腦室—腹腔分流術(shù)治療正常壓力腦積水的臨床分析

董廣宇　吳春波　禹婷婷　王新軍　蘭周華

【摘要】 目的：探討腦室-腹腔分流術(shù)（VPS）治療正常壓力腦積水（NPH）的臨床效果。方法：回顧性分析28例NPH患者VPS前后的臨床資料及預(yù)后。結(jié)果：本組資料中無(wú)堵管、顱內(nèi)出血、VPS相關(guān)感染及死亡病例。18例選用定壓分流管者，術(shù)后出現(xiàn)分流不足2例，分流過(guò)度1例。隨訪3～12個(gè)月，顯效19例，有效6例，無(wú)效3例，總有效率為89.3%（25/28）。結(jié)論：VPS可有效改善NPH患者的預(yù)后，手術(shù)病例的選擇需要綜合分析臨床資料，選用可調(diào)壓分流管可避免分流不足或過(guò)度。

【關(guān)鍵詞】 正常壓力腦積水； 腦室-腹腔分流術(shù)； 并發(fā)癥； 預(yù)后

中圖分類號(hào) R742.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）6-0104-02

Clinical Analysis of Ventriculo-peritoneal Shunt in the Treatment of Patients with Normal Pressure Hydrocephalus/DONG Guang-yu，WU Chun-bo，YU Ting-ting，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（6）：104-105

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of ventriculo-peritoneal shunt （VPS） in the treatment of patients with normal pressure hydrocephalus （NPH）.Method：The clinical data and prognosis of 28 patients with NPH before and after VPS were analyzed retrospectively.Result：There was no blocking，intracranial hemorrhage，VPS related infection and death in this group.In 18 cases of constant pressure shunt tube，after the operation，lack of shunt in 2 cases，shunt excessive in 1 case.Followed up for 3 to 12 months，19 cases were markedly effective，6 cases were markedly effective and 3 cases were markedly ineffective，the total effective rate was 89.3%（25/28）.Conclusion：VPS can effectively improve the prognosis of patients with NPH，the choice of surgical cases requires a comprehensive analysis of clinical data，the use of adjustable pressure shunt tube can avoid shunt insufficiency or excessive.

【Key words】 Normal pressure hydrocephalus； Ventriculo-peritoneal shunt； Complications； Prognosis

First-authors address：Longgang District Peoples Hospital of Shenzhen，Shenzhen 518172，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.6.057

正常壓力腦積水（normal pressure hydrocephalus，NPH）是一種以腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）壓力正常而腦室擴(kuò)大，同時(shí)伴隨認(rèn)知、步態(tài)或排尿功能障礙“三聯(lián)癥”為特征的腦積水類型。腦室-腹腔分流術(shù)（ventriculo-peritoneal shunt，VPS）作為該病的首選治療方法，并非每例患者均能從中受益，如何正確選擇病例是治療的關(guān)鍵[1]。選取2010年1月-2015年2月筆者所在醫(yī)院采用VPS治療NPH患者28例，對(duì)其臨床資料及治療效果分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年2月筆者所在醫(yī)院采用VPS治療NPH患者28例，其中男20例，女8例，年齡31～66歲，平均（49.1±10.2）歲；病程2～8個(gè)月，平均（3.9±1.8）個(gè)月；有腦內(nèi)或腦室出血史者13例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血史者12例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史者2例，病因不明者1例；臨床表現(xiàn)：步態(tài)障礙者25例，認(rèn)知功能障礙者7例，排尿功能障礙（失禁、夜尿≥3次）者5例。頭顱CT或MRI檢查顯示Evans指數(shù)（側(cè)腦室額角最大寬度/該層面顱內(nèi)最大寬度）>0.3，無(wú)明顯腦萎縮，提示額角周緣間質(zhì)性水腫者20例。側(cè)臥位腰椎穿刺CSF測(cè)壓<180 mm H2O。

1.2 手術(shù)病例篩選及分流管選擇

首選腰椎穿刺CSF釋放試驗(yàn)（Tap試驗(yàn)），測(cè)壓后緩慢釋放25～45 ml，共1～3次，癥狀無(wú)改善者進(jìn)一步行腰大池置管CSF持續(xù)外引流試驗(yàn)（ELD試驗(yàn)），勻速引流3 d，每天引流量約240 ml。Tap試驗(yàn)或ELD試驗(yàn)陽(yáng)性者給予手術(shù)治療。選用美國(guó)美敦力公司生產(chǎn)的腦室-腹腔分流管，其中Tap試驗(yàn)陽(yáng)性者根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況選用定壓或可調(diào)壓分流管，ELD試驗(yàn)陽(yáng)性者選用可調(diào)壓分流管。選用定壓分流管者，Tap試驗(yàn)所測(cè)CSF壓力或其平均值<140 mm H2O者選用低壓分流管，≥140 mm H2O者選用中壓分流管；選用可調(diào)壓分流管者壓力設(shè)定在低于所測(cè)壓力20～50 mm H2O。本組Tap試驗(yàn)陽(yáng)性患者24例，ELD試驗(yàn)陽(yáng)性患者4例，選用定壓分流管者18例，選用可調(diào)壓分流管者10例。

