腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)的對比研究

崔勇　劉勁松　候?qū)W忠　趙東旭

解放軍第463醫(yī)院普通外科，沈陽　110042

腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)的對比研究

崔勇#劉勁松候?qū)W忠趙東旭

解放軍第463醫(yī)院普通外科，沈陽110042

目的探討腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)（LACR）與開腹直腸癌根治術(shù)（OCR）術(shù)后相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)的變化及意義。方法以80例完成直腸癌手術(shù)的患者為研究對象，按照手術(shù)所采取方式的差別分為LACR組（行腹腔鏡手術(shù)）和OCR組（行開放手術(shù)）各40例，對比分析兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清相關(guān)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果術(shù)后LACR組血清中Cor、GSH、E、SOD的表達(dá)均優(yōu)于OCR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；LACR組血清中VEGF、aFGF、bFGF、TNF-α和IFN-γ的表達(dá)較OCR組低，而IL-6、IL-10的表達(dá)較OCR組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論LACR對患者的創(chuàng)傷小，可以減弱術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，并對術(shù)后過度炎癥反應(yīng)起到抑制作用，而對機(jī)體的免疫功能具有較小的影響。

直腸癌；腹腔鏡手術(shù)；開放手術(shù)；血清指標(biāo)

Oncol Prog，2016，14（3）

直腸癌是肛腸外科常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率低于胃癌和食管癌，但近年來發(fā)病率也呈上升趨勢［1］。對直腸癌治療的重要方式仍為手術(shù)治療。同開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不僅臨床療效相當(dāng)，而且對于患者創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，已普遍應(yīng)用到普外科相關(guān)疾病的治療中［2］。不同手術(shù)創(chuàng)傷所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)對直腸癌患者術(shù)后的免疫功能有著不同程度的影響［3］。因此，本研究旨在分析和探討腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)（laparoscopically assisted colorectal resection，LACR）和開腹直腸癌根治術(shù)（open colorectal resection，OCR）術(shù)后相關(guān)血清指標(biāo)的變化及其臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

以解放軍第463醫(yī)院2012年5月至2014年5月入院手術(shù)治療的80例直腸癌患者為研究對象。所有患者均經(jīng)電子結(jié)腸鏡及病理檢查確診為直腸癌，且均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性疾?。虎诰哂羞h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及周圍器官侵犯者；③術(shù)前使用對免疫功能有影響的藥物者；④近期做過放療、化療或者內(nèi)分泌治療者；⑤自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑥有嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器病變，不能耐受手術(shù)者。綜合患者的腫瘤臨床分期、腫瘤直徑大小、既往手術(shù)病史、體質(zhì)量指數(shù)等，結(jié)合患者經(jīng)濟(jì)條件和個人意愿，確定其最終的手術(shù)方案。其中40例采取LACR治療（LACR組），40例采取OCR治療（OCR組）。LACR組中男性22例，女性18例，年齡41～67歲，平均（52.53±3.56）歲；病程1～6年，平均（3.53± 0.42）年；腫瘤大小2～6 cm，平均（4.32±0.43）cm；19例行Dixon術(shù)式，21例行Miles術(shù)式。OCR組中男性21例，女性19例；年齡42～69歲，平均（52.55±3.61）歲；病程1～7年，平均（3.55±0.38）年；腫瘤大小1.8～6.6 cm，平均（4.37±0.42）cm；22例行Dixon術(shù)式，18例行Miles術(shù)式。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤大小及術(shù)式選擇比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均采用全麻方式進(jìn)行麻醉，體位為改良截石位。LACR組于臍上緣2 cm處作1.0 cm切口，氣腹針穿刺成功，注入CO2氣體造成氣腹，腹內(nèi)壓保持12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。自切口用直徑1 cm穿刺錐穿刺入腹，置入腹腔鏡。探查：無腹腔積液，腹膜無種植。肝臟表面未見轉(zhuǎn)移灶。經(jīng)右側(cè)及左側(cè)各2個穿刺口，導(dǎo)入把持鉗和超聲刀。游離乙狀結(jié)腸系膜，并切開右側(cè)系膜，分離到系膜反折水平后，沿著血管清掃周圍的淋巴結(jié)。在骶骨岬水平處向下分離，分離出骶前間隙，并超過尾骨尖。于腹膜反折處，沿著直腸前方的腹會陰筋膜對直腸前壁進(jìn)行游離。用超聲刀分離至肛提肌筋膜表面。Miles術(shù)式：在左下腹作一長約4 cm的切口，將腸段取出，在距離腫瘤上緣10 cm處將乙狀結(jié)腸切斷，肛門側(cè)斷端乙狀結(jié)腸回納到腹腔并經(jīng)會陰部取出，近側(cè)斷端造瘺。Dixon術(shù)式：在距離腫瘤下緣5 cm處對直腸系膜進(jìn)行環(huán)形分離，在腫瘤下方的2～4 cm處將腸管切斷，在左下腹作一長約4 cm的切口，將腸段取出，在距離腫瘤上緣10 cm處將乙狀結(jié)腸切斷，將腫瘤段腸管移出。近端結(jié)腸作荷包吻合后回納腹腔，重新建立氣腹，在腹腔鏡下完成直腸低位吻合。沖洗盆腔，確切止血，清點(diǎn)器械無誤后置一枚膠管引流經(jīng)臍部切口右側(cè)引出體外，腹腔置入賽必妥（手術(shù)防粘連液）5支、銅綠假單胞菌注射液10 ml，消除氣腹，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。OCR組取腹部正中切口，兩種術(shù)式（Miles術(shù)式和Dixon術(shù)式）的具體操作同LACR組。

