法對膝骨性關節(jié)炎患者股四頭肌肌張力的影響

胡炳麟　龔　利　李建華　朱清廣　孫武權　邵　盛　儲宇舟上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院推拿科，上海200437

胡炳麟龔利李建華朱清廣孫武權邵盛儲宇舟
上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院推拿科，上海200437

目的探討法對早中期膝骨性關節(jié)炎（KOA）患者股四頭肌肌張力的影響。方法選擇2012年6月～2014年5月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院推拿科收治的早中期KOA患者60例，采用隨機數字表法將其分為兩組，各30例。治療組接受法治療，對照組采用按揉手法治療，每次20 min，每周3次，療程4周。治療前及治療4周后對兩組進行健康狀況調查問卷（SF-36）評分；治療前、治療2周后及治療4周后對兩組進行視覺模擬評分（VAS）、骨關節(jié)炎指數（WOMAC）評分及股直肌、股外側肌肌張力的測定。結果治療4周后兩組SF-36總分及軀體功能、軀體角色、身體疼痛、情感角色、活力、精神健康、社會功能、總體健康等維度評分均較治療前顯著升高（P＜0.05）。兩組治療2周與4周后VAS、WOMAC疼痛積分、股直肌、股外側肌位移均較治療前明顯改善（P＜0.05）；治療組治療4周后VAS、WOMAC疼痛積分、股直肌位移、股外側肌位移與治療2周后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組治療前后VAS差值與股直肌位移前后差值呈正相關（r=0.524，P=0.001）。結論單位時間內對膝關節(jié)股四頭肌肌群行大面積法能有效改善早中期KOA患者膝關節(jié)疼痛與股直肌肌張力，提高患者的生活質量，且單位時間內膝關節(jié)疼痛改善程度與股直肌肌張力變化具有明顯相關性。

手法；法；膝骨性關節(jié)炎；疼痛；股四頭??；肌張力

［Abstract］Objective To discuss the clinical effect of rolling tuina on quadriceps muscle tension of patients with knee osteoarthritis（KOA）in early and middle stage.Methods Sixty patients with early and middle stage of KOA admitted to Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from June 2012 to May 2014 were collected and divided into two groups by random number table，with 30 cases in each group The treatment group was treated with rolling tuina，the control group was treated with pressingkneading tuina，20 minutes each time，three times a week，the course was 4 weeks.Before treatment and after treatment for 4 weeks，short form 36 health survey（SF-36）was taken in two groups；before treatment and after treatment for 2，4 weeks，the visual analogue scale（VAS），the Western Ontario and McMaster Universities arthritis index（WOMAC），tension of rectus femoris，vastus lateralis of the patients in the two groups were recorded.Results After treatment for 4 weeks，SF-36 scores，physical function，physical role，physical pain，emotional role，social function，vitality energy，mental health，social function and overall health of patients in two groups were obviously increased than before treatment（P＜0.05）；after treatment for 2 and 4 weeks，the VAS scores，WOMAC scores，the displacement of rectus femoris and vastus lateralis muscle were significantly improved in the two groups compared with those before treatment（P＜0.05）；the VAS scores，WOMAC scores，the displacement of rectus femoris and vastus lateralis muscle in the treatment group after treatment for 4 weeks had significant differences compared with those after treatment for 2 weeks（P＜0.05）.In the treatment group，difference of VAS before and after treatment was positively correlated with the difference of strands of rectus muscle displacement before and after treatment（r=0.524，P=0.524）.Conclusion In unit time，rolling tuina on knee quadriceps muscles can effectively improve the knee joint ache and tension of rectus muscle of patients with early and middle stage of KOA，improve the patient's quality of life.There is an obvious positive correlation between improvement of pain and tension variation of knee rectus femoris per unit time.

［Key words］Manipulation；Rolling tuina；Knee osteoarthritis；Pain；Quadriceps；Muscle tension

膝骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨科臨床的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的生活質量和勞動能力［1］。KOA保守治療以藥物、理療、外周神經射頻消融等治療手段為主流［1-3］，對癥處理，緩解膝關節(jié)的疼痛，達到改善關節(jié)功能的目的［4］。局部痛點按揉治療和膝關節(jié)周邊肌群是推拿治療KOA最常用的兩個步驟［5-7］。法常作為輔助放松肌肉手法配合其他如關節(jié)松動術完成手法治療，其作為單一手法在推拿治療KOA中所起的作用與機制很少有試驗研究。本研究對比分析兩種不同手法用不同治療模式各自作為觀測對象，旨在通過觀察KOA患者治療不同階段痛點數值、軟組織張力、膝關節(jié)功能及生活質量變化情況，為推拿治療早中期KOA提供臨床參考。

