非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)藥特色社區(qū)干預(yù)療效

何秀玲　郝偉榮　黃　芳　張　瑞　薛　文　陳建杰　薛建華.上海市浦東新區(qū)機(jī)場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海00；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海00；.上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院肝病科，上海099

非酒精性脂肪性肝病的中醫(yī)藥特色社區(qū)干預(yù)療效

何秀玲1郝偉榮1黃芳1張瑞1薛文1陳建杰2薛建華3
1.上海市浦東新區(qū)機(jī)場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海201202；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝病科，上海201203；3.上海市浦東新區(qū)傳染病醫(yī)院肝病科，上海201299

目的評價(jià)非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的中醫(yī)藥特色社區(qū)干預(yù)療效。方法針對上海市浦東新區(qū)祝橋鎮(zhèn)機(jī)場社區(qū)鄧鎮(zhèn)居委居民在2014年5月的健康體檢中篩查出來的NAFLD患者200例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，各100例。干預(yù)組以中醫(yī)“治未病”的思想為指導(dǎo)，給予中醫(yī)藥特色的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、耳穴貼壓、中藥代茶飲聯(lián)合飲食、運(yùn)動治療，對照組給予飲食和運(yùn)動治療，干預(yù)時間為2年。觀察兩組干預(yù)前后體重指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、中醫(yī)證候積分變化和臨床療效。結(jié)果兩組干預(yù)后BMI、WHR、ALT、AST、TC、TG均較干預(yù)前明顯下降（P＜0.05），且干預(yù)組干預(yù)后低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組干預(yù)后中醫(yī)證候積分值均較干預(yù)前明顯下降（P＜0.05），且干預(yù)組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組（P＜0.05）；干預(yù)組總有效率為100%，對照組為84%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論中醫(yī)藥特色社區(qū)干預(yù)用于NAFLD患者有較好的臨床療效，能明顯降低BMI、WHR，改善肝功能及血脂水平，有一定的社區(qū)推廣運(yùn)用價(jià)值。

中醫(yī)藥特色社區(qū)干預(yù)；非酒精性脂肪性肝?。桓喂δ埽谎?/p>

［Abstract］Objective To evaluate the efficacy of community intervention with the characteristics of traditional Chinese medicine for non-alcoholic fatty liver disease（NAFLD）.Methods Two hundred cases of patients with NAFLD screened in physical examination in May 2014 from community residents of Dengzhen of Zhuqiao Town Airport Community of Shanghai Pudong New Area，they were divided into intervention group and control group by random number table，with 100 cases in each group.Guided by“preventive treatment of disease”of traditional Chinese medicine，the intervention group was given caring constitution with Chinese medicine with the characteristics of traditional Chinese medicine，auricular-plastertherapy，Chinese-herb-tea with diet and exercise therapy，the control group was given diet and exercise therapy，the intervention time was 2 years.The changes of body mass index（BMI），waist–hip ratio（WHR），glutamicpyruvic transaminase（ALT），glutamic oxalacetic transaminase（AST），serum total cholesterol（TC），triacylglycerol（TG），TCM syndrome scores before and after intervention and clinical efficacy in the two groups were observed.Results The levels of BMI，WHR，ALT，AST，TC，TG after intervention in the two groups were significantly decreased compared with those before intervention（P＜0.05），and the levels after intervention in the intervention group were all lower than those of control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the TCM syndrome scores after intervention in the two groups were all significantly decreased compared with those before intervention（P＜0.05），and the TCM syndrome scores in the interventiongroup were all lower than those of control group（P＜0.05）；the total effective rate of intervention group was 100%，which of control group was 84%，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Community intervention with the characteristics of traditional Chinese medicine for non-alcoholic fatty liver disease has a better clinical efficacy，which can significantly decrease BMI，WHR，improve hepatic function and serum lipid level，it has a certain community promotion and application value.

［Key words］Community intervention with the characteristics of traditional Chinese medicine；Non-alcoholic fatty liver disease；Hepatic function；Serum lipid

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合征，一般應(yīng)排除酒精和其他明確的損肝因素所致，包括非酒精性單純性脂肪肝（non-alcoholic simple fatty liver，NAFL）以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）和肝硬化［1］，是我國常見的慢性肝病之一。但因其缺乏特效的治療藥物與方法，故早期干預(yù)顯得尤為重要。因此，本研究通過以中醫(yī)“治未病”理論思想為指導(dǎo)，對NAFLD患者進(jìn)行中醫(yī)藥特色的社區(qū)干預(yù)，并設(shè)立對照組進(jìn)行干預(yù)效果對比，旨在幫助NAFLD患者建立正確的生活方式，改善其預(yù)后，并提高社區(qū)居民對NAFLD的知曉率，減少NAFLD的患病率，希望探索出一條中醫(yī)藥防治NAFLD的社區(qū)干預(yù)的可行模式。

