淺析糖尿病足的外科治療

張日重

[摘要] 目的 針對糖尿病足患者采取外科臨床治療方法進(jìn)行初步探討，以降低患者傷殘的比例。方法 收集2013年12月—2014年12月期間的18例糖尿病足患者外科治療的有關(guān)資料，對采用外科治療方法的效果進(jìn)行分析研究。結(jié)果術(shù)后有1例患者由于在臨床中對足部、肺部等感染沒有達(dá)到良好的控制效果，而引發(fā)患者多器官產(chǎn)生功能衰竭而死亡。其他患者經(jīng)臨床治療后都獲得較好效果，有效率達(dá)95.8%。結(jié)論 糖尿病足的外科治療是一種綜合治療措施，針對不同患者特點(diǎn)采取有針對性的治療方法才能提高潰瘍愈合率，使患者傷殘的比例明顯降低。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足患者；外科治療；臨床療效

[中圖分類號] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）05（a）-0093-02

糖尿病的臨床發(fā)病率近年來呈現(xiàn)逐漸增長的態(tài)勢，也使糖尿病足發(fā)病率不斷提高，糖尿病足的臨床治療已逐漸成為患者的一個重要的負(fù)擔(dān)，給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)壓力。糖尿病患者因?qū)μ悄虿∮嘘P(guān)知識的了解不夠深入及自我保護(hù)意識有待提高，發(fā)生糖尿病足后未能及時進(jìn)行治療，一些醫(yī)護(hù)人員容易忽視糖尿病足，使許多患者錯失治療良機(jī)而增加肢體傷殘的可能性。糖尿病足的預(yù)防及臨床治療目前已成為一個熱點(diǎn)，通過與多學(xué)科協(xié)作，采取有效方法進(jìn)行治療，使病死率明顯降低，治愈率得到一定程度的提高。糖尿病足引發(fā)的感染、潰瘍等可采用外科干預(yù)措施進(jìn)行治療[1]。收集2013年12月—2014年12月期間的18例糖尿病足患者外科治療的有關(guān)資料，對采用外科治療方法的臨床療效進(jìn)行分析研究，獲得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年12月—2014年12月期間的18例糖尿病足患者外科治療的有關(guān)資料，其中有11例男患者，7例女患者，患者年齡在38～81歲之間，平均年齡（50.8±2.3）歲。糖尿病病程在4個月～25年之間，平均病程（9.5±2.1）年。糖尿病足病程在2個月～1.5年，平均病程（5.5±1.8）個月。因3例患者的足部潰瘍一直無法治愈被確診為糖尿病并發(fā)糖尿病足，患者空腹血糖（13.6±5.3）mmol/L。有7例患者足背動脈表現(xiàn)出正常搏動狀態(tài)，6例患者足背動脈表現(xiàn)出減弱的搏動狀態(tài)，5例患者足背動脈搏動消失。根據(jù)Wagner分級標(biāo)準(zhǔn)，有2例患者為1級，6例患者為2級，5例患者為3級，3例患者為4 級，2例患者為5級?；颊甙l(fā)生潰瘍的部位中，5例患者潰瘍發(fā)生在踝及跟部，7例患者潰瘍發(fā)生在足內(nèi)側(cè)，4例患者潰瘍發(fā)生在足外側(cè)，2例患者潰瘍發(fā)生在竇道形成。潰瘍都具有大小不一的范圍，主要分布在4.1 cm×1.8 cm～17 cm×8 cm之間，在患者創(chuàng)面分泌物檢測結(jié)果中可發(fā)現(xiàn)存在金黃色葡萄球菌等，其中有6例患者結(jié)果顯示為混合菌群感染，14例患者合并高血壓，11例患者患有高脂血癥，9例患者患有外周動脈病變癥狀表現(xiàn)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 采用常規(guī)治療方法在患者圍手術(shù)期逐步開展相關(guān)治療措施，主要應(yīng)用胰島素對患者血糖指標(biāo)進(jìn)行控制，在抗PLT和抗凝治療方面主要采用阿司匹林等藥物，在治療周圍神經(jīng)病變方面主要采用胞二磷膽堿等藥物，對合并有高血壓、高脂血癥者患者采用降壓與降脂藥物治療，對外周動脈病變患者采用前列地爾擴(kuò)血管方法進(jìn)行治療。上述患者中都合并類別不同的感染，與患者潰瘍創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果相結(jié)合，對患者采用敏感抗生素進(jìn)行兩周時間的臨床治療[2]。

