下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除術的臨床研究

蔡　卓　薛遠瓊　劉　芊　秦　櫻

廣東醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院廣東省中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東中山528415

下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除術的臨床研究

蔡卓薛遠瓊劉芊秦櫻

廣東醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院廣東省中山市陳星海醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東中山528415

目的探討運用下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除術治療下鼻甲黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎的優(yōu)缺點和并發(fā)癥。方法選取2013年5月～2015年5月在中山市陳星海醫(yī)院住院的下鼻甲黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎患者56例作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組。觀察組28例行鼻內鏡下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除手術治療，對照組28例行鼻內鏡下傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術治療。隨訪6個月，分別于術前和術后1周、1個月、6個月運用視覺模擬評分（VAS）評價兩組術后鼻阻力，并在術前、術后2周、術后1個月進行糖精清除試驗，比較糖精清除時間。觀察比較兩組手術時間、術中出血量及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。結果兩組患者術后1周和術后1個月的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。兩組術前糖精清除時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后2周及術后1個月比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組手術時間和術中出血量比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除術治療黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎能更好地保留鼻甲黏膜及纖毛功能，避免形成創(chuàng)面及瘢痕形成，最大程度上保留鼻功能的同時解除鼻阻力，且手術時間短，術中出血量少，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

下鼻甲；耳鼻咽喉外科手術；糖精清除試驗；慢性肥厚性鼻炎

［Abstract］Objective To investigate the merits and demerits of submucosal partial resection of the inferior turbinate for turbinate mucosa hypertrophy and the complications.Methods Fifty six chronic hypertrophic rhinitis patients with turbinate mucosa hypertrophy hospitalized in Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City from May 2013 to May 2015 were selected as research objects，the patients were divided into observation group and control group by random number table.28 cases of observation group received endoscopic submucosal partial resection of the inferior turbinate，and 28 cases of control group received conventional endoscopic partial resection of the inferior turbinate.Followed-up for 6 months，the nasal airway resistance of the two groups was evaluated by visual analogue scale（VAS）before operation and after operation for 1 week，1 month，6 months，and saccharin clearance test was performed before operation and after operation for 2 weeks，1 month to contrast saccharin clearing time.The operation time，intraoperative blood loss and the incidence of postoperative complications between two groups were observed and compared.Results The VAS scores for nasal resistance showed significant differences between the two groups after operation for 1 week，1 month（P< 0.05），but no significant difference was observed after operation for 6 months（P>0.05）.The saccharin clearing time before operation between the two groups showed no statistically significant difference（P>0.05），the saccharin clearing time after operation for 2 weeks，1 month between the two groups showed highly statistically significant differences（P< 0.01）.The operation time and intraoperative blood loss between the two groups had highly statistically significant differences（P<0.01），the incidence of postoperative complications between the two groups had highly statistically significant difference（P<0.01）.Conclusion Submucosal partial resection of the inferior turbinate can better retain turbinate mucosa and cilia function，avoid formation of wound and scar formation，keep the nasal function in a maximum extend and relieve nasal resistance for chronic hypertrophic rhinitis with mucosal hypertrophy，which has short operation time，less intraoperative blood loss and few complications，thus it is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Inferior turbinate；Otorhinolaryngologic surgical procedures；Saccharin clearance test；Chronic hypertrophic rhinitis

慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科常見病，一個多世紀以來，人們對它的研究從未中斷。從19世紀末Jarvis和Jones開始做下鼻甲全切術，Jones和Holmes等專家進行改良和完善，成為當時解決鼻腔堵塞的首選方法。但有研究認為盲目切除下鼻甲會破壞下鼻甲的黏膜及其表面的纖毛、腺體、血管及血竇等正常結構，患者會出現(xiàn)鼻腔干燥、感覺異常、嗅覺異常、鼻塞、鼻涕倒流等多種癥狀［1］。近幾十年來，隨著科學技術的突飛猛進及新醫(yī)療設備的出現(xiàn)，下鼻甲的手術方式越來越多。冷凍手術、電凝手術、射頻消融手術、激光手術、等離子體手術等，它們共同的優(yōu)點是操作簡單、術中出血較少，避免了術后鼻腔的填塞，但是術后療效不確切。近十年來，保護黏膜、纖毛功能的功能性手術方式越來越受到重視和提倡，下鼻甲手術的發(fā)展也越來越有針對性，出現(xiàn)了下鼻甲黏膜下骨質切除手術，并得到了一些知名學者的提倡，該術式主要對下鼻甲骨質肥厚的患者是有益的，但還有一部分下鼻甲黏膜肥厚的患者效果不明顯，所以本研究擬提出一種能夠解決下鼻甲黏膜肥厚的術式，即下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術，來解決這部分患者的問題，研究如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年5月～2015年5月在廣東醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院（陳星海醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科住院的下鼻甲黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎患者56例作為研究對象，其中男38例，女18例，年齡20～50歲，平均（30.28±4.22）歲。病例納入標準：根據(jù)《實用耳鼻咽喉科學》中慢性肥厚性鼻炎的診斷標準及下鼻甲切除術手術適應證［2］，選取慢性肥厚性鼻炎患者，反復鼻塞癥狀超過2年以上，每年鼻阻塞不小于6個月，在術前均經過2～3個月以上的藥物治療無效，使用呋麻滴鼻劑噴鼻3次后下鼻甲距離鼻中隔黏膜距離仍小于2 mm。所有患者均排除其他鼻腔鼻竇疾病，CT排除下鼻甲骨質肥厚大于3 mm以上的患者，排除變應性鼻炎的下鼻甲肥厚患者。按隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組28例。觀察組中男18例，女10例；平均年齡（31.20±2.18）歲；平均病程（3.3± 0.6）年。對照組中男19例，女9例；平均年齡（29.56± 2.06）歲；平均病程（3.5±0.8）年。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意。

1.2方法

觀察組在鼻內鏡下用電動切割器做下鼻甲黏膜下海綿體組織部分切除手術治療。具體方法如下：在下鼻甲前端切開一個約0.5 cm長的縱向切口，在鼻內鏡下從前向后，在黏膜下層吸切除肥厚的下鼻甲黏膜下組織，保持下鼻甲黏膜的完整性。切除達到要求后鼻腔高膨脹海綿填塞。對照組行鼻內鏡下傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術，用下鼻甲剪切除肥大的下鼻甲1/3部分。全部患者隨訪6個月，觀察患者術后療效、并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1.3觀察指標及療效評定標準

分別于術前和術后1周、1個月、6個月采用視覺模擬評分法（VAS）［3］評價患者鼻塞的主觀感覺：用長約10 cm的標尺，等分為10格，自左向右依次標注刻度為0～10分，0分為無鼻塞，10分為完全鼻塞，患者根據(jù)自己鼻塞的感受標注位置，醫(yī)師根據(jù)患者標出的刻度位置評分。用糖精清除試驗測定術前、術后2周、術后1個月鼻腔黏液纖毛傳輸時間［4］。糖精試驗具體方法如下：在23～25℃、濕度25%～50%的環(huán)境中于患者端坐位進行測試，并要求患者呼吸平穩(wěn)，保持頭部水平位，間隔30 s吞咽1次，并在測量期間禁止飲食、打噴嚏、擤鼻涕和用力吸鼻等現(xiàn)象的發(fā)生。預先使患者適應，接著在前鼻鏡直視下，將直徑0.5～1.0 mm大小的糖精顆粒放在下鼻甲內側距頭端約1 cm處，然后開始計時。從放置糖精顆粒到患者咽部感覺到甜味為測量1次，并記錄結果。觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量（出血量的計算采用吸引器吸出術中出血，再用100 mL生理鹽水沖洗吸管內殘留血液，然后用注射器從吸引瓶中抽出計量，再減去生理鹽水的量而得）及術后鼻出血、鼻干、空鼻癥、萎縮性鼻炎、粘連等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組手術前后鼻阻力VAS評分比較

