一般風(fēng)險(xiǎn)女性乳腺癌篩查
——美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2015年版指南解讀

冉然　白雪　張如艷　吳夢(mèng)　楊穎　綜述　李惠平　宋國(guó)紅　邵彬　審校

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所乳腺腫瘤內(nèi)科/惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京　100142

一般風(fēng)險(xiǎn)女性乳腺癌篩查
——美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2015年版指南解讀

冉然白雪張如艷吳夢(mèng)楊穎綜述李惠平#宋國(guó)紅邵彬?qū)徯?/p>

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所乳腺腫瘤內(nèi)科/惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142

乳腺癌是目前女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，是美國(guó)女性死亡的第二大原因。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2015版一般風(fēng)險(xiǎn)女性的乳腺癌篩查指南是繼2003年版發(fā)布后的12年以來(lái)首次更新，增加了相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究和具有一定規(guī)模的基于人群篩查的觀察性研究等大量的新證據(jù)。更新的指南有一些重要的推薦：其一，篩查的年齡：40～44歲的女性應(yīng)提供每年篩查的機(jī)會(huì)（一般推薦），一般風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)在≥45歲規(guī)律行乳腺X線鉬靶篩查（強(qiáng)烈推薦），45～54歲的女性應(yīng)每年篩查（一般推薦），≥55歲的女性應(yīng)進(jìn)行隔年篩查或繼續(xù)接受每年篩查（一般推薦）；其二，篩查的方法：不推薦任何年齡的一般風(fēng)險(xiǎn)女性將臨床乳房檢查（CBE）作為乳腺癌的篩查方法（一般推薦）；其三，篩查的頻率：從以往強(qiáng)烈推薦每年篩查，改為在一定的年齡段，隔年篩查或依據(jù)醫(yī)生的建議和個(gè)人的偏好。為了更好地讓大家了解有關(guān)乳腺癌篩查的知識(shí)及權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)其理念的更新，本文對(duì)“一般風(fēng)險(xiǎn)女性乳腺癌篩查——美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2015年版指南”進(jìn)行了全文翻譯和深入研討及解讀，以幫助大家更好地了解乳腺癌的預(yù)防理念。

一般風(fēng)險(xiǎn)女性；乳腺篩查指南；解讀；篩查間隔；篩查年齡；篩查方法

乳腺癌是目前女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，是美國(guó)女性死亡的第二大原因，美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)（American Cancer Society，ACS）報(bào)道2015年美國(guó)將有231 840名女性罹患乳腺癌。但是隨著乳腺癌篩查的推廣和治療的進(jìn)步，乳腺癌的死亡率自1990年起已呈持續(xù)下降趨勢(shì)。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公共媒體對(duì)乳腺癌篩查和治療的宣傳，公眾對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)越來(lái)越高，但同時(shí)也帶來(lái)了部分人對(duì)乳腺癌的恐慌，無(wú)論年齡高低，均頻繁地到醫(yī)院檢查。為了更好地讓大家了解有關(guān)乳腺癌篩查的知識(shí)及權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)其理念的更新，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤內(nèi)科開(kāi)展了對(duì)“美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2015年版指南：一般風(fēng)險(xiǎn)女性乳腺癌篩查”（以下簡(jiǎn)稱2015版指南）的深入研討［1］，并對(duì)部分重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行了解讀，以幫助大家更好地了解該疾病的預(yù)防。只要合理地應(yīng)用目前的檢查手段，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，降低其不良預(yù)后，乳腺癌并不可怕。