1　資料與方法

1.1一般資料

200例患者均為祝橋鎮(zhèn)機(jī)場社區(qū)鄧鎮(zhèn)居委社區(qū)居民在2014年5月體檢中診斷為NAFLD的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為干預(yù)組和對照組，各100例。干預(yù)組男28例，女72例；年齡39～75歲，平均（60.83± 7.82）歲。對照組男36例，女64例；年齡28～74歲，平均（56.54±9.47）歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》并符合以下5項(xiàng)條件：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量＜140 g/周（女性＜70 g/周）；②超聲檢查符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③除外其他可能導(dǎo)致脂肪肝的特定疾病，如藥物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等；④年齡20～75歲；⑤簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的肝、腎、心、腦疾病和精神病患者；②不按規(guī)定接受干預(yù)措施或四診資料無法完整收集者；③嚴(yán)重營養(yǎng)不良或體重急劇下降所致的脂肪肝患者；④妊娠和哺乳期婦女。

1.4干預(yù)方法

對照組予以飲食治療和運(yùn)動治療，干預(yù)組在予以飲食治療和運(yùn)動治療的基礎(chǔ)上，再予以中醫(yī)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)、耳穴貼壓、中藥代茶飲的中醫(yī)藥特色干預(yù)。

1.4.1飲食治療飲食治療是NAFLD患者最基本的治療方法，也是預(yù)防和控制NAFLD進(jìn)一步發(fā)展的重要措施。指導(dǎo)患者根據(jù)自己的體重和運(yùn)動強(qiáng)度來確定每日所需的總熱量。先計(jì)算自己的標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）：標(biāo)準(zhǔn)體重=（身高-105）×0.9，再根據(jù)自己的標(biāo)準(zhǔn)體重來計(jì)算：肥胖者的每日熱量應(yīng)為15～20 kcal/（kg·d）；中度體力活動者的每日熱量應(yīng)為20～25 kcal/（kg·d）；重度體力活動者的每日熱量應(yīng)為25～30 kcal/（kg·d）；一天的食物按早餐30%、午餐40%、晚餐30%的比例分配。建議多種食物搭配，主食“粗細(xì)搭配”，副食“葷素搭配”，不挑食，不偏食，做到平衡膳食。增加膳食纖維的攝入量，每天不少于40 g［2］，同時需增加維生素及礦物質(zhì)的攝入量，并控制鈉鹽的攝入，每天限制在6 g以下。

1.4.2運(yùn)動治療根據(jù)患者的體質(zhì)來選擇全身性的、中等強(qiáng)度的、較長時間的有氧運(yùn)動，如：中速快步行走、騎自行車、爬山、打球、跳舞、游泳等，每次運(yùn)動時間不少于45min，每周不少于4次，累計(jì)時間不少于150 min；運(yùn)動時間最好選擇在晚飯后45 min左右，采取循序漸進(jìn)的原則，逐步達(dá)到自己最適合的運(yùn)動量，之后需要長期堅(jiān)持。讓患者學(xué)會通過主觀感覺和運(yùn)動有效心率［（170-年齡）次/min］，來判定運(yùn)動強(qiáng)度是否合適。運(yùn)動訓(xùn)練至有效心率的時間應(yīng)超過20 min，運(yùn)動后以微微出汗、呼吸略加快、輕度疲乏感為宜，但疲勞感應(yīng)在半個小時以內(nèi)消失，心率在10～20 min內(nèi)恢復(fù)到運(yùn)動前水平。指導(dǎo)患者填寫運(yùn)動量表，包括運(yùn)動時間、方式和強(qiáng)度。

1.4.3中醫(yī)體質(zhì)調(diào)養(yǎng)參照上海市浦東新區(qū)中醫(yī)體質(zhì)辨識工作規(guī)范，對200例NAFLD患者建立體質(zhì)辨識記錄檔案，針對患者不同的體質(zhì)，從環(huán)境起居、運(yùn)動導(dǎo)引、情志調(diào)適、飲食調(diào)養(yǎng)、藥物調(diào)理五個方面給予一對一的健康指導(dǎo)［3］。

1.4.4耳穴貼壓耳穴貼壓由指定的中醫(yī)醫(yī)師操作。方法是先消毒，再使用耳穴探針選取耳穴敏感點(diǎn)，將磁珠粘貼并固定于所選耳穴上，并給予中等強(qiáng)度的按壓刺激，以感覺局部有酸、麻、脹、痛為佳。每天按壓5次，每次按壓時間為5 min，7 d更換1次，兩耳交替進(jìn)行，6次為1個療程，休息2周后進(jìn)行下1個療程，共計(jì)3個療程。每次6個穴位，以主穴配合輔穴，主穴可選肝、脾、腎、丘腦及饑點(diǎn)，輔穴可選內(nèi)分泌、三焦、交感、腹、臀等。