1.3檢測方法及指標(biāo)

于術(shù)前及手術(shù)當(dāng)天，采集5 ml兩組患者外周靜脈血。采用放射免疫法檢測兩組患者術(shù)前及術(shù)后血清皮質(zhì)醇（Cor）、谷胱甘肽（GSH）、腎上腺素（E）、超氧化物歧化酶（SOD）水平；利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、堿性成纖維因子（bFGF）、干擾素-γ （IFN-γ）以及酸性成纖維因子（aFGF）的含量，試劑盒均購自深圳晶美有限公司。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前及術(shù)后氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者血清中相關(guān)氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后LACR組血清中Cor、GSH、E、SOD的表達(dá)均優(yōu)于OCR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術(shù)前及術(shù)后氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)前及術(shù)后氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（±s）

觀察指標(biāo)Cor（ng/ml）GSH（U/L）E（ng/ml）SOD（U/L）觀察時間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后LACR組191.23±16.54 218.86±23.52 429.67±32.52 325.63±29.73 0.18±0.04 0.27±0.03 105.42±13.53 85.72±8.74 OCR組191.32±16.48 298.78±29.43 427.86±33.47 244.38±27.54 0.17±0.05 0.42±0.06 104.87±13.45 53.47±8.63 t值0.024 13.417 0.245 12.680 0.988 14.142 0.182 16.606 P值0.981 ＜0.01 0.807 ＜0.01 0.326 ＜0.01 0.856 ＜0.01

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后腫瘤惡性生物學(xué)指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者血清中相關(guān)腫瘤生物學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后LACR組血清中VEGF、aFGF以及bFGF的表達(dá)較OCR組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩-組患者術(shù)前及術(shù)后腫瘤惡性生物學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

表2　兩-組患者術(shù)前及術(shù)后腫瘤惡性生物學(xué)指標(biāo)的比較（±s）

觀察指標(biāo)VEGF（ng/ml）aFGF（pg/L）bFGF（pg/L）觀察時間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后LACR組57.87±6.16 18.86±3.52 12.67±2.52 6.63±1.73 16.47±1.32 7.27±1.43 OCR組57.48±6.28 28.78±3.43 13.06±2.47 12.38±1.54 16.38±1.25 14.02±1.56 t值0.280 12.765 0.699 15.701 0.313 20.173 P值0.780 ＜0.01 0.487 ＜0.01 0.755 ＜0.01

2.3兩組患者術(shù)前及術(shù)后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者血清中TH1和TH2類細(xì)胞因子表達(dá)程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后LACR組血清中TNF-α和TNF-γ的表達(dá)較OCR組低，而IL-6、IL-10的表達(dá)較OCR組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。）

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

表3　兩組患者術(shù)前及術(shù)后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)的比較（±s）

觀察指標(biāo)TNF-α（pg/ml）TNF-γ（ng/L）IL-6（pg/ml）IL-10（ug/L）觀察時間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后LACR組49.23±6.54 21.78±2.43 89.37±9.52 46.38±7.54 20.58±2.14 61.42±5.76 19.42±3.43 43.45±3.66*OCR組49.42±6.48 34.86±3.52 88.86±8.47 72.63±5.73 20.47±2.25 37.27±5.36 19.87±3.52 25.72±2.64 t值0.124 19.341 0.253 17.935 0.224 19.412 0.579 24.848 P值0.902 ＜0.01 0.801 ＜0.01 0.823 ＜0.01 0.564 ＜0.01