2015年10月，ACS對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)的女性乳腺癌篩查指南再次進(jìn)行了更新，這是自2003年以來(lái)該指南的首次更新。此次更新基于近年來(lái)的隨機(jī)對(duì)照研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果及多方乳腺癌篩查數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性分析，并根據(jù)女性的年齡和偏好以及是否屬于乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群等因素制定，以期最大限度降低乳腺癌死亡率，延長(zhǎng)生存期，并減少與篩查相關(guān)的危害。2012年，因乳腺癌死亡的患者平均減少了19年的壽命，造成共計(jì)783 000年的潛在壽命減少。盡管由于早期篩查和治療方案的改進(jìn)，1990年后乳腺癌的死亡率正逐步降低，但預(yù)計(jì)2015年美國(guó)仍有多達(dá)40 290例女性患者死于乳腺癌。

美國(guó)癌癥學(xué)會(huì)上一次發(fā)布針對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)女性的乳腺癌篩查指南是在2003年，之后的12年中，相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）和具有一定規(guī)模的基于人群篩查的觀察性研究已積累了大量的新證據(jù)。此外，目前更加注重篩查相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，并權(quán)衡利弊，主張根據(jù)患者價(jià)值取向、偏好、相關(guān)信息和指南推薦綜合決定。2011年，ACS制定指南過(guò)程中將醫(yī)療機(jī)構(gòu)（institute of medicine）的診療標(biāo)準(zhǔn)整合其中，以保證在指南制定和相關(guān)交流討論過(guò)程中的指南內(nèi)容的前后統(tǒng)一和準(zhǔn)確可信。

2015版指南同2003年版一樣，不推薦乳腺自查（breast self-examination，BSE）作為篩查的一部分。但是專家們普遍認(rèn)為，自我篩查的意義在于女性在發(fā)現(xiàn)任何乳腺的異常，都應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生咨詢，而且指南也同時(shí)指出不能過(guò)度貶低BSE在醫(yī)療資源匱乏條件下的潛在價(jià)值，對(duì)于沒(méi)有條件實(shí)施乳房X線篩查以及對(duì)于乳腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)女性來(lái)說(shuō)，BSE對(duì)于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)仍有一定的意義。在我國(guó)，乳腺癌位居女性惡性腫瘤發(fā)病率之首，但由于中國(guó)女性特點(diǎn)（乳房體積小、致密度高，乳腺癌發(fā)病年齡較低，近一半以上發(fā)生在絕經(jīng)前）及乳腺彩色二維超聲具有經(jīng)濟(jì)便捷等優(yōu)點(diǎn)，目前篩查仍以乳腺彩色二維超聲+CBE為主要方式。究竟何種篩查技術(shù)和篩查間隔時(shí)間對(duì)中國(guó)女性最為適宜，仍需開(kāi)展大樣本前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。

由于2015版指南只適用于一般風(fēng)險(xiǎn)女性，對(duì)于有乳腺癌病史、高危遺傳家族史、攜帶具有乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的BRCA突變基因、胸部放療史等高危因素的女性，在ACS高危女性篩查指南更新前，仍推薦參考2007年版高危女性乳腺癌篩查指南。

本文作者對(duì)2015版指南進(jìn)行了全文翻譯和學(xué)習(xí)之后，對(duì)更新的主要要點(diǎn)進(jìn)行了解讀，希望能對(duì)廣大讀者有所幫助。同時(shí)本文對(duì)指南更新過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)闡述，以期在制定本國(guó)相關(guān)指南時(shí)有所借鑒。

1　指南制定的過(guò)程和方法

任何指南的產(chǎn)生和制定都應(yīng)包含以下方面，本指南是一個(gè)很好的范例。其詳細(xì)闡述了必要性、目的、產(chǎn)生的過(guò)程與證據(jù)來(lái)源及結(jié)論。

1.1必要性

乳腺癌為美國(guó)女性過(guò)早死亡的首要原因，針對(duì)乳腺癌的篩查可降低其發(fā)病率和病死率。

1.2目的

本指南為一般風(fēng)險(xiǎn)女性乳腺癌篩查指南，是對(duì)ACS制定的2003版指南的更新。

1.3過(guò)程

ACS組織進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)乳腺癌篩查相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)性證據(jù)回顧研究，對(duì)乳腺鉬靶檢查資料進(jìn)行了分析和補(bǔ)充，進(jìn)而回答篩查間隔時(shí)間的相關(guān)問(wèn)題。指南基于客觀的證據(jù)等級(jí)并在權(quán)衡利弊后進(jìn)行了調(diào)整。