1.3 手術(shù)方法

均采用全麻下VPS，腦室端選擇側(cè)腦室額角或枕角穿刺置管，成功后經(jīng)皮下隧道至乳突后頭皮切口，腹腔端分流管經(jīng)頸、胸、腹部皮下隧道至右上腹，連接分流閥，證實(shí)分流系統(tǒng)通暢后經(jīng)腹直肌切口置入盆腔，長(zhǎng)度20～30 cm，縫合切口。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，分流閥每日按壓1～2次，3～5下/次，預(yù)防堵管。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無(wú)統(tǒng)一的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組以Tinetti步態(tài)評(píng)估量表（TGA）、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE量表）、排尿功能障礙（失禁、夜尿≥3次）為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。隨訪3～12個(gè)月，患者術(shù)后癥狀消失或所有指標(biāo)的2項(xiàng)以上評(píng)價(jià)項(xiàng)目改善為顯效，僅有1～2項(xiàng)改善為有效，無(wú)改善或病情加重為無(wú)效[2]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

術(shù)后頭顱CT及腹部平片檢查，分流管腦室端、腹腔端位置良好。隨訪3～12個(gè)月，無(wú)堵管、顱內(nèi)出血、VPS相關(guān)感染及死亡病例。選用定壓分流管的18例患者中，2例術(shù)后出現(xiàn)分流不足，表現(xiàn)為癥狀無(wú)改善、腦室縮小不明顯，1例出現(xiàn)分流過(guò)度，表現(xiàn)為術(shù)后明顯頭暈、頭痛及額顳部明顯硬膜下積液，均再次手術(shù)更換為可調(diào)壓分流閥。術(shù)后顯效19例，有效6例，無(wú)效3例，總有效率為89.3%（25/28），不同臨床特點(diǎn)的術(shù)后效果，詳見表1。

3 討論

NPH典型癥狀包括步態(tài)、認(rèn)知及排尿功能障礙，自1965年Hakim和Adams等首次描述至今，其病理生理機(jī)制尚不完全清楚。根據(jù)靜水力學(xué)原理，隨著腦室擴(kuò)大，腦室面積、曲率半徑均增大，相同顱內(nèi)壓下腦室壁承受的靜水壓（顱內(nèi)壓×腦室面積）、張力（顱內(nèi)壓×腦室曲率半徑）也相應(yīng)增大，進(jìn)而可能導(dǎo)致室周腦組織循環(huán)或代謝功能障礙[3]。腦室擴(kuò)大與NPH典型癥狀的關(guān)系，一般認(rèn)為是大腦前動(dòng)脈及其分支因側(cè)腦室額角擴(kuò)大受到牽拉，導(dǎo)致該血管所支配的額葉、旁中央小葉的血液供應(yīng)障礙，而這些區(qū)域正是支配智能、下肢運(yùn)動(dòng)、排尿功能的高級(jí)中樞。

CSF分流術(shù)，尤其VPS作為目前治療NPH的首選方法，臨床實(shí)踐中并非每例患者均能從中受益，術(shù)前療效-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估至關(guān)重要[4]。相對(duì)于中腦導(dǎo)水管CSF流空和流速測(cè)定等無(wú)創(chuàng)的療效評(píng)估方法，Tap試驗(yàn)或ELD試驗(yàn)更為簡(jiǎn)單、實(shí)用，二者共同特點(diǎn)是通過(guò)體外引流CSF而直接模擬了VPS。據(jù)報(bào)道，Tap試驗(yàn)陽(yáng)性預(yù)測(cè)手術(shù)有效率達(dá)100%，但敏感性只有26%，若僅根據(jù)這一試驗(yàn)決定是否手術(shù)則會(huì)漏掉可能從中受益的患者。與Tap試驗(yàn)不同，ELD試驗(yàn)通過(guò)持續(xù)外引流CSF以彌補(bǔ)Tap試驗(yàn)單次操作敏感性低的問(wèn)題，敏感性可達(dá)95%。近年有學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)Tap試驗(yàn)進(jìn)行改良，采用重復(fù)腰穿CSF放液試驗(yàn)（RTT）以降低假陰性率，即每天或隔日一次經(jīng)腰穿釋放CSF，每次30 ml以上，共3次，癥狀改善不明顯者再行ELD試驗(yàn)，取得良好效果[5]。本組資料顯示Tap試驗(yàn)及ELD試驗(yàn)陽(yáng)性患者分流術(shù)后總有效率為89.3%（25/28），說(shuō)明作為篩選病例的Tap試驗(yàn)或ELD試驗(yàn)可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)分流術(shù)后效果。

