妊娠期不同階段給予替比夫定阻斷乙型肝炎病毒宮內(nèi)母嬰傳播的研究

邱波，朱玲，陳艷，吳曉麗，劉秀麗，王堂明，嚴(yán)世春，劉星妤

妊娠期不同階段給予替比夫定阻斷乙型肝炎病毒宮內(nèi)母嬰傳播的研究

邱波，朱玲，陳艷，吳曉麗，劉秀麗，王堂明，嚴(yán)世春，劉星妤

目的探討妊娠不同階段給予替比夫定治療阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播的效果和安全性。方法選擇血清HBsAg陰性父親，血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性孕婦180例，干預(yù)1組60例，在孕前口服替比夫定，直至HBV DNA陰性后受孕并繼續(xù)服藥至新生兒出生；干預(yù)2組60例，在孕24 w時(shí)口服替比夫定至新生兒出生；對(duì)照組60例不進(jìn)行抗病毒處理。觀察嬰兒0 w、24 w和48 w時(shí)血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性情況。結(jié)果干預(yù)1組嬰兒出生時(shí)、24 w、48 w血清HBsAg和HBV DNA陽(yáng)性率均為0.0%，干預(yù)2組出生時(shí)、24 w、48 w時(shí)HBV DNA陽(yáng)性率為5.0%、3.3%、3.3%，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；對(duì)照組出生時(shí)、24 w、48 w血清HBV DNA陽(yáng)性率為20.0%、18.3%、16.7%，與干預(yù)2組比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；干預(yù)組未發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用替比夫定相關(guān)的不良反應(yīng)；三組新生兒胎齡、體質(zhì)量、身長(zhǎng)和Apgar評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論口服替比夫定至HBV DNA陰性時(shí)受孕可以完全阻斷乙型肝炎病毒母嬰宮內(nèi)傳播，且有較好的孕婦和新生兒安全性。

乙型肝炎；替比夫定；宮內(nèi)感染；母嬰傳播；安全性；

在我國(guó)肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%［1～4］。HBV主要經(jīng)血、母嬰和性接觸傳播［5］。由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施了嚴(yán)格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生。我國(guó)HBV感染者多為圍產(chǎn)期或嬰幼兒時(shí)期感染。感染HBV時(shí)的年齡是影響感染慢性化最主要的因素。在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有90%和25%～30%將發(fā)展成慢性感染，而5歲以后感染者僅有5%～10%發(fā)展為慢性感染［6］。母嬰傳播主要發(fā)生在圍產(chǎn)期，大多在分娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液而感染，母嬰傳播途徑感染乙型肝炎病毒的新生兒約90%～95%會(huì)發(fā)展為慢性肝炎，其中20%～25%患者將進(jìn)展為肝硬化，甚至肝癌［7］。隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙肝高價(jià)免疫球蛋白（HBIG）的應(yīng)用，母嬰傳播已明顯減少［8］。該法主要阻斷了分娩時(shí)接觸HBV陽(yáng)性母親的血液和體液感染，但仍有10%～30%阻斷失敗，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為與胎兒在宮內(nèi)感染有關(guān)［9，10］。所以，當(dāng)前宮內(nèi)感染成了母嬰傳播的一個(gè)最重要的方式。我們?cè)谌焉锊煌瑫r(shí)期應(yīng)用替比夫定防治HBsAg陽(yáng)性伴血清HBV DNA高載量孕婦，以評(píng)價(jià)其阻斷HBV母嬰宮內(nèi)傳播的效果和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1對(duì)象選擇2009年6月～2014年6月在四川省攀枝花市第四人民醫(yī)院（傳染病醫(yī)院）肝病中心就診檢查并在攀枝花市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科完成分娩，血清HBsAg陽(yáng)性、HBV DNA載量＞1.0×106copies/ml的育齡期婦女180例，平均年齡27.5±5.2歲。所有配偶丈夫血清HBV標(biāo)記物陰性或者僅HBsAb陽(yáng)性，HBV DNA＜500copies/ml。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）合并急慢性肝炎及其他肝病或肝癌者；（2）同時(shí)感染HIV、HCV、HDV、梅毒螺旋體者；（2）有先兆流產(chǎn)史者；（3）合并糖尿病、高血壓、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良和其他嚴(yán)重疾病史者；（4）妊娠后出現(xiàn)不適合繼續(xù)妊娠等產(chǎn)科情況或不配合隨訪觀察的其他情況。