1.4產(chǎn)生的具體過(guò)程和證據(jù)來(lái)源

新的指南制定過(guò)程中，ACS組織了由4名臨床醫(yī)師、2名生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家、2名流行病學(xué)家、1名經(jīng)濟(jì)學(xué)家和2名患者代表構(gòu)成的跨學(xué)科指南制定小組（guideline development group，GDG）。GDG提出了5個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，并針對(duì)特定的人群、干預(yù)方式、比較、結(jié)果、出現(xiàn)結(jié)果的時(shí)間和情景（PICOTS）幾方面來(lái)解決各個(gè)問(wèn)題。在針對(duì)既存證據(jù)質(zhì)量和推薦程度的評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)估之后，GDG最終采用了推薦、評(píng)估、制定和評(píng)估分級(jí)系統(tǒng)（GRADE）。GRADE被業(yè)內(nèi)廣為接受，具有明確的分析框架，可將患者的價(jià)值取向和偏好明確納入以患者為中心的分析中，具有對(duì)觀察性研究結(jié)果評(píng)估時(shí)的靈活性，并能在分析評(píng)估時(shí)區(qū)分證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度。

ACS的GDG在接到提議后，選擇了杜克大學(xué)證據(jù)合成小組開(kāi)展針對(duì)乳腺癌篩查相關(guān)文獻(xiàn)的獨(dú)立系統(tǒng)證據(jù)評(píng)估，以進(jìn)行證據(jù)審查。此外，ACS委托乳腺癌監(jiān)察協(xié)會(huì)（BCSC）更新之前發(fā)表的篩查時(shí)限和相關(guān)結(jié)果的資料。ACS監(jiān)察和健康服務(wù)研究項(xiàng)目采用從監(jiān)察、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）中獲得的數(shù)據(jù)，提供疾病負(fù)荷的補(bǔ)充資料。

GDG對(duì)于證據(jù)和推薦級(jí)別的歸類受GRADE相關(guān)部分的指導(dǎo)，對(duì)于預(yù)期和非預(yù)期結(jié)果的平衡、女性價(jià)值取向和偏好的多樣性進(jìn)行歸類。GDG根據(jù)GRADE指南，選擇將推薦等級(jí)定為強(qiáng)烈推薦和一般推薦。強(qiáng)烈推薦代表目前共識(shí)認(rèn)為該干預(yù)的獲益超過(guò)不良反應(yīng)；一般推薦表示有明確的證據(jù)表示患者可從中獲益，但利弊關(guān)系尚不明確，或需考慮患者的價(jià)值取向和偏好（可能影響臨床決定）。（表1）

表1　指南對(duì)強(qiáng)烈推薦和一般推薦的解釋

GDG成員對(duì)是否同意每一項(xiàng)推薦及推薦強(qiáng)度進(jìn)行投票。每項(xiàng)投票均為無(wú)記名投票，并有相關(guān)記錄。GDG小組盡量達(dá)成100％的共識(shí)，但大于3/4同意也被認(rèn)為是可以接受的。

在最終指南發(fā)表之前，26個(gè)相關(guān)外圍組織和22位專家受邀對(duì)指南進(jìn)行了外圍評(píng)審。反饋意見(jiàn)被詳盡記錄并交由GDG審閱，以決定是否需對(duì)指南的相關(guān)敘述和推薦進(jìn)行修改。

所有參加指南制定過(guò)程的相關(guān)人員均需對(duì)其所受經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)關(guān)系以及可能對(duì)乳腺癌篩查指南制定過(guò)程存在利益沖突的相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行聲明。ACS的GDG負(fù)責(zé)人有責(zé)任在審議和決策過(guò)程中確保不同的觀點(diǎn)得到關(guān)注。