3　討論

直腸癌是肛腸外科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率低于胃癌和食管癌，近年來發(fā)病率也呈上升趨勢［1］。對于沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的早期、中期患者來說最佳的治療方式仍然是根治性手術(shù)切除。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)具有視野清晰、病灶切除徹底等優(yōu)勢［4］。伴隨臨床腹腔鏡技術(shù)的不斷開展以及突出的優(yōu)勢，廣大醫(yī)學(xué)專家也逐漸對直腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療，并經(jīng)過大量國內(nèi)外的研究證實(shí)，直腸癌患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)不但具有開放手術(shù)同樣的治療效果，還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，不斷被廣大醫(yī)患人員所關(guān)注［5］。而無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都對機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，而對機(jī)體的直接影響在于氧化應(yīng)激反應(yīng)［6］。氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生會導(dǎo)致抗氧化物質(zhì)SOD以及GSH被不斷消耗［7］。而應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生又同腎上腺皮質(zhì)、髓質(zhì)的激活相關(guān)，Cor為最主要的腎上腺皮質(zhì)激素，E為最主要的腎上腺髓質(zhì)激素［8］。本研究中，LACR組患者術(shù)后血清中Cor、GSH、E、SOD的表達(dá)均優(yōu)于OCR組（P＜0.05）。此結(jié)果說明，LACR術(shù)對患者的手術(shù)創(chuàng)傷更小、因手術(shù)而激活的機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度更低。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的生物學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤的不斷增長和局部浸潤，其惡性生物學(xué)行為是由腫瘤自身合適的多種分子介導(dǎo)的。VEGF是目前最為明確的一類通過與相應(yīng)膜受體相結(jié)合發(fā)揮促進(jìn)血管新生的因子，為惡性腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為提供養(yǎng)分［9］。有關(guān)研究表明，直腸癌患者的預(yù)后與其血清中VEGF的含量有著密切的相關(guān)性［10］。FGF對內(nèi)皮細(xì)胞的游走和增殖具有促進(jìn)作用，被認(rèn)為是病灶形成的促進(jìn)因子，它包含aFGF和bFGF兩個類型［11］。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)對局部組織的損傷小，這樣在一定程度上可以避免腫瘤組織中執(zhí)行惡性生物學(xué)行為的細(xì)胞因子釋放入血。本研究中，LACR組患者術(shù)后血清中VEGF、aFGF以及bFGF的表達(dá)均較OCR組低（P＜0.05），說明腹腔鏡手術(shù)對腫瘤的惡性生物學(xué)行為具有一定的抑制作用。

對于機(jī)體預(yù)后有著巨大影響的因素為機(jī)體的免疫功能狀態(tài)。潘書鴻等［12］研究指出，腫瘤復(fù)發(fā)的一個重要環(huán)節(jié)就是術(shù)后機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降導(dǎo)致的，術(shù)后免疫功能較高的患者來說，術(shù)后5年生存率也很高。作為重要的細(xì)胞免疫功能細(xì)胞T淋巴細(xì)胞亞群來說，在機(jī)體免疫過程中起到重要輔助作用的細(xì)胞為CD4+細(xì)胞，因功能的差別又分Th1和Th2兩類細(xì)胞，這兩類細(xì)胞通過不同的細(xì)胞因子對機(jī)體的免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)［13］。TNF-α、IFN-γ以及IL-15等是由Th1細(xì)胞主要產(chǎn)生的，而IL-4、IL-6以及IL-10等主要由Th2細(xì)胞分泌，并經(jīng)過STST信號通路進(jìn)行負(fù)向調(diào)控Th1細(xì)胞的分化和成熟，起到發(fā)揮免疫抑制的作用［14］。本研究中，LACR組患者術(shù)后血清中TNF-α和IFN-γ的表達(dá)較OCR組低，而IL-6、IL-10的表達(dá)較OCR組高（P＜0.05），說明腹腔鏡手術(shù)可以調(diào)節(jié)Th1和Th2細(xì)胞功能的平衡，有助于改善機(jī)體的免疫功能。

綜上所述，LACR術(shù)對患者的創(chuàng)傷小，可以減弱術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，并對術(shù)后過度炎癥反應(yīng)起到抑制作用，而對機(jī)體的免疫功能具有較小的影響。

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Comparison of the serum indexes in rectal cancer patients treated with LACR or OCR

CUI Yong#LIU Jin-song HOU Xue-zhong ZHAO Dong-xu
Department of General Surgery，PLA463rd Hospital，Shenyang 110042，Liaoning，China

ObjectiveTo study the postoperative serum measure changes in rectal cancer patients treated with laparoscopic-assisted colon resection（LACR）or open colon resection（OCR）.Method80 cases who had undergone colorectal surgery were enrolled in this study，and were grouped as LACR group or OCR group as per the procedure administered，with 40 cases in each.The pre-and post-operative serum related indexes of the two groups were analyzed.ResultThe expression of Cor，GSH，SOD and E in the LACR group after surgery were significantly better than those in OCR group （P＜0.05）；The expression of VEGF，aFGF，bFGF，TNF-α and IFN-γ were lower，and the expression of IL-6，IL-10 were higher in LACR group than those of OCR group（P＜0.05）.ConclusionLaparoscopic-assisted colon resection is a procedure with slight invasiveness，which may reduce the post-operative stress reaction，and inhibit the postoperative inflammation，with minor impact on patients'immune function.

rectal cancer；laparoscopy；open operation；serum index

R735.37

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.27

2015-09-09）

（corresponding author），郵箱：cuiyong463@163.com