1.2干預(yù)方法在自愿接受替比夫定（北京諾華制藥有限公司）抗病毒治療的120例孕婦中，將60例列為干預(yù)1組，另60例列為干預(yù)2組，拒絕接受替比夫定治療，但愿意接受隨訪的60例孕婦列為對(duì)照組。三組孕婦的孕前HBV DNA載量、年齡、孕產(chǎn)次、妊娠結(jié)束時(shí)間和分娩方式等資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。180例孕婦肝功能均正常，B超檢查肝脾形態(tài)無(wú)異常，此前均未接受過(guò)任何抗病毒治療。在充分知情后自愿簽署知情同意書(shū)。干預(yù)1組在受孕前（至少＞12 w）給予替比夫定600 mg/d口服，每月檢查，直至血清HBV DNA載量＜500 copies/ml

時(shí)才妊娠，妊娠后繼續(xù)服藥，至分娩后即刻停藥；干預(yù)2組在妊娠24 w時(shí)開(kāi)始服用替比夫定600 mg/ d，至分娩后即刻停藥；對(duì)照組不用任何抗病毒藥物。所有孕婦在胎兒足月時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)（充分知情并簽署同意書(shū)），在新生兒出生后12 h內(nèi)注射HBIG（四川遠(yuǎn)大蜀陽(yáng)藥業(yè)股份有限公司）200 IU，同時(shí)在不同部位接種重組酵母乙肝疫苗（大連漢信生物制藥有限公司）10μg，并在1 m和6 m時(shí)分別接種第2針和第3針乙肝疫苗。

1.3檢測(cè)血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物采用ELISA法檢測(cè)（上?？迫A生物工程股份有限公司試劑，鄭州安圖Autolumo A2000型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光測(cè)定儀）；血清乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸檢測(cè)采用熒光定量基因擴(kuò)增法（上?？迫A生物工程股份有限公司，上海楓嶺生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的FTC-2000A型熒光定量基因擴(kuò)增儀）；磷酸肌酸激酶（CK）的檢測(cè)采用N-乙酰半胱氨酸法（上?？迫A生物工程股份有限公司，卓越260全自動(dòng)生化分析儀）。

1.4觀察指標(biāo)胎兒出生后立即抽血檢測(cè)產(chǎn)婦和新生兒血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物和HBV DNA，并于24 w和48 w時(shí)再次檢測(cè)。記錄3組新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分（根據(jù)呼吸、心率、膚色、肌張力以及對(duì)刺激反應(yīng)等五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分）［11］。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組孕婦不同時(shí)期血清HBV DNA水平比較三組孕婦在干預(yù)前HBV DNA水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；干預(yù)1組受孕時(shí)、孕24w、分娩時(shí)HBV DNA水平與干預(yù)2組比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01）；干預(yù)2組在分娩時(shí)HBV DNA水平與對(duì)照組比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，表1）。

表1　3組孕婦分娩前后血清HBV DNA水平（lg copies/ml±s）比較

表1　3組孕婦分娩前后血清HBV DNA水平（lg copies/ml±s）比較

與其他兩組比，①P＜0.01；與對(duì)照組比，②P＜0.05

例數(shù)孕前孕時(shí)孕24 w分娩時(shí)產(chǎn)后24 w干預(yù)1組607.6±0.6陰性陰性①陰性①7.6±0.5干預(yù)2組607.6±0.7 7.6±0.7 7.7±0.54.1±0.3②7.7±0.7對(duì)照組607.5±0.8 7.5±0.8 7.6±0.77.6±0.67.5±0.6

2.2三組孕婦分娩的嬰兒不同時(shí)期HBV感染情況比較見(jiàn)表2。

表2　3組新生兒HBV感染率（%）比較

2.3三組新生兒出生時(shí)情況比較三組新生兒胎齡、身長(zhǎng)、體質(zhì)量和Apgar評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表3）。