1.5推薦

ACS推薦乳腺癌一般風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)在45歲后規(guī)律行鉬靶攝片檢查（強(qiáng)烈推薦）；45～54歲的患者應(yīng)每年篩查（一般推薦）；55歲及以上的女性應(yīng)進(jìn)行隔年篩查或繼續(xù)接受每年篩查（一般推薦）；應(yīng)向40～44歲的女性提供每年篩查的機(jī)會(huì)（一般推薦）；只要身體健康且預(yù)期壽命≥10年，所有的一般風(fēng)險(xiǎn)女性都應(yīng)堅(jiān)持行鉬靶攝片篩查（一般推薦）；無(wú)論年齡高低，ACS不推薦將乳腺查體作為乳腺癌的篩查方法（一般推薦）。

1.6結(jié)論和相關(guān)性

更新的ACS指南為乳腺癌一般風(fēng)險(xiǎn)女性提供了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的建議。上述推薦應(yīng)供醫(yī)生和女性就診者在確定乳腺癌篩查方案時(shí)作為討論的依據(jù)。

2　2015版指南的重要更新

2.1篩查年齡

本指南最重要的更新，是將乳腺癌的篩查年齡從40歲改為45歲（強(qiáng)烈推薦），這是因?yàn)?0～44歲女性進(jìn)行乳房X線篩查假陽(yáng)性檢查結(jié)果致使累積發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高，而實(shí)際的發(fā)病率并不高。因此對(duì)于40～44歲女性應(yīng)提供每年接受篩查的機(jī)會(huì)（一般推薦），然后由個(gè)人根據(jù)自身價(jià)值取向和偏好的不同決定是否接受篩查。而對(duì)于45～70歲女性則均應(yīng)接受規(guī)律的X線篩查（一般推薦）；對(duì)于70歲以上（預(yù)期壽命大于10年）的健康婦女應(yīng)鼓勵(lì)繼續(xù)接受X線篩查（一般推薦）。這是由于乳腺癌的發(fā)病率在75歲之前都較高，有26％的乳腺癌死亡病例是在74歲以后才確診的。而且隨著年齡增大，乳腺X線篩查的準(zhǔn)確性及特異性均大大提升，因此建議該年齡段的女性只要健康狀況良好，能夠耐受乳腺癌篩查，均可接受乳腺X線篩查。

2.2篩查間隔時(shí)間

指南建議45～54歲女性應(yīng)每年篩查一次（一般推薦），這是由于絕經(jīng)前乳腺癌發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，因此需每年進(jìn)行篩查；而基于絕經(jīng)后乳腺癌發(fā)病趨勢(shì)逐漸減緩的事實(shí)，對(duì)于55歲及以上女性可每?jī)赡辏蚶^續(xù)每一年接受一次乳腺X線篩查（一般推薦）；這也是由個(gè)人根據(jù)偏好和臨床指導(dǎo)來(lái)決定。

2.3篩查方法

2.3.1臨床乳房檢查（clinical breast examination，CBE）指南不建議任何年齡段的一般風(fēng)險(xiǎn)女性，通過(guò)常規(guī)CBE進(jìn)行乳腺癌篩查（一般推薦）。這是因?yàn)槟壳吧形从腥魏闻R床證據(jù)表明單獨(dú)進(jìn)行CBE，對(duì)乳腺癌篩查有益。且現(xiàn)有的證據(jù)表明，CBE有致假陽(yáng)性發(fā)生率提高的可能。