1.4.5中藥代茶飲針對NAFLD患者的各種不同體質(zhì)及血脂情況，筆者制訂了相應(yīng)的中藥泡茶代飲：基礎(chǔ)方：丹參10 g、生山楂20 g；痰濕質(zhì)：加浙貝母9 g；濕熱質(zhì)：加白菊花9 g；氣虛質(zhì)：加炙黃芪9 g；陽虛質(zhì)：加仙茅9 g；陰虛質(zhì)：加枸杞子12 g；血瘀質(zhì)：川芎9 g；氣郁質(zhì)：加玫瑰花9 g；特稟質(zhì)：加烏梅9 g。

1.5觀察指標(biāo)

比較干預(yù)前后兩組患者的體重指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、中醫(yī)證候積分變化和臨床療效。

1.6判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］。①治愈：B超檢查示無脂肪肝圖像，血脂、TC下降并達(dá)到正常范圍，臨床癥狀、體征消失，證候積分減少≥95%；②顯效：B超檢查提示脂肪肝圖像減輕Ⅰ度以上，血脂、TC下降≥70%，臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；③有效：B超檢查提示脂肪肝圖像較前減輕，但不及Ⅰ度，血脂、TC下降≥50%，臨床癥狀及各項(xiàng)體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分較前減少≥30%；④無效：B超示脂肪肝圖像與干預(yù)前無明顯變化，血脂、TC下降＜10%，臨床癥狀及各項(xiàng)體征無明顯改善或加重，證候積分減少＜30%?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6.2中醫(yī)證候積分干預(yù)前后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用計(jì)分的方法來評價(jià)中醫(yī)證候的變化情況。各癥狀按照正常、輕、中、重分別計(jì)0、3、5、7分。證候積分減少率（尼莫地平法）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后BMI、WHR比較

兩組干預(yù)后BMI、WHR均較干預(yù)前明顯下降（P＜0.05），且干預(yù)組干預(yù)后低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組干預(yù)前后ALT、AST水平比較

兩組干預(yù)后ALT、AST均較干預(yù)前明顯下降（P＜0.05），且干預(yù)組干預(yù)后低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3血脂指標(biāo)變化情況

兩組干預(yù)后TC、TG均較干預(yù)前明顯下降（P＜0.05），且干預(yù)組干預(yù)后低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4兩組干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較

兩組干預(yù)后中醫(yī)證候積分均較干預(yù)前明顯下降（P＜0.05），且干預(yù)組患者積分值下降程度較對照組更明顯（P＜0.05）。見表4。

2.5兩組臨床療效比較

干預(yù)組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表1　兩組干預(yù)前后BMI、WHR比較（x±s）

表2　兩組干預(yù)前后ALT、AST水平比較（U/L，x±s）

表3　兩組干預(yù)前后TC、TG水平比較（mmol/L，x±s）

表4　兩組干預(yù)前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

表5　兩組臨床療效比較（例）

3　討論

NAFL是西方歐美等國在肝功能酶學(xué)異常方面最常見的原因，普通成人的患病率為20%～33%，其中NASH及其相關(guān)肝硬化分別占10%～20%和2%～3%［5-7］。在我國NAFLD的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為僅次于病毒性肝炎的第二大常見肝病，成人NAFLD的患病率在10%～20%范圍內(nèi)。我國NAFLD患者早期常因沒有癥狀而呈隱匿過程且不被重視，通常經(jīng)體檢才發(fā)現(xiàn)。而發(fā)現(xiàn)之后患者往往認(rèn)為無需治療，殊不知部分患者可發(fā)展至脂肪性肝炎和肝硬化，甚至肝癌，嚴(yán)重危害人民的健康。流行病學(xué)調(diào)查顯示，NAFLD不僅有預(yù)測2型糖尿病、代謝綜合征的作用，而且它還會增加其風(fēng)險(xiǎn)［8］。NAFLD同時被認(rèn)為是動脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，可直接影響到心腦血管疾病的發(fā)展和預(yù)后［9］。目前西醫(yī)對NAFLD無特效的藥物，故早期防治顯得尤為重要，尤其是社區(qū)中醫(yī)藥特色在醫(yī)療中發(fā)揮“簡、便、驗(yàn)、廉”的獨(dú)特優(yōu)勢及不可取代的地位。