兩組術前鼻阻力VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術后1周和術后1個月VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而術后6個月時差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1　兩組手術前后鼻阻力VAS評分比較（分，）

表1　兩組手術前后鼻阻力VAS評分比較（分，）

組別例數(shù)術前術后1周術后1個月術后6個月觀察組對照組28 28 t值P值7.93±0.72 7.73±0.77 0.96 0.340 6.63±0.78 8.34±0.62 8.43 0.000 3.11±0.50 3.43±0.39 2.51 0.015 3.29±0.42 3.56±0.51 1.98 0.053

2.2兩組手術前后糖精清除時間比較

兩組患者術前糖精清除時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者術后2周和術后1個月糖精清除時間比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

表2　兩組手術前后糖精清除時間比較（min，）

表2　兩組手術前后糖精清除時間比較（min，）

組別例數(shù)術前術后2周術后1個月觀察組對照組28 28 t值P值16.89±0.70 16.86±0.77 0.15 0.890 13.48±1.25 16.63±0.69 10.63 0.000 13.71±1.57 15.38±1.10 4.23 0.000

2.3兩組手術時間和術中出血量比較

兩組手術時間和術中出血量比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P<0.01）。見表3。

表3　兩組手術時間和術中出血量比較（）

表3　兩組手術時間和術中出血量比較（）

組別例數(shù)手術時間（min）術中出血量（mL）觀察組對照組28 28 t值P值7.71±1.82 12.6±1.41 8.99 0.000 4.14±1.69 9.46±2.80 8.62 0.000

2.4兩組術后6個月內并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術后6個月并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表4。

表4　兩組術后6個月內并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3　討論

慢性肥厚性鼻炎是以黏膜、黏膜下層、甚至骨質的局限性或彌漫性增生肥厚為特點的鼻腔慢性炎癥。病理為黏膜固有層內的動靜脈擴張，黏膜固有層水腫，繼而在血管周圍發(fā)生纖維組織增生、黏膜肥厚［5］。下鼻甲的手術方式發(fā)展至今，已經形成十余種方式，有部分或完全切除術、黏膜下切除術、骨折外移術、下鼻甲整形術、電凝手術、射頻消融手術、激光手術、微波熱凝術、聚焦超聲下鼻甲成形術、電動切削器下鼻甲成形術等等［6］，但各種手術方式各有利弊，各有其針對性，王琪等［7］認為比較理想的下鼻甲手術應該達到以下目的：①縮小肥大的下鼻甲體積；②恢復下鼻甲在鼻腔內的正常形狀；③恢復正常的鼻阻力；④盡可能多地保留下鼻甲黏膜；⑤操作簡單易行。海綿體是指在中鼻甲與下鼻甲的游離緣和前后端，鼻竇竇口周圍，鼻中隔的中下段和后緣兩側，黏膜較厚，可達5 mm。黏膜后處含有豐富的、由靜脈血管構成的海綿狀組織［8］。下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術切除的主要是下鼻甲游離緣和前后端的海綿體組織，適用于下鼻甲黏膜肥厚為主的患者，基本上可以達到理想的下鼻甲術式的目的。

通過比較兩組術前與術后鼻阻力VAS評分發(fā)現(xiàn)，觀察組在術后1周的鼻阻改善效果較好，因為該術式不傷及黏膜表面，無血痂形成期及脫落期，而對照組術后皆有血痂形成及脫落的過程，一般需要2～3周的時間，所以對照組術后近期的鼻阻力反而加重。兩組糖精試驗結果說明，下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術治療黏膜肥厚的慢性肥厚性鼻炎能更好地保留鼻甲黏膜及纖毛功能，避免創(chuàng)面的瘢痕愈合，黏膜纖毛功能恢復較對照組好。本研究中觀察組較對照組手術時間短，術中出血量少。術后6個月內兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，觀察組患者術后反應輕，鼻干僅2例，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無鼻腔粘連、術后活動性出血、萎縮性鼻炎、空鼻綜合征等并發(fā)癥發(fā)生，其術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術是一種較理想的手術方式。

傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術的缺點為對下鼻甲黏膜的生理功能及結構完整性造成了不同程度的損害，優(yōu)點為方法簡單易操作，術后鼻塞改善明顯［9］。傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術對鼻黏膜損傷大，創(chuàng)面大，破壞性大。切除過多容易引起鼻腔干燥或萎縮性鼻炎等并發(fā)癥，切除過少療效則欠佳［10］。術中及術后出血可能性大，形成血痂脫落時間長，黏膜損傷大，下鼻甲黏膜表面無法形成黏液毯，發(fā)生黏膜干燥、結痂、粘連的機會多，甚至有出現(xiàn)萎縮性鼻炎的可能［11-14］。

目前認為治療慢性肥厚性鼻炎的最佳手術方式是恰當?shù)乜s小下鼻甲體積，并且盡量維持下鼻甲解剖結構和黏膜的完整性［15］。下鼻甲黏膜下切除的方式能夠很好地保護下鼻甲的解剖結構和黏膜纖毛系統(tǒng)。正常的鼻腔黏膜纖毛在不斷運動，形成的“黏液毯”起到清潔鼻腔的作用。而下鼻甲結構的完整特別是下鼻甲黏膜的完整性保障了這些功能［16］。本研究根據(jù)糖精試驗時間觀察鼻腔黏膜纖毛功能的改變，發(fā)現(xiàn)在術后2周及術后1個月兩組糖精試驗時間有統(tǒng)計學差異。說明下鼻甲黏膜下切除的方法黏膜纖毛功能損害小，保護黏膜功能比傳統(tǒng)的下鼻甲部分切除術的效果好。另外該術式手術時間短，術中出血量少，術后無干痂形成及脫落的過程，并發(fā)癥少。該術式的缺點是下鼻甲黏膜下層有受損，可能影響?zhàn)つは聦友]和腺體的加溫加濕，術后并發(fā)癥有鼻甲黏膜撕裂、出血和粘連等［17］。但本研究觀察該組病例，發(fā)現(xiàn)該術式術后引起鼻干、咽干、影響加溫加濕發(fā)生的情況（2例）較傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術（7例）的少，且癥狀輕。該術式要注意的是術中盡量在黏膜下層手術，不要切穿下鼻甲黏膜，避免形成明顯出血，血痂在鼻腔形成，影響術后的恢復時間。而下鼻甲外側黏膜層相對較薄，富含腺體成分，在維持加溫、加濕功能方面作用顯著，引起鼻堵的作用較少，尤其是老年患者，腺體較少，術中應盡量保留［18］。

國內侯書樂等［6］在比較下鼻甲各種手術方式以后，得出結論：在目前現(xiàn)有的手術方式基礎上，傳統(tǒng)的手術方式上推薦下鼻甲黏膜下切除術；鼻甲成形術上，電動切削器下鼻甲成形術具有更大的優(yōu)勢。只要把握好手術適應證，基本可以達到良好的治療效果。

目前鼻部手術及下鼻甲手術的發(fā)展已經轉向功能性手術，即保護鼻甲結構原有的生理功能，本術式是在下鼻甲黏膜下部分骨質切除術術式的基礎上提出的，更進一步細化了下鼻甲切除的手術方式，是一種功能性鼻內鏡手術，重在保護下鼻甲的生理功能，在提倡微創(chuàng)、保護黏膜功能的術式的今天，具有很好的實用價值和意義。

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Clinical research of submucosal partial resection of the inferior turbinate

CAI Zhuo XUE Yuanqiong LIU Qian QIN Ying
Department of Otolaryngology，Zhongshan Hospital Affiliated to Guangdong Medical University Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City，Guangdong Province，Zhongshan528415，China

R765.9

A

1674-4721（2016）09（c）-0143-04

2016-06-11本文編輯：張瑜杰）

廣東省中山市科技計劃項目（2014A1FC127）。