2.3.2MRI補(bǔ)充篩查2007年，ACS推薦在高危（已知的高?；蛲蛔儯?0～30歲有胸部放療史；以家族史為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)估算模型估計(jì)罹患乳腺癌的終生風(fēng)險(xiǎn)為20％～25％或更高）婦女中，將乳腺M(fèi)RI作為對(duì)鉬靶的補(bǔ)充篩查手段。ACS認(rèn)為對(duì)于非明確高危風(fēng)險(xiǎn)但風(fēng)險(xiǎn)仍較高的婦女來(lái)說(shuō)，沒(méi)有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)MRI篩查；但ACS反對(duì)在終生風(fēng)險(xiǎn)低于15％的婦女中采用MRI篩查。

3　2015版指南采納的系統(tǒng)性證據(jù)審核

2015版指南采納的系統(tǒng)性證據(jù)審核：①對(duì)照研究，包括RCT，匯總的患者水平的薈萃分析、系統(tǒng)綜述、研究水平的薈萃分析；②自2000年后發(fā)表的1000多篇關(guān)于一般風(fēng)險(xiǎn)女性的觀察性研究（前瞻及回顧性隊(duì)列研究、基于發(fā)病的死亡率研究、病例對(duì)照研究、橫斷面調(diào)查）；③建模/擬合研究，這些研究可能是估算篩查所致遠(yuǎn)期效應(yīng)的唯一方法，RCT及目前的技術(shù)和方案無(wú)法進(jìn)行這種估算。

關(guān)鍵性及重要終點(diǎn)被納入審查考量的項(xiàng)目包括：乳腺癌死亡率、生活質(zhì)量、生存預(yù)期、假陽(yáng)性檢查結(jié)果、過(guò)度診斷、過(guò)度治療。其他終點(diǎn)，例如乳腺癌治療相關(guān)的并發(fā)癥、鉬靶輻射暴露等也被納入考量，但未包含在證據(jù)審核中。（表2）

表2　系統(tǒng)性證據(jù)審核中，鉬靶篩查及CBE的重要及關(guān)鍵終點(diǎn)

對(duì)于每一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的每一項(xiàng)終點(diǎn)，全部入選研究的證據(jù)強(qiáng)度都被分級(jí)評(píng)定，同時(shí)考慮偏倚的風(fēng)險(xiǎn)、一致性、指向性、精確性及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度（效果的重要性）。證據(jù)的匯總及詳盡的關(guān)于證據(jù)審核方法學(xué)的描述與該指南同期發(fā)布。

4　2015版指南中補(bǔ)充分析及證據(jù)

除了證據(jù)審核，ACS授權(quán)BCSC更新了之前發(fā)表的分析——鉬靶篩查頻率與不同年齡段確診腫瘤特征的關(guān)系，包括絕經(jīng)情況、絕經(jīng)后激素使用等，以評(píng)估12個(gè)月及24個(gè)月的篩查間隔時(shí)間的不同預(yù)后，而非之前發(fā)表的以更長(zhǎng)的篩查間隔時(shí)間代表每年及每?jī)赡旰Y查。

最初制定人口篩查決策的初衷是考慮到疾病的總負(fù)荷及年齡特異的亞組負(fù)荷。為了解答篩查起始及終止年齡問(wèn)題，GDG核查了一系列指標(biāo)，包括年齡特異的發(fā)病率、病死率，年齡特異的以發(fā)病為基礎(chǔ)的死亡率以及潛在的生存時(shí)間縮短。

5　2015版指南的重要推薦

5.1推薦1

乳腺X線鉬靶是目前歐美國(guó)家公認(rèn)的準(zhǔn)確性較高的乳腺癌篩查方法。指南中的證據(jù)回顧主要考慮5個(gè)方面作為研究終點(diǎn)：乳腺癌死亡率、預(yù)期壽命、假陽(yáng)性結(jié)果、過(guò)度診斷以及生存質(zhì)量改善的預(yù)期壽命。

