不同定位方法用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床療效

徐慧勝　夏　云　楊淑芬.浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科，浙江衢州34000；.浙江省衢州市柯城區(qū)婦幼保健院麻醉科，浙江衢州34000

不同定位方法用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床療效

徐慧勝1夏云2楊淑芬1
1.浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科，浙江衢州324000；2.浙江省衢州市柯城區(qū)婦幼保健院麻醉科，浙江衢州324000

目的探討超聲引導、神經(jīng)刺激儀引導和傳統(tǒng)解剖定位用于臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床療效。方法選取2015年6月～2016年3月浙江省衢州市人民醫(yī)院收治的180例擇期行臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術的患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為超聲引導組1組、超聲引導組2組、神經(jīng)刺激儀1組、神經(jīng)刺激儀2組、解剖定位1組與解剖定位2組，每組各30例。所有1組均采用0.375%羅哌卡因20 mL進行臂叢神經(jīng)阻滯，所有2組均采用0.375%羅哌卡因30 mL進行臂叢神經(jīng)阻滯。比較各組麻醉效果。結果超聲引導組麻醉操作時間和麻醉起效時間明顯短于其余各組（P＜0.01）；神經(jīng)刺激儀組的麻醉起效時間明顯短于相同劑量的解剖定位組（P＜0.01）；解剖定位1組麻醉起效時間明顯長于解剖定位2組（P＜0.01）；超聲引導組阻滯成功率明顯高于其余各組（P＜0.01）；超聲引導組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率分別明顯低于相同劑量解剖定位組（P＜0.05），同時各定位方法1組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率均低于2組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論相較于神經(jīng)刺激儀引導和傳統(tǒng)解剖定位，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯效果更為明顯，麻醉起效更快，并發(fā)癥少；0.375%羅哌卡因推薦應用劑量為20 mL。

超聲；神經(jīng)刺激儀；解剖定位；臂叢神經(jīng)阻滯

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of the ultrasound guided，nerve stimulator guided and traditional anatomic localization for brachial plexus block（BPB）.Methods One hundred and eighty patients undergoing elective BPB for upper limb surgery in Quzhou People's Hospital from June 2015 to March 2016 were selected and randomly divided into six groups by random number table：ultrasound guided group one and ultrasound guided group two，nerve stimulation instrument group one and nerve stimulation instrument group two，anatomic location group one and anatomic location group two，30 cases in each group.The 0.375%Ropivacaine dosage of group one and group two for BPB were 20 mL and 30 mL respectively.The anesthetic effects of the six groups were compared.Results The anesthesia operation time and onset time of the ultrasound-guided group was obviously shorter than that in the nerve stimulator group and the anatomic location group（P＜0.01）.And the onset time of the nerve stimulator group was shorter than those with the same dose of Ropivacaine of the anatomic location group（P＜0.01）.The onset time of group one was significantly longer than those of group two（P＜0.01）.The success rate of ultrasound guided group was significantly higher than those of the other groups（P＜0.01）.The incidence of anesthesia complications of the ultrasound guidance group was significantly lower than those with the same dose of Ropivacaine of the anatomic location group（P＜0.05）. The incidence of anesthesia complications of the group one was lower than those of the group two，but the difference was not statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The block effect of BPB guided by ultrasound is more obvious than nerve stimulator guided and traditional anatomic localization.Anesthesia works faster and has fewer complications. The clinic recommended dosage of 0.375%Ropivacaine was 20 mL.

［Key words］Ultrasound；Nerve stimulator；Anatomic location；Brachial plexus block

臂叢神經(jīng)阻滯傳統(tǒng)的方法是體表定位后通過盲探來尋找異感，該方法往往因肥胖、解剖變異等導致標志不清，部分患者難于配合，故神經(jīng)定位準確性欠佳，因而阻滯成功率相對較低［1］。即使通過神經(jīng)刺激器輔助定位，也難以保證局麻藥物能均勻擴散。近年來隨著超聲技術的不斷發(fā)展以及高頻探頭的使用，于超聲下行臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應用越來越廣泛。目前超聲引導、神經(jīng)刺激器引導以及傳統(tǒng)解剖定位這三種定位方法用于臂叢神經(jīng)阻滯中的臨床研究眾多，但多是兩兩比較［2-3］。本研究通過探究超聲引導、神經(jīng)刺激器引導和傳統(tǒng)解剖定位下臂叢神經(jīng)阻滯效果，旨在為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年3月浙江省衢州市人民醫(yī)院收治的180例擇期行臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術的患者作為研究對象，所有患者均無神經(jīng)系統(tǒng)疾患、凝血功能障礙、心、肺、肝、腎功能不全，無局麻藥過敏史，進針部位無破損或感染，無臂叢神經(jīng)缺陷或臂叢神經(jīng)阻滯禁忌。按照隨機數(shù)字表法將患者分成超聲引導組1組、超聲引導組2組、神經(jīng)刺激儀1組、神經(jīng)刺激儀2組、解剖定位1組與解剖定位2組，每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法

