老年非肝病患者肝功能指標(biāo)的特征分析及臨床建議

喬寬，劉露露，王炳元

老年非肝病患者肝功能指標(biāo)的特征分析及臨床建議

喬寬，劉露露，王炳元

目的探討老年非肝病患者肝功能指標(biāo)的臨床特征。方法納入A組150例為＜60（46.83±6.08）歲，B組222例為60～74（65.89±4.61）歲和C組278例為≥75（82.91±4.77）歲患者。常規(guī)檢測(cè)肝功能指標(biāo)。結(jié)果B組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）分別為（24.35±28.82）U/L、（36.45±34.23）U/L、（78.44±35.44）U/L，均分別高于A組的［（17.85±9.65）U/L、（28.38±22.23）U/L、（72.78±28.79）U/L，P＜0.05］和C組的［（17.72±12.05）U/L、（28.31±19.04）U/L、（70.36±20.04）U/L，P＜0.01］；血清總膽汁酸（TBA）、血清白蛋白（ALB）、血清總蛋白（TP）、血清前白蛋白（PA）水平在A、B、C組呈現(xiàn)出依次下降趨勢(shì)（P＜0.05或P＜0.01）；B組和C組基礎(chǔ)疾病患病率分別為74.77%和79.50%，顯著高于A組的32.67%（P＜0.01），合并罹患多種基礎(chǔ)疾病的比例也隨年齡呈上升趨勢(shì)。結(jié)論60歲～74歲老年組肝功能異常突出，隨年齡增長(zhǎng)肝臟合成和代謝等功能降低，尤其是蛋白合成功能降低更明顯，基礎(chǔ)疾病患病率明顯升高，提示臨床上應(yīng)慎用加重肝臟負(fù)擔(dān)的藥物，避免藥物性肝損傷的發(fā)生，并注重營(yíng)養(yǎng)支持治療。

老年患者；肝功能；基礎(chǔ)疾??；臨床建議

Elderly patients；Liver function index；Underlying diseases；Clinical advice

臨床上，我們通常應(yīng)用敏感的肝功能酶學(xué)指標(biāo)如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine amino transferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate amino transferase，AST）、γ谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（Gamma glutamyl transferase，GGT）、堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、總膽汁酸（Total bile acid，TBA）等來判斷患者肝臟有無損傷及其損害程度，用總蛋白（Total protein，TP）、白蛋白（Albumin，ALB）、前白蛋白（Prealbumin，PA）等指標(biāo)來初步評(píng)價(jià)患者肝臟的合成功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［1］。器官衰老是生命過程中的必然事件，用同一個(gè)生化指標(biāo)的參考標(biāo)準(zhǔn)來解讀不同年齡階段的肝臟功能可能會(huì)出現(xiàn)誤判。對(duì)肝功能的特征變化多考慮性別和低齡健康人群。老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多、用藥復(fù)雜等因素導(dǎo)致其肝功能容易受損。本文初步探討了老年非肝病患者入院時(shí)肝臟功能變化的特點(diǎn)，調(diào)查了基礎(chǔ)疾病患病率，并提出相應(yīng)的臨床建議，期望得到臨床醫(yī)生的重視。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象隨機(jī)選擇2014年1月至2014年12月在我科住院治療的患者，A組150例為＜60（46.83±6.08）歲，B組222例為60～74（65.89±4.61）歲，C組278例為≥75（82.91± 4.77）歲。

1.2檢測(cè)使用日本東芝TBA120型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清生化指標(biāo)；采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)空腹和餐后血糖（上海榮盛生物技術(shù)有限公司試劑盒）；采用免疫抑制透射比濁法檢測(cè)糖化血紅蛋白（上海榮盛生物技術(shù)有限公司試劑盒）。

1.3檢查使用德國(guó)里斯特Ri-cardio 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓儀監(jiān)測(cè)血壓；使用上海圣壽醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的1350P十二道自動(dòng)分析心電圖機(jī)檢查心電圖；使用日本東芝64排螺旋CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影術(shù)（CTA）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（± s）表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組肝功能指標(biāo)的比較見表1。

表1　各組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表1　各組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與A組和B組比，①P＜0.05；與A組比，②P＜0.05

A組（n=150）B組（n=222）C組（n=278）ALT（U/L）17.85±9.6524.35±28.82①17.72±12.05 AST（U/L）20.38±11.2822.95±16.9821.45±10.41 GGT（U/L）28.38±22.2336.45±34.23①28.31±19.04 ALP（U/L）72.78±28.7978.44±35.44①70.36±20.04 TBIL（μmol/L）12.91±5.6512.85±6.0912.22±7.19 TBA（μmol/L）5.36±9.174.28±3.533.85±2.36 TP（g/L）66.50±4.9266.20±6.3564.26±6.97 ALB（g/L）41.28±3.9139.05±5.1137.01±5.12 PA（mg/dL）26.24±6.2322.71±6.95②19.06±6.10