該指南中乳腺X線鉬靶篩查的起始年齡較為保守，由40歲提高至45歲。篩查的時(shí)間間隔以每5年分成一個(gè)年齡段檢查疾病負(fù)荷，乳腺癌的5年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生比例在45～49歲女性與50～54歲女性相似，且顯著高于40～44歲的女性，而這些在既往的≥40歲的女性與≥50歲的傳統(tǒng)篩查范圍比較中被掩蓋。隨機(jī)對(duì)照研究表明，40歲以上的女性進(jìn)行篩查能夠顯著降低乳腺癌死亡率，而50～69歲的女性較40～49歲的女性有更大獲益。進(jìn)一步病例對(duì)照研究中，45～49歲的女性較40～44歲女性，死亡率下降更為顯著。而且篩查起始年齡越小，終生累積的假陽(yáng)性率風(fēng)險(xiǎn)越高。因此指南推薦一般風(fēng)險(xiǎn)女性應(yīng)在45歲起開(kāi)始接受規(guī)律乳腺鉬靶X線攝影篩查，而對(duì)于有條件的40～44歲女性應(yīng)進(jìn)行年度篩查（一般推薦）。

關(guān)于篩查的間隔時(shí)間，由于缺乏比較乳腺癌死亡率的直接證據(jù)，證據(jù)主要來(lái)源于薈萃分析、數(shù)學(xué)模型、觀察性研究和微觀模擬模型等間接證據(jù)。薈萃分析和數(shù)學(xué)模型的結(jié)果均表明低于50歲的人群每年篩查一次與每?jī)赡旰Y查一次相比，乳腺癌的死亡率更低，而在高于50歲的人群中無(wú)顯著差異。但是，每年一次篩查也導(dǎo)致篩查及活檢的假陽(yáng)性率更高。在探索篩查間隔時(shí)間與腫瘤特征的觀察性研究中發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前女性，23～26個(gè)月的篩查間隔時(shí)間與診斷時(shí)已處于進(jìn)展期，腫瘤更大，預(yù)后差顯著相關(guān)。而由于觀察性研究的不確定因素（年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、年輕女性篩查的敏感性下降）的影響，對(duì)于這些結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)待。

權(quán)衡利弊，指南推薦45～54歲的女性每年篩查一次（一般推薦），而到55歲及以后，大部分的女性已絕經(jīng)，建議轉(zhuǎn)為每?jī)赡暌淮魏Y查或有條件者繼續(xù)每年一次篩查（一般推薦）。

5.2推薦2

乳腺癌發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而升高，75～79歲年齡段中26％的乳腺癌死亡病例是74歲以后才確診的。由于乳腺X線鉬靶篩查的準(zhǔn)確性、特異性隨年齡增長(zhǎng)而明顯提升，因此建議該年齡段的女性只要健康狀況良好，并且有10年及以上的預(yù)期壽命均可接受乳腺篩查（一般推薦）。同時(shí)指南充分考慮了年齡增長(zhǎng)相關(guān)的預(yù)期壽命減少對(duì)于篩查獲益的削減，所以在實(shí)際篩查決策中應(yīng)充分考慮隨著時(shí)間推移，老年女性健康優(yōu)先級(jí)的變化、利弊權(quán)衡的不確定性以及個(gè)人的偏好。

5.3推薦3

無(wú)論處于何年齡段，不建議一般風(fēng)險(xiǎn)女性通過(guò)常規(guī)臨床檢查進(jìn)行乳腺癌預(yù)防（一般推薦）。證據(jù)回顧發(fā)現(xiàn)沒(méi)有充分的證據(jù)證明單獨(dú)CBE或者CBE聯(lián)合乳腺X線鉬靶檢查對(duì)乳腺癌篩查有益，而且該篩查方式還使假陽(yáng)性率增高。因此，不推薦CBE作為有癥狀的一般風(fēng)險(xiǎn)女性的篩查方式。對(duì)于乳房自我檢查，2003版指南沒(méi)有將乳房自我檢查列入推薦。由于最近幾年沒(méi)有新的研究報(bào)道，2015版指南保留這一結(jié)論。（表3）