6組患者均采取肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)術前準備，患者入室后開放靜脈通路，連接心電監(jiān)護儀?；颊呷⊙雠P位，充分暴露患側頸部［4］，本研究180例患者所有麻醉過程均為1名主治醫(yī)師配合1名副主任醫(yī)師完成。

超聲引導組：采用美國通用公司GE Healthcare LOGIQe多普勒超聲儀，探頭頻率為5～10 MHz。術中根據(jù)前斜角肌、中斜角肌、胸鎖乳突肌顯像調整探頭角度與掃描深度，直至獲取清晰的臂叢神經(jīng)圖像。定位成功后，將穿刺針引導刺入斜角肌間隙，于超聲監(jiān)視下確定最佳針尖位置，隨即注射局麻藥（0.375%羅哌卡因），調整針尖位置至所有神經(jīng)均被局麻藥浸潤為止。超聲引導1組注入20 mL局麻藥，超聲引導2組注入30 mL局麻藥。

神經(jīng)刺激儀組：應用Stimuplex HNS12 B/BRAUN神經(jīng)刺激儀進行定位，術中于前、中斜角肌肌間溝處進針，設置刺激強度為1.0 mA，頻率為2 Hz，當刺激針針尖接近神經(jīng)叢時，可見該神經(jīng)所支配的肌肉呈節(jié)律性收縮并產(chǎn)生肌顫，隨后將刺激電流強度逐步調低，如在0.3～0.5 mA最低電流強度的刺激下仍可見明顯肌顫，即可明確刺激針針尖位置與神經(jīng)最為接近，即定位準確，隨即注入局麻藥。神經(jīng)刺激儀1組注入20 mL局麻藥，神經(jīng)刺激儀2組注入30 mL局麻藥。

解剖定位組：醫(yī)師摸清體表定位標志，即前、中斜角肌間隙后，于患側前中斜角肌間溝與C5水平位置進針，略微向腳側推進至存在異感或觸到橫突后停止進針?；爻闊o腦脊液或血液后，推入局麻藥。解剖定位1組推入20 mL局麻藥，解剖定位2組推入30 mL局麻藥。

1.3觀察指標及評價方法

觀察各組患者的麻醉操作時間、麻醉起效時間、麻醉效果以及麻醉并發(fā)癥等。麻醉操作時間是指自穿刺針接觸皮膚直至注藥完畢所用時間。麻醉起效時間是指注藥完畢直至刺痛消失所用時間。麻醉效果評估［5］，優(yōu)：手術過程中完全無痛；良：手術時有輕微疼痛，需輔助使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；差：手術時疼痛劇烈，需追加神經(jīng)阻滯或改用全身麻醉方可完成手術操作。以麻醉優(yōu)和良者判定為阻滯成功。麻醉并發(fā)癥包括Horner綜合征、誤入血管、血腫、局麻藥中毒、氣胸、神經(jīng)損傷等。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1一般資料比較

6組患者均成功完成臂叢神經(jīng)阻滯下上肢手術，中途無患者退出本研究，無脫落和剔除患者，6組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　6組患者基線資料比較（x±s）

2.2 6組麻醉操作時間和麻醉起效時間比較

超聲引導組的麻醉操作時間和麻醉起效時間最短，神經(jīng)刺激儀組次之，解剖定位組最長，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；各定位方法1組麻醉起效時間均明顯長于2組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2　6組麻醉操作時間和麻醉起效時間比較（min，x±s）

2.3 6組麻醉效果比較

超聲引導1組阻滯成功率明顯高于神經(jīng)刺激儀1組與解剖定位1組（P＜0.01）；超聲引導2組阻滯成功率明顯高于解剖定位2組（P＜0.01）；神經(jīng)刺激儀與解剖定位組1組阻滯成功率均分別低于2組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3　6組麻醉效果比較（例）