根據(jù)NAFLD臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于祖國醫(yī)學(xué)的脅痛、積聚、肝著、痰濁、痞滿、肥氣等范疇［10］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：NAFLD的早期防治主要通過有氧運(yùn)動和飲食控制來改善胰島素抵抗及脂質(zhì)代謝紊亂以后，才有利于NAFLD轉(zhuǎn)歸［11-12］。中醫(yī)學(xué)不僅重視疾病的預(yù)防，而且還有許多行之有效的預(yù)防性藥物、方法和技術(shù)。在對NAFLD患者進(jìn)行有氧運(yùn)動和飲食控制的基礎(chǔ)上，進(jìn)行體質(zhì)辨識，根據(jù)王琦教授提出“體質(zhì)三論”：體質(zhì)可分論、體質(zhì)相關(guān)論、體質(zhì)可調(diào)論來指導(dǎo)其進(jìn)行體質(zhì)調(diào)養(yǎng)［13］。研究發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)為NAFLD發(fā)病的重要病理體質(zhì)［14-16］，痰濕之邪在脂肪肝發(fā)病與演化過程中起到重要的作用［17-18］。運(yùn)用中醫(yī)化痰祛濕的方法進(jìn)行體質(zhì)調(diào)養(yǎng)，能取得很好的療效。張年等［19］運(yùn)用耳穴貼壓聯(lián)合生活方式干預(yù)方法對治療NAFLD效果顯著。劉魯明［20］運(yùn)用太極柔力球鍛煉結(jié)合山楂茶飲法對90例男性NAFLD患者進(jìn)行臨床對照觀察，90 d后實(shí)驗(yàn)組ALT、AST、TC、TG、低密度脂蛋白（LDL）等生化指標(biāo)降低水平、高密度脂蛋白（HDL）升高水平均優(yōu)于對照組。程井軍等［21］運(yùn)用電針針刺足三里、豐隆、太沖，加服復(fù)方山楂煎，針?biāo)幗Y(jié)合治療脂肪肝效果顯著。長期的臨床實(shí)踐及藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參、山楂、決明子等中藥能通過調(diào)節(jié)血脂、改善肝功能來達(dá)到治療脂肪肝的作用［22-24］?？梢姡谏鐓^(qū)及早地運(yùn)用中醫(yī)藥特色干預(yù)方法來防治NAFLD，療效確切。

基于NAFLD早期防治的重要性，本研究對NALFD患者在常規(guī)飲食、運(yùn)動防治的基礎(chǔ)上聯(lián)合具有中醫(yī)特色的社區(qū)干預(yù)，從環(huán)境起居、運(yùn)動導(dǎo)引、情志調(diào)適、飲食調(diào)養(yǎng)、中藥代茶飲、耳穴貼壓多途徑干預(yù)，從日常生活出發(fā)，患者易于接受，既經(jīng)濟(jì)又有效。通過2年的觀察期，結(jié)果顯示：經(jīng)中醫(yī)藥社區(qū)特色干預(yù)的NAFLD患者BMI、WHR、肝功能（ALT、AST）、血脂（TC、TG）及中醫(yī)證候積分有明顯的改善作用，效果優(yōu)于對照組。本研究在選擇中醫(yī)藥特色干預(yù)方式上，遵循中醫(yī)辨證論治的理論，因時、因地、因人，選擇適宜的中醫(yī)藥技術(shù)、個體化干預(yù)，獲得較好的效果。社區(qū)是醫(yī)療衛(wèi)生工作的基礎(chǔ)，作為一級預(yù)防的主要場所，在社區(qū)充分利用全科團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢，對NAFLD患者及早地進(jìn)行中醫(yī)藥特色的干預(yù)，幫助他們建立正確的生活方式和行為習(xí)慣，能改善其肝功能，降低血脂水平，緩解臨床癥狀，最終減少NAFLD、肝硬化、肝癌的患病率。該干預(yù)方法適應(yīng)社區(qū)服務(wù)發(fā)展方向，在節(jié)約醫(yī)療資源方面獲得了較好的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)在指導(dǎo)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的同時，進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)人群推廣應(yīng)用。

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Efficacy of community intervention with the characteristics of traditional Chinese medicine for non-alcoholic fatty liver disease

HE Xiuling1HAO Weirong1HUANG Fang1ZHANG Rui1XUE Wen1CHEN Jianjie2XUE Jianhua3
1.Department of General Medicine，Community Health Service Center of Airport in Pudong New Area，Shanghai 201202，China；2.Department of Hepatology，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai201203，China；3.Department of Hepatology，Infectious Disease Hospital of Shanghai Pudong New Area，Shanghai201299，China

R575.5

A

1673-7210（2016）09（a）-0125-05

2016-04-16本文編輯：張瑜杰）

上海市浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資金項(xiàng)目（PKJ2013-Y50）；上海市陳建杰名中醫(yī)工作室（ZYSNXD-CCMZY003）。

何秀玲（1975-），女，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)防治肝病方面的研究。

陳建杰（1952-），男，碩士研究生，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師；研究方向：肝病基礎(chǔ)與臨床研究。