表3　3組新生兒出生時(shí)有關(guān)指標(biāo)（±s）比較

表3　3組新生兒出生時(shí)有關(guān)指標(biāo)（±s）比較

例數(shù)胎齡（w）身長(zhǎng)（cm）體質(zhì)量（kg）Apgar評(píng)分干預(yù)1組6039.5±1.050.4±1.43.3±0.39.97±0.26干預(yù)2組6039.4±1.250.7±1.53.5±0.49.96±0.28對(duì)照組6039.6±1.150.6±1.33.4±0.39.95±0.25

2.4不良反應(yīng)干預(yù)組孕婦在應(yīng)用替比夫定期間，36%出現(xiàn)血清CK輕度升高，但未發(fā)生肌肉、骨骼不良事件，未觀察到相關(guān)惡心、腹瀉、疲勞、肌無(wú)力等不良反應(yīng)，未發(fā)生停藥情況。干預(yù)組120例孕婦在停藥后觀察48 w未發(fā)現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常情況。

3　討論

我們對(duì)HBV感染尤其是HBV DNA陽(yáng)性孕婦實(shí)行剖宮產(chǎn)分娩以縮短產(chǎn)程，盡量讓新生兒避免、減少接觸HBV陽(yáng)性母親血液和體液的機(jī)會(huì)，減少感染機(jī)會(huì)，同時(shí)按方案在出生后12 h內(nèi)注射HBIG和重組酵母乙肝疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗，顯著提高了阻斷母嬰傳播的效果［12，13］，減少了母嬰傳播的機(jī)率。雖然慢性乙型肝炎防治指南指出，在預(yù)防注射后可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳［3］，但我們認(rèn)為仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。首先，HBV陽(yáng)性母親的血液和體液含有病毒，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)乳汁中可以有病毒存在，新生兒注射HBIG也只能中和血循環(huán)中的病毒，其是否能完全中和所有病毒需要研究證明；其次，疫苗從注射到產(chǎn)生有效保護(hù)性抗體也需要一定的時(shí)間（至少2～4 w），故主張?jiān)缙谌斯の桂B(yǎng)，避免母乳傳播，除非每月監(jiān)測(cè)，在連續(xù)6個(gè)月后嬰兒血清HBsAb陽(yáng)性者才可以考慮接受母乳喂養(yǎng)。

本研究除外父親HBV感染者，主要是排除父嬰傳播的干擾因素。乙型肝炎病毒的父嬰傳播也不容忽視。有研究報(bào)道父親精液可以傳播乙型肝炎病毒，甚至精液洗滌液也有病毒陽(yáng)性情況。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察均證明HBV父嬰垂直傳播的存在，而且往往被忽視，說(shuō)明父嬰傳播也許是未來(lái)研究的熱點(diǎn)。2015版慢性乙型肝炎防治指南指出，應(yīng)用核苷類（NAs）抗病毒治療的男性患者，尚無(wú)證據(jù)表明NAs治療對(duì)精子有不良影響［3］。生育前口服B類抗病毒藥物，阻斷父嬰HBV傳播，也有一些成功的范例。

HBV DNA水平是影響HBV母嬰傳播的關(guān)鍵因素。HBV DNA高載量（＞1×106copies/ml）母親所生的新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。乙肝疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒［12］，單用乙肝疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%［13］，聯(lián)合HBIG的阻斷率可達(dá)90%～95%。本研究在剖宮產(chǎn)和注射疫苗聯(lián)合HBIG的方案下，使得HBV陽(yáng)性孕婦母嬰傳播的最主要途徑僅剩宮內(nèi)感染。宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是新生兒出生24 h內(nèi)或1月齡檢出HBsAg并持續(xù)至6月齡，HBV通過(guò)胎盤、生殖細(xì)胞或外周血單個(gè)核細(xì)胞（PBMC）感染胎兒是發(fā)病的原因［14］。

近年研究顯示，對(duì)HBV陽(yáng)性母親在妊娠中后期應(yīng)用妊娠B級(jí)抗病毒核苷類藥物可使孕婦產(chǎn)前血清HBV DNA水平降低，提高新生兒的母嬰病毒傳播阻斷成功率［15］。我們?cè)?005年報(bào)道拉米夫定（LAM）阻斷HBV母嬰傳播的一項(xiàng)研究，阻斷效果和安全性較好［16］，以后隨訪未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)期不良事件，但當(dāng)時(shí)拉米夫定在美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）被列為C類藥物（現(xiàn)已列為B類），后未繼續(xù)擴(kuò)大研究。