2.4 6組麻醉并發(fā)癥情況比較

各組均未發(fā)生氣胸及神經(jīng)損傷。超聲引導1組、超聲引導2組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%、3.33%，分別明顯低于解剖定位1組、解剖定位2組（P＜0.05）；超聲引導1組及解剖定位1組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率均低于超聲引導2組及解剖定位2組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3　討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉以往多采取解剖定位，存在較大的盲目性［6-8］。神經(jīng)刺激儀也是目前常用的穿刺定位方法，其定位更為準確、客觀，準確性及安全性相對于傳統(tǒng)解剖定位更高［9-11］。然而由于神經(jīng)刺激針可對周圍血管神經(jīng)造成損傷，故可增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生風險［12-13］。此外神經(jīng)刺激儀在接近神經(jīng)干時多需反復進行試探，可引起患者緊張和不適感，也可能會影響手術麻醉效果。

表4　6組麻醉并發(fā)癥情況比較（例）

近年來，超聲定位因具有實時、可視、成功率高等優(yōu)點而被廣泛應用于上肢手術臂叢神經(jīng)阻滯中［14-15］。經(jīng)超聲診斷儀掃描后能明確穿刺部位血管、神經(jīng)、肌肉和周圍組織之間的位置關系，并可于超聲監(jiān)測下對穿刺針的角度與深度進行調整，提高臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的安全性。超聲也可對局麻藥物在神經(jīng)分支的擴散與浸潤情況進行實時監(jiān)測，更直接全面地了解局麻藥擴散范圍，麻醉阻滯成功率高，麻醉并發(fā)癥發(fā)生率較低［16-17］。王蕾［18］發(fā)現(xiàn)超聲引導下進行臂叢神經(jīng)阻滯，麻醉起效更快，麻醉效果更好，麻醉不良反應及并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)解剖定位穿刺。劉峰等［19］發(fā)現(xiàn)超聲定位組的麻醉起效及恢復室停留時間均顯著短于神經(jīng)刺激器組，術中輔助用藥量也顯著減少，術中麻醉效果更優(yōu)，而血管損傷發(fā)生率更低。

本研究結果顯示，超聲引導組的麻醉操作時間和麻醉起效時間最短，神經(jīng)刺激儀組次之，解剖定位組最長，可見超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯操作起來更為簡便，同時相同麻醉劑量下，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯能明顯縮短麻醉起效時間。此外各定位方法1組麻醉起效時間均明顯長于2組，提示隨著局麻藥劑量增加可縮短麻醉起效時間。超聲引導組阻滯成功率明顯高于解剖定位組，且相對于神經(jīng)刺激器，超聲引導下阻滯成功率也有上升，但由于受到樣本數(shù)量限制，這兩組差異無統(tǒng)計學意義。這主要由于超聲定位可對臂叢神經(jīng)局部解剖結構以及針尖的確切位置給予清晰顯示，等同于直視下完成阻滯操作，可有效避免因肥胖、解剖變異等因素導致的定位不準確［20］。此外本研究結果顯示超聲引導組的并發(fā)癥最少，神經(jīng)刺激次之，而傳統(tǒng)解剖定位引起的并發(fā)癥最多，這說明超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的安全性更高。各定位方法1組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率均低于2組，但差異并無統(tǒng)計學意義，考慮可能由樣本量較小所致。

綜上所述，超聲引導下臂叢神經(jīng)阻滯的阻滯效果明顯優(yōu)于神經(jīng)刺激儀與解剖定位，0.375%羅哌卡因推薦應用劑量為20 mL。然而本研究樣本量較小，并未對所有患者進行長期跟蹤隨訪，兩組患者的遠期效果及不良反應并未統(tǒng)計，故仍需大樣本、多中心、高質量的隨機對照研究進行進一步探究。

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Clinical effect of different positioning methods for brachial plexus block

XU Huisheng1XIA Yun2YANG Shufen1
1.Department of Anesthesiology，Quzhou People's Hospital，Zhejiang Province，Quzhou324000，China；2.Department of Anesthesiology，Kecheng District Maternal and Child Health Care of Quzhou，Zhejiang Province，Quzhou324000，China

R614.4

A

1673-7210（2016）09（a）-0084-04

2016-06-02本文編輯：任念）

浙江省衢州市科技計劃項目（2015C1007728）。