1　資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：①符合美國風濕病學會1995年制訂的KOA診斷標準［8］；②年齡40～80歲；③符合疾病分期中的早中期；④自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準：①膝部有外傷和手術史；②膝部有腫瘤、結核、骨髓炎等疾患；③牛皮癬、梅毒性神經病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；④嚴重肝腎功能不全、心血管疾病、糖尿病及精神疾?。虎菟幬镞^敏史；⑥嚴重不良反應。

1.2一般資料

按均衡原則選擇2012年6月～2014年5月上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院（以下簡稱“我院”）推拿科確診為KOA早中期的患者60例，采用隨機數字表法將患者分為治療組（30例）和對照組（30例）。治療組男7例，女23例；雙膝9例；KOA分期［9］：早期14例，中期16例；年齡41～73歲，平均（57.46± 8.32）歲；平均體重指數（BMI）（24.73±3.18）kg/m2；平均病程（4.79±2.02）年。對照組男8例，女22例；雙膝12例；KOA分期：早期12例，中期18例；年齡42～76歲，平均（58.52±9.09）歲；平均BMI（25.11±2.59）kg/m2；平均病程（4.48±1.09）年。雙膝均取自覺癥狀較重的一側膝關節(jié)作為測試對象。兩組性別、疾病分期、年齡、BMI、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究設計遵循對照、隨機和均衡的原則，嚴格按照隨機對照及納入排除標準實施，本研究經我院醫(yī)學倫理會審核通過。

1.3方法

對治療組患者股內側肌、股直肌、股中間肌、股外側肌進行手法治療。手法操作：患者先仰臥位，后換為俯臥位，醫(yī)者站于患側，用法施于患肢股內側肌、股直肌、股中間肌、股外側肌，每次20 min，每周3次，療程4周。法要求：以第五掌指關節(jié)背側為吸點吸附于體表施術部位上，以肘關節(jié)為支點，前臂主動做推旋運動，帶動腕關節(jié)做較大幅度的屈伸和一定的旋轉活動，使手背偏尺側部在施術部位上進行連續(xù)不斷地滾動。120～140次/min，每周3次，療程4周。對對照組患者內外膝眼、股脛內側間隙、股脛外側間隙、腘窩五個常見痛點進行手法治療。手法操作：患者先仰臥位，然后俯臥位，醫(yī)者站于患側，用按揉法對以上5個疼痛部位進行操作，每個痛點4 min，每次20 min，120～160次/min，每周3次，療程4周。

1.4觀察指標

1.4.1中文版健康狀況調查問卷（SF-36）治療前后采用SF-36量表對患者進行評分，包括36個條目，SF-36總分及軀體功能、軀體角色、身體疼痛、情感角色、活力、精神健康、社會功能、總體健康等8個維度，具體評分方法參照文獻［10］。評分越高，健康狀況越佳。1.4.2膝關節(jié)疼痛主觀評分治療前及治療2、4周后，采用視覺模擬評分（VAS）法進行疼痛測定，具體方法：用一條10 cm直線分成10等份，兩端0和10分別代表無痛和劇痛，讓患者根據自己的痛覺來判定并畫在數字上，由醫(yī)師判定疼痛的程度進行評分。

1.4.3膝關節(jié)疼痛功能評分治療前及治療2、4周后，采用Bellamy等［11］設計的骨關節(jié)炎指數（WOMAC）量表對患者膝關節(jié)疼痛功能進行評定。

1.4.4膝關節(jié)股四頭肌股直肌、股外側肌肌張力測定治療前及治療2、4周后，采用天津明通世紀科技有限責任公司生產的M-tone軟組織張力測試分析系統(tǒng)，將軟組織張力儀測試頭垂直對準測試點的皮膚表面，均勻按壓加載500 g壓力，測3次，取3次平均值。

1.5療效評定標準

療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［12］和《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》［13］制訂。積分測算用SF-36總分評分指標，積分減少百分比（%）=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動正常，積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關節(jié)活動不受限，積分減少70%～＜95%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關節(jié)活動輕度受限，積分減少30%～＜70%；無效：疼痛等癥狀與關節(jié)活動無明顯改善，積分減少＜30%。

1.6統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；采用Pearson進行相關性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較

治療4周后兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義（Z= -1.162，P=0.245）。見表1。

表1　兩組臨床療效比較（例）

2.2兩組SF-36評分比較

治療前兩組SF-36總分和軀體功能、軀體角色、身體疼痛、情感角色、活力、精神健康、社會功能、總體健康8個維度評分組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4周后兩組上述各項評分均較治療前顯著升高，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05），且治療組治療4周后上述各項評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組治療前后疼痛情況及股直肌、股外側肌位移情況比較

治療前兩組VAS、WOMAC疼痛積分、股直肌位移、股外側肌位移比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療2、4周后兩組各項指標均較治療前明顯改善（P＜0.05），治療4周后治療組各項指標與治療2周后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療4周后治療組VAS及WOMAC疼痛評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2　兩組SF-36評分比較（分，x±s）

