；42例病毒性肝硬化，18例酒精性肝硬化；肝功能分級：A級37例，B級23例。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組患者實施腹腔鏡膽囊切除術（四孔法）：維持二氧化碳氣腹壓力處于11～14 mm Hg，呈右高左低10°，頭高腳低15°。再置入腹腔鏡于轉換器中，置入一10 mm的戳卡，在10 mm戳卡兩側再各插入一5 mm的戳卡，呈三角戳卡形式，結合患者的實際情況調整各戳卡的位置深淺。接著在腹腔鏡探視下，按照患者體位，分別在小戳卡中插入左彎分離鉗及電凝鉤，利用左彎分離鉗向上牽拉，將患者的膽囊三角區(qū)充分暴露出，再使用電凝鉤解剖膽囊三角，采用膽囊抓鉗通過臍部弧形切口將病變的膽囊取出。對照組患者采取開放手術治療：取仰臥位，進行硬膜外麻醉。在距腹正中線約2 cm、右肋緣下約1.5 cm處斜向下切一3～4 cm的切口，腹腔打開后膽囊底顯露，將膽囊組織游離并切除，應用電凝止血，術畢關腹腔。兩組患者均應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標與評價標準

對兩組患者的臨床療效進行細致深入的分析比較，包括術中出血量、手術平均時間、住院費用、并發(fā)癥的發(fā)生率及治療滿意度。滿意度評價分為非常滿意、滿意及不滿意三個標準，滿意度=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療情況比較

研究組患者較對照組術中出血量、手術時間及住院天數均顯著減少，但住院費用明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01），詳見表1。

2.2 兩組患者臨床并發(fā)癥情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，明顯低于對照組的28.33%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.015，P<0.01），詳見表2。

2.3 兩組患者治療滿意度比較

兩組均成功完成治療，其中研究組患者治療滿意度為93.3%，明顯高于對照組的73.3%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=6.640，P<0.01），詳見表3。

3 討論

肝硬化是一種常見的慢性肝病，隨著社會的發(fā)展，致病率呈逐年上升趨勢，其后期會發(fā)生一系列不同程度的肝功能及門靜脈高壓障礙，直到出現肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥死亡[3]。極易誘發(fā)膽囊結石，對膽囊造成刺激及損傷導致急性膽囊炎。該病如果得不到及時治療，則會并發(fā)穿孔及腹膜炎，嚴重威脅患者的生存質量。

治療膽囊結石比較常見的手段是膽囊切除，傳統(tǒng)的開放膽囊術因術后恢復慢、并發(fā)癥多等缺點發(fā)展空間受到限制[4]。近幾年，隨著腹腔操作技術的不斷提高，腹腔鏡手術越來越受到青睞，使其快速推廣。選取腹腔鏡切除術有以下優(yōu)點：視野清晰、操作簡單，有利于徹底清除病灶；手術時間短，創(chuàng)傷小，對周圍器官與組織干擾較小，有助于術后康復；住院時間短、術后恢復快，對患者生活影響小，有一定的經濟學價值；手術切口小，美觀價值大。之前治療合并肝硬化膽囊結石腹腔鏡并不能完全代替開腹手術[5-7]。由于存在一定的禁忌證與適應證，有些合并肝硬化患者不可以應用腹腔鏡治療，針對腹腔鏡治療中發(fā)生的廣泛粘連及嚴重感染者還需及時中轉開腹手術治療。不過隨著醫(yī)療設備的進步，這個禁忌證已被打破，合并肝硬化患者已滿足腹腔鏡手術條件[8]。本研究結果發(fā)現，研究組患者術中出血量、手術時間、住院天數及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著優(yōu)于對照組，但住院費用明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。研究組中切口愈合不良2例，腸管損傷1例，膽漏1例，腹腔內出血1例，余病例恢復良好，按期出院，研究組臨床并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組（P<0.01）。術后需要做到以下幾點：患者術后繼續(xù)吸氧，加速肝細胞代謝，避免損害肝功能；密切監(jiān)測患者肝、腎功能，予以制酸、護肝、抗生素等；嚴格控制好補液量，有利于水電解質維持平衡，以免因血容量、腹水不足誘發(fā)肝功能障礙；盡可能不要輸血，防止血氨上升，造成肝昏迷，可輸入適量新鮮血液；嚴密注意腹腔引流，及早發(fā)現腸管損傷、膽漏、腹腔內出血等各種并發(fā)癥。決定腹腔鏡手術是否成功還和腹腔鏡醫(yī)師的操作技術與臨床經驗有關，特別是腹腔鏡下縫合技術[9]。另外，因腹腔鏡價格相對較高，使手術成本增加，從而提高了住院費用，目前腹腔鏡手術在基層醫(yī)院的開展還受到限制，但伴隨我國醫(yī)療保險的完善及經濟實力的不斷發(fā)展，相信腹腔鏡手術的普及率將大大提高[10]。

綜上所述，目前腹腔鏡膽囊切除術雖然仍存在一定的局限性，但只要把握好手術的禁忌證和適應證，選取適合的患者，熟練掌握該術式技巧，腹腔鏡膽囊切除術還是治療合并肝硬化的膽囊結石較為安全的一種方法，它具有易操作、微創(chuàng)、并發(fā)癥少及安全性高等特點，值得臨床借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2015-10-17）