1.2.2 外科治療 對糖尿病足患者按照Wagner等級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分[3]，分別采取相應(yīng)的臨床治療方法。1級糖尿病足患者表淺潰瘍擴(kuò)創(chuàng)后植皮將創(chuàng)面進(jìn)行及時修復(fù)。2級糖尿病足患者基于對膿腫的徹底引流，將深部膿腫分布于深筋膜與肌間隙的全部予以清除，如患者不具有較大的潰瘍創(chuàng)面可進(jìn)行直接縫合，若創(chuàng)面較大，就要結(jié)合患者感染控制情況等到患者肉芽創(chuàng)面新鮮后實(shí)施皮瓣移位或植皮術(shù)，術(shù)中引流應(yīng)完全，膿腔被徹底清除后可將空隙適當(dāng)加壓。3級糖尿病足患者具有竇道一直無法徹底愈合的表現(xiàn)，可將竇道創(chuàng)口擴(kuò)大，將死骨與破壞關(guān)節(jié)徹底清除，采用鄰近筋膜瓣進(jìn)行填塞并將死腔完全消滅，具有潰瘍表現(xiàn)的患者，創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后可采用附近島狀皮瓣移位進(jìn)行修復(fù)。4級糖尿病足患者可將壞疽足趾后殘端創(chuàng)面切除后實(shí)施皮瓣移位方法進(jìn)行修復(fù)。5級糖尿病足患者若下肢動脈存在狹窄或閉塞癥狀比較嚴(yán)重的情況，可利用介入與血管外科聯(lián)合治療方法，再采取將閉塞、狹窄血管疏通方法，在患者肢端血供得到一定程度的改善后采取低位截肢手術(shù)方法治療。該研究收集的糖尿病足患者中有7例采用單純植皮方法治療，3例患者采用筋膜瓣移位修復(fù)方法，6例患者采用皮瓣移位修復(fù)方法（其中3例患者為外踝上皮瓣），2例患者采取介入和血管外科治療后實(shí)施低位截肢方法治療，都獲得了明顯的療效。

2 結(jié)果

患者經(jīng)植皮治療術(shù)后，有16例患者的皮片存活及創(chuàng)面Ⅰ期愈合（占88.9%），跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生解脫的1例患者無法愈合殘端創(chuàng)面，再采取截肢方法進(jìn)行治療。術(shù)后有1例患者由于在臨床中對足部、肺部等感染沒有達(dá)到良好的控制效果，而引發(fā)患者多器官產(chǎn)生功能衰竭而死亡。其他患者經(jīng)臨床治療后都獲得較好效果，有效率達(dá)95.8%。對患者治療后進(jìn)行1～2年隨訪，只有2例患者在原發(fā)病部位的潰瘍復(fù)發(fā)，3例患者潰瘍新發(fā)于其他部位，其余患者病足都具有正常站立、行走的功能。

3 討論

任何對糖尿病足患者機(jī)體狀況忽略而只采取措施處理足部感染與潰瘍都具有片面性。產(chǎn)生糖尿病足的病理生理基礎(chǔ)就是糖尿病周圍神經(jīng)與血管病變，所以，對糖尿病患者全面控制代謝紊亂及治療神經(jīng)、血管病變才能對糖尿病足進(jìn)行綜合治療[4]。該研究中在術(shù)前有1例患者由于未能正確評估自身狀況，術(shù)后合并多個系統(tǒng)感染而引發(fā)多器官功能衰竭致死。