表3　兩組治療前后疼痛情況及股直肌、股外側肌位移情況比較（x±s）

2.4疼痛評分與股直肌肌張力相關性

治療組治療前后VAS差值與股直肌位移前后差值呈正相關（r=0.524，P=0.001）。見圖1。

圖1　治療組治療前后VAS差值與股直肌位移前后差值的相關性

3　討論

KOA中醫(yī)屬于“痹癥”范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹；病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！苯畋允荎OA發(fā)生發(fā)展過程中的必經階段，骨痹是筋痹發(fā)展過程的延伸，是最終表現形式。經筋的主要功能是束骨利關節(jié)，適度的肌肉張力在其中有著重要的作用［14］。若肌肉張力過高則束骨作用強，不利于關節(jié)的運動；若張力過低，則關節(jié)運動靈活，但不穩(wěn)定。

疼痛是KOA的主要臨床表現之一，臨床上局部軟組織張力與疼痛有著密切的聯系，許多文獻中提到疼痛-痙攣-疼痛循環(huán)的概念［15-16］。從實際經驗中得知：凡有疼痛則肌肉必緊張，肌緊張勢必疼痛，它們成為互為因果的兩個方面，KOA患者往往肌張力表現得較正常人高，肌肉張力不平衡是導致骨關節(jié)炎的原因之一［17］。膝關節(jié)疼痛常規(guī)治療主要是對癥使用鎮(zhèn)痛藥物和理療，不少學者已對KOA與膝關節(jié)疼痛、股四頭肌肌力關系進行了研究［18］，股四頭肌是人體最大、最有力的肌肉之一，股四頭肌收縮時，拉動膝上的腱并使膝伸直，維持人體直立姿勢和行走和奔跑功能。安丙辰［19］證實膝關節(jié)的股四頭肌與膝骨關節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展關系密切。

丁氏推拿學術流派創(chuàng)始人丁季峰老先生在《推拿醫(yī)術原理簡論——序言》述道：醫(yī)之為用，不論其為西醫(yī)療法，或中醫(yī)療法，要皆以愈病為貴［20］。其經典法手法是丁老先生于20世紀40年代在繼承家傳一指禪推拿手法的基礎上首創(chuàng)的，其具有治療面積大、刺激力量均勻柔和、滲透性強、操作靈活等特點，為推拿治療常用手法。法強調“以柔為貴，剛柔相濟”，直接作用于操作部位，可輕可重，可快可慢，受力面積可大可小，治療力度可滲透到肌肉深層，非常適合四肢關節(jié)運動系統(tǒng)疾病的治療。手法對膝關節(jié)周邊肌群和膝關節(jié)附屬結構的刺激具有解痙止痛作用，手法強調柔和，避免了患者因痛點直接刺激引起不適感加重肌張力緊張，提高膝關節(jié)的柔韌性，讓患者配合完成治療。對患膝關節(jié)周圍肌群行大面積法治療，貫徹了“筋骨失衡，以筋為先”推拿治療原則，符合《醫(yī)宗金鑒》“先揉其筋，致令和軟，再按其骨，徐徐合縫”，通過松解患膝周邊軟組織的粘連和攣縮，改變肌肉的觸變性，提高肌力，干預靜息狀態(tài)下股四頭肌張力變化［21］，緩解疼痛，改善關節(jié)功能。

本研究結果顯示：單位時間內對KOA早中期患者按“筋骨失衡，以筋為先”理論對膝關節(jié)肌群行大面積法治療和“以痛為腧”對痛點行按揉推拿，對早中期KOA膝關節(jié)周邊股四頭肌肌群行大面積法明顯改善股直肌和股外側肌肌張力，在不同時間段內皆能使股直肌、股外側肌位移增加，肌張力減低；其鎮(zhèn)痛起效沒有直接按揉痛點快，但治療2、4周后，疼痛減輕速度加快，治療4周后逐步接近痛點按揉治療止痛效果。早中期KOA患者在法治療干預下患膝疼痛隨股四頭肌張力一起逐步降低，單位時間內療效與疼痛及股直肌張力變化有相關性，可降低患肢肌張力，達到緩解疼痛、改善關節(jié)功能、提高生活質量的目的。

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Effect of rolling tuina on quadriceps muscle tension of patients with knee osteoarthritis

HU BinglinGONG LiLI JianhuaZHU QingguangSUN WuquanSHAO ShengCHU Yuzhou
Department of Tuina，Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai200437，China

R684.3

A

1673-7210（2016）09（a）-0118-04

2016-04-28本文編輯：張瑜杰）

上海市科學技術委員會科研計劃項目（154019 70700）；上海市進一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃建設項目（ZY3-CCCX-1-1002）。

龔利（1969.2-），主任醫(yī)師，碩士生導師；研究方向：關節(jié)疾病推拿臨床與基礎研究。