2.2 3組基礎(chǔ)疾病患病率比較表2、表3。

表2　3組基礎(chǔ)疾病患病率（%）比較

表3　罹患基礎(chǔ)疾病患者患病數(shù)（%）比較

3　討論

本研究結(jié)果提示，60歲～74歲年齡組人群肝功能既不同于年齡較輕人組，也不同于高齡組，因此要充分認(rèn)識(shí)這個(gè)群體的特殊性。首先，對(duì)于女性正好處于雌激素水平減低，體內(nèi)各種代謝處于調(diào)整期；對(duì)于男性人群，剛剛離開工作崗位，身體和精神都處于“激烈”的調(diào)整和適應(yīng)期，各個(gè)器官在調(diào)整過程中都可能出現(xiàn)失平衡，甚至導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。其次，肝臟細(xì)胞的輕微損傷就能使血清中的相關(guān)酶類明顯升高［2］，特別是ALT這一敏感指標(biāo)。研究顯示1%肝細(xì)胞損傷就能使血清ALT水平升高1倍［3］。因此，當(dāng)人步入老年或60歲后，在生理狀態(tài)下肝細(xì)胞的衰老破壞會(huì)引起“生理范圍內(nèi)”肝臟相關(guān)酶類的升高，但在75歲以后當(dāng)機(jī)體各器官達(dá)到新的平衡，肝臟衰老（重量減輕、供血減少等）到一定程度后，肝臟的細(xì)胞中已不再有足夠的ALT、GGT、ALP釋放，這些肝臟相關(guān)酶類開始下降。有關(guān)的大規(guī)模研究報(bào)道也支持這一推斷［4，5］。TBA是膽固醇在肝臟分解及肝腸循環(huán)中的一組代謝產(chǎn)物，肝臟是TBA合成和代謝的唯一場(chǎng)所［6］。研究顯示，TBA隨年齡增長(zhǎng)也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的逐漸下降。TBA隨年齡而變化說明老年患者肝臟排泄能力明顯下降，且隨年齡增長(zhǎng)進(jìn)行性降低。

合并糖尿病或心血管疾病以及吸煙、飲酒是治療劑量藥物引起肝損害發(fā)生的危險(xiǎn)因素［7］。本次研究顯示，60歲～74歲年齡組和75歲以上年齡組基礎(chǔ)疾病患病率分別為74.77%、79.50%。隨年齡的增長(zhǎng)，合并罹患多種基礎(chǔ)疾病的比例明顯升高，絕大多數(shù)患者長(zhǎng)期同時(shí)服用多種內(nèi)分泌類、心腦血管類藥物，這些藥物中許多本身就易引起肝臟損傷，合并用藥造成藥物相互作用，更易引起藥物毒性相加，甚至增強(qiáng)。

老年患者肝臟代謝能力的降低以及患病的特殊性使得該人群的肝臟極其“脆弱”。大量研究顯示老年患者藥物性肝損傷的發(fā)生率逐年升高［8］，但患者預(yù)后與性別、年齡等多無明顯關(guān)系，而與患者個(gè)體差異和藥物種類有關(guān)［9］。因此，在臨床治療中，為了降低老年患者藥物性肝損傷的發(fā)生率，建議避免應(yīng)用有肝損害的藥物，如必須使用應(yīng)從小劑量開始，必要時(shí)可合用保肝類藥物；避免超量、長(zhǎng)期、同時(shí)服用多種藥物，注意藥物減量；避免各種促進(jìn)或誘發(fā)藥物性肝損害的因素，如空腹服藥、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)下服藥、嗜酒或飲酒后服藥等；服藥期間需定期檢測(cè)肝功能等指標(biāo)。

血漿中除免疫球蛋白外幾乎所有蛋白質(zhì)都是由肝臟合成［10］，年齡是患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要影響因素，年齡越大者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差。本研究中TP、ALB、PA等指標(biāo)隨年齡增長(zhǎng)呈顯著性下降，反映了老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肝臟合成能力下降，特別是PA，屬快速轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白之一，半衰期較其他血漿蛋白短，比ALB更能早期反映肝細(xì)胞損害，約30%患者ALB正常而PA降低［10］。PA是一項(xiàng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況和檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的靈敏指標(biāo)。簡(jiǎn)榮漢和蘇葵花等的報(bào)道稱老年科住院病人中存在較高比例的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足，且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率隨年齡的增加而增加［11］。這與本研究的結(jié)果相符。另外，老年患者基礎(chǔ)患病率的升高不僅加大了營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，也讓臨床治療變得更加復(fù)雜和困難。臨床隨機(jī)對(duì)照研究表明，營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善營(yíng)養(yǎng)不足和有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床結(jié)局［12］，但目前國(guó)內(nèi)對(duì)老年患者臨床營(yíng)養(yǎng)的認(rèn)識(shí)尚處于起步階段，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)對(duì)措施不一，效果難以評(píng)價(jià)。我們建議臨床上在治療75歲以上高齡患者原發(fā)病的同時(shí)，要特別注意保證其基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)的支持，除非絕對(duì)必須，盡量減少要求患者空腹行各種檢查；盡量選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，以維持老年患者消化系統(tǒng)的正常生理功能；應(yīng)用相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查標(biāo)準(zhǔn)（如NRS2002），選擇合理劑量的營(yíng)養(yǎng)支持藥物，避免“營(yíng)養(yǎng)濫用”的發(fā)生。

總之，老年患者的肝臟合成、代謝等諸多功能降低，基礎(chǔ)疾病的患病率明顯升高，隨年齡增長(zhǎng)這些趨勢(shì)愈發(fā)顯著，由此造成的藥物耐受力降低、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變差等改變是臨床上不可忽視的問題。重視這些臨床特點(diǎn)，采取積極正確的應(yīng)對(duì)措施，對(duì)臨床的診斷和治療具有重要的意義。

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（收稿：2015-10-22）

（本文編輯：陳宗炳）

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.03.029

110001沈陽市中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年消化科

喬寬，男，26歲，碩士研究生。從事消化系統(tǒng)疾病的臨床工作。E-mail：qk525_happy@126.com通訊作者：王炳元，E-mail：wangby0908@163.com

Characteristics of liverfunctionindexinelderlypatients withnon-liver-diseaseQiaoKuan，LiuLulu，Wang Bingyuan.Department of Elderly Gastroenterology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China