目前研究較多的是另一妊娠B類藥物替比夫定［17］。在一項(xiàng)國(guó)內(nèi)III期臨床試驗(yàn)的52周結(jié)果，以及全球多中心研究的104周結(jié)果均表明，替比夫定抗病毒活性優(yōu)于LAM，且耐藥發(fā)生率低于LAM［18］，對(duì)人類DNA聚合酶無(wú)影響。毒理學(xué)研究表明，其無(wú)致畸性、無(wú)致癌性、無(wú)致突變性、也無(wú)線粒體毒性［19］。對(duì)年齡在30歲以下女性患者可獲得較高的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，可能與女性或年輕患者的機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)［20］，說(shuō)明替比夫定是目前用于阻斷年輕女性HBV母嬰傳播的首選藥物。我們的研究也顯示替比夫定在妊娠中后期有較好的乙型肝炎病毒母嬰傳播阻斷效果，觀察未發(fā)現(xiàn)有近期已知的生育毒性和發(fā)育毒性，有較高的安全性，結(jié)果與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究報(bào)道相似［21～23］。本研究重要的結(jié)果是孕前應(yīng)用替比夫定治療至HBV DNA陰性時(shí)再受孕可完全阻斷宮內(nèi)HBV感染，即所謂的提前干預(yù)有效。

對(duì)于妊娠期治療方案的確認(rèn)，如何時(shí)開(kāi)始干預(yù)、藥物選擇、劑量、療程及成本效果分析以及母嬰長(zhǎng)期安全性的影響等問(wèn)題是今后開(kāi)展衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究和探索提高治療可行性的重要問(wèn)題。

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（收稿：2016-01-20）

（本文編輯：陳從新）

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of telbivudine（LDT）in blocking mother-to-child hepatitis B virus（HBV）transmission before or after pregnancy in human.Method180 serum HBsAg-positive young women whose husbands were HBsAg-negative were recruited in this study.The women in group A（n=60）received oral administration of telbivudine before and throughout their pregnancy，and the pregnancy began not until their serum HBV DNA turned negative；the women in group B（n=60）received oral administration of telbivudine from 24-week gestation to the delivery，and the in control group（n=60）received no anti-viral treatment.The positive rates of serum HBsAg and HBV DNA in children after birth，at 24 w and at 48 w were recorded.ResultsThe positive rates of serum HBsAg and HBV DNA in intervention group A were both 0.0%at birth，aged at 24-week or 48-week；the positive rates of serum HBV DNA in group B were 5.0%，3.3%and 3.3% at birth，24-week and 48-week ages，respectively，and there was a significant difference between group A and group B（P＜0.01）；the positive rates of serum HBV DNA in control group were 20.0%，18.3%and 16.7%，respectively，at birth，24-week and 48-week age，and there was a significant difference between group B and group control（P＜0.05）；no women reported telbivudine discontinuation due to adverse reaction；the gestational age，weight，bodylengthandApgar'sscoreofnewbornbabiesinthreegroupshadnostatisticaldifference. ConclusionOral administration of telbivudine before pregnancy can result in complete interruption of intrauterine mother-to-child HBV transmission with favorable safety for both pregnant women and newborns.

Hepatitis B；Telbivudine；Intrauterine transmission；Mother-to-infant transmission；Safety

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.04.011

617000四川省攀枝花市疾病預(yù)防控制中心（邱波，朱玲）；中心醫(yī)院婦產(chǎn)科（陳艷，吳曉麗，劉秀麗）；第四人民醫(yī)院肝病治療中心（王堂明，嚴(yán)世春，劉星妤）

邱波，女，36歲，醫(yī)學(xué)學(xué)士，主治醫(yī)師。主要從事感染性疾病的預(yù)防和治療研究。E-mail：1660638733@qq.com

王堂明，E-mail：wtm2908600@sina.cn

Applicationoftelbivudinebeforeorafterpregnancyinblockingintrauterinemother-to-child transmission of hepatitis B virus in human Qiu Bo，Zhu Ling，Chen Yan，et al.Centers for Disease Control and Prevention，Panzhihua 617000，Sichuan Province，China