臨床癥狀與預(yù)后關(guān)系的評(píng)估既重要又困難，直接關(guān)系到患者和家屬對(duì)術(shù)后效果的認(rèn)可。NPH典型癥狀的發(fā)生率及與分流術(shù)后效果的確切關(guān)系尚未確定。文獻(xiàn)[5]報(bào)道，步態(tài)障礙是特發(fā)性NPH最常見的首發(fā)癥狀，發(fā)生率為94%～100%，其次是精神異常，發(fā)生率為78%～100%，尿失禁往往是晚期癥狀，發(fā)生率為76%～83%，三者分流術(shù)后有效率分別為72.7%、55.6%和60.0%。本組資料顯示，28例患者中步態(tài)、認(rèn)知、排尿功能障礙的發(fā)生率分別為89.3%（25/28）、25.0%（7/28）、17.9%（5/28），分流術(shù)后有效率分別為96.0%（24/25）、85.7%（6/7）、80.0%（4/5）。說(shuō)明步態(tài)障礙在NPH患者中最為常見，以步態(tài)障礙為主要臨床表現(xiàn)者，分流術(shù)后效果優(yōu)于單獨(dú)或伴發(fā)認(rèn)知或排尿功能障礙的患者。這種差異考慮可能與NPH所致的腦功能受損區(qū)及程度不同有關(guān)，前者可能與早期腦積水直接累及室周白質(zhì)纖維有關(guān)，后者可能與腦積水引起的皮質(zhì)功能損害或加重已有的亞臨床皮質(zhì)功能障礙有關(guān)。

室周水腫被認(rèn)為是神經(jīng)影像學(xué)上存在室周透光現(xiàn)象的原因之一，文獻(xiàn)[6]表明，存在室周透光現(xiàn)象的患者分流術(shù)后效果優(yōu)于不存在室周透光現(xiàn)象的患者。本組資料顯示，VPS后腦室系統(tǒng)均有不同程度的縮小，其中伴額角周圍水腫者術(shù)后總有效率為95.0%（19/20），額角周圍無(wú)明顯水腫者總有效率為75.0%（6/8）。說(shuō)明對(duì)于Tap試驗(yàn)或ELD試驗(yàn)陽(yáng)性的NPH患者，室周水腫可作為預(yù)測(cè)術(shù)后療效的參考指標(biāo)。

VPS后易出現(xiàn)感染、堵管、CSF分流不足或過(guò)度等并發(fā)癥，完善的術(shù)前檢查、選用合適壓力的分流管、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用及術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察是預(yù)防手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組資料顯示，術(shù)后頭顱CT及腹部平片檢查，分流管腦室端、腹腔端位置良好，治療及隨訪期間無(wú)顱內(nèi)出血、手術(shù)相關(guān)感染及堵管等并發(fā)癥，但18例使用定壓分流管的患者中，2例術(shù)后出現(xiàn)分流不足，表現(xiàn)為癥狀無(wú)改善，腦室縮小不明顯，1例出現(xiàn)分流過(guò)度，表現(xiàn)為術(shù)后明顯頭暈、頭痛及額顳部明顯硬膜下積液，均再次手術(shù)更換為可調(diào)壓分流閥。10例使用可調(diào)壓分流管者均未出現(xiàn)分流不足或過(guò)度，但其中7例術(shù)后經(jīng)歷了1～4次的調(diào)壓，術(shù)后隨訪顯示，選用可調(diào)壓分流管者的臨床效果優(yōu)于選用定壓分流管者?？烧{(diào)壓式分流管是專門針對(duì)分流不足或過(guò)度而設(shè)計(jì)的，相對(duì)于固定壓力分流管，不必再次手術(shù)即可在體外根據(jù)患者的狀態(tài)調(diào)節(jié)設(shè)定壓力。由于NPH分流術(shù)后的效果具有一定的不確定性，因此對(duì)于NPH，尤其Tap試驗(yàn)陰性而ELD試驗(yàn)陽(yáng)性患者，選用可調(diào)壓式分流管以實(shí)現(xiàn)最佳的個(gè)體化壓力調(diào)節(jié)顯得更為重要。

綜上所述，由于目前尚不完全清楚NPH的病理生理機(jī)制，也未建立統(tǒng)一、規(guī)范的診療及預(yù)后評(píng)估體系，對(duì)于考慮為NPH的患者，應(yīng)綜合分析以篩選手術(shù)患者，使能夠通過(guò)VPS改善癥狀的患者得到有效治療，同時(shí)避免分流欠佳的患者承擔(dān)不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和痛苦。

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（收稿日期：2015-10-30）