結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及有關(guān)研究報(bào)道，按照Wagner標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級是糖尿病足外科臨床治療的一種有效方法，針對足部病變患者表現(xiàn)出的不同等級癥狀分別采取有針對性地治療方法，以達(dá)到預(yù)期治療效果[5]。0級糖尿病足在臨床中屬于高危足，該級別患者不具有明顯的潰瘍癥狀表現(xiàn)，主要措施就是對患者加強(qiáng)教育使其自我保護(hù)意識不斷提高。但若患者產(chǎn)生的錘狀趾畸形等臨床癥狀時間較長，就十分容易產(chǎn)生潰瘍，因此可對患者在疼痛緩解、畸形糾正及潰瘍防治等方面采取骨關(guān)節(jié)局部矯形、成形術(shù)等方法進(jìn)行治療。1級糖尿病足患者主要是潰瘍部位較淺，經(jīng)臨床保守治療后創(chuàng)面的絕大部分都能完全愈合。該研究中只有2例患者具有2個月時間的病程，為有效避免患者的感染發(fā)生一定程度的擴(kuò)散，潰瘍程度發(fā)展到較深部位，可采用單純植皮方法對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，對患者術(shù)后分別進(jìn)行隨訪，足跟部潰瘍的1例患者在局部復(fù)發(fā)。1級糖尿病足盡管不存在外露的肌腱骨關(guān)節(jié)，因植皮區(qū)愈合部位不具有較強(qiáng)的耐磨度，還需實(shí)施皮瓣移位方法，提高局部組織耐磨性。在外科處理中，2級糖尿病足是主要采取將膿腫切開進(jìn)行引流，壞死組織進(jìn)行完全清除，并與抗生素及營養(yǎng)支持方法相結(jié)合的方法進(jìn)行治療，待患者局部炎癥逐漸減輕至徹底消除后，對患處縫合或植皮治療。若不能進(jìn)行有效處理就易復(fù)發(fā)感染及擴(kuò)散，發(fā)展為3級糖尿病足壞疽甚至死亡。該研究中的患者都采取植皮治療方法修復(fù)創(chuàng)面，植皮片成功率達(dá)88.9%。3、4級糖尿病足主要在于創(chuàng)面的逐漸修復(fù)，隨著顯微外科技術(shù)逐漸成熟，其在臨床中對修復(fù)糖尿病足足踝部創(chuàng)面手術(shù)中得到了應(yīng)用?；颊呓?jīng)植皮治療術(shù)后，有16例患者創(chuàng)面達(dá)到Ⅰ期愈合，經(jīng)術(shù)后2例患者部分皮瓣產(chǎn)生一定程度的壞死，創(chuàng)面肉芽在換藥后生長良好，再采用植皮方法對患者創(chuàng)面進(jìn)行完全修復(fù)，患者病足能夠正常站立、行走。采用組織瓣修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面應(yīng)與5級糖尿病足采取相類似的處理措施。5級糖尿病足的最嚴(yán)重表現(xiàn)，主要是使患者截肢平面盡可能降低的措施進(jìn)行有效處理。而近年來介入治療與血管外科的結(jié)合應(yīng)用，再采取將閉塞血管疏通或旁路手術(shù)等方法都可能使肢體遠(yuǎn)端血液供應(yīng)得到明顯改善。有2例患者采用該治療方法，肢端血液供應(yīng)得到一定程度的改善，皮膚不良應(yīng)力也得到一定程度的改善，對于復(fù)發(fā)潰瘍也起到有效預(yù)防作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李惠斌，陳芳.糖尿病足潰瘍創(chuàng)面的綜合治療[J].整形再造外科雜志，2013，4（11）：128-132.

[2] 陳雁西，俞光榮.糖尿病足神經(jīng)性潰瘍外科治療研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014，5（18）： 45-49.

[3] 吳文，章瑩，劉傳芳，等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)糖尿病足足跟潰瘍7例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，2（15）：69-73.

[4] 王競鵬.糖尿病足的外科綜合治療[J].醫(yī)藥世界，2013，5（16）：91-95.

[5] 杜冬，莊永清，傅小寬，等.糖尿病足的顯微外科治療[J]，中華顯微外科雜志，2013，7（10）：52-55.

（收稿日期：2016-02-04）