5.4局限性

盡管指南綜合了多級(jí)別的證據(jù)，包括RCT、現(xiàn)代服務(wù)性篩查的觀察性研究、建模研究，但與指南發(fā)展所需要的證據(jù)之間差距依然很大。同時(shí)各研究中比較開(kāi)始和停止篩查的年齡以及篩查間隔時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)不足，而且大多數(shù)研究沒(méi)有提供對(duì)終生獲益的評(píng)估。

表3　2003版與2015版ACS一般風(fēng)險(xiǎn)女性乳腺癌篩查指南比較

隨機(jī)對(duì)照研究雖然證明了乳腺X線鉬靶篩查降低乳腺癌死亡率的有效性，但其薈萃分析中從20世紀(jì)60年代至90年代的不同研究，大都使用傳統(tǒng)膠片攝像系統(tǒng)和單一角度拍攝，同時(shí)總體和分段年齡的死亡率降低估計(jì)來(lái)自意向性治療分析，這些均使得薈萃分析的結(jié)果不能對(duì)現(xiàn)代高質(zhì)量篩查的功效進(jìn)行評(píng)估，尤其對(duì)于絕對(duì)利弊的估計(jì)。絕對(duì)獲益的估計(jì)可能從觀察性研究和現(xiàn)代服務(wù)性篩查中獲得更好的證據(jù)。而觀察性研究由于受到已知和未知因素的混淆，需要嚴(yán)格篩選對(duì)于有效性的可能影響因素。

GDG并未正式比較傳統(tǒng)膠片X線攝影與數(shù)字化乳腺X線鉬靶攝影的差異，除了已被證明的數(shù)字?jǐn)z影系統(tǒng)在年輕女性和致密性乳腺上的敏感性。目前2D和3D攝影比較的數(shù)據(jù)仍太少，不足以推動(dòng)當(dāng)前證據(jù)回顧的發(fā)展。

過(guò)度診斷的問(wèn)題仍有爭(zhēng)議，主要在于診斷乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）與浸潤(rùn)性癌的相對(duì)比例，而女性應(yīng)該被告知關(guān)于過(guò)度診斷和過(guò)度治療的可能性。問(wèn)題的解決需要區(qū)分非進(jìn)展性腫瘤和進(jìn)展性腫瘤，甚至區(qū)分輕度進(jìn)展性腫瘤和快速進(jìn)展性腫瘤。新的標(biāo)志物也可能有助于制定治療決策和判斷預(yù)后。

乳腺X線鉬靶篩查中生活質(zhì)量調(diào)整的預(yù)期壽命評(píng)估要求更完善的有效評(píng)價(jià)體系來(lái)分析健康狀況，這種健康狀況將更準(zhǔn)確地獲取女性對(duì)整個(gè)篩查過(guò)程、相關(guān)衛(wèi)生設(shè)施以及所花費(fèi)時(shí)間的感受。

6　數(shù)據(jù)來(lái)源的細(xì)節(jié)解釋

與相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）相比，引入了避免1例乳腺癌死亡需受邀接受篩查人數(shù)（NNI）或需篩查人數(shù)（NNS）評(píng)估絕對(duì)獲益更有意義。例如，Cochrane系統(tǒng)回顧得出為了避免1例乳腺癌死亡需要要求2000名女性進(jìn)行篩查以及隨訪長(zhǎng)達(dá)10年［2］。UK獨(dú)立回顧得出為了避免1例乳腺癌死亡需要180名女性從50歲開(kāi)始進(jìn)行篩查并隨訪至79歲［3］。這兩項(xiàng)研究的主要區(qū)別為前者篩查隨訪時(shí)間短（10年vs 20年），應(yīng)用NNI而非NNS，篩查間隔也受到篩查隨訪持續(xù)時(shí)間的影響，最終得到一個(gè)較小的死亡率減低傾向（RR為0.85 vs 0.8）。

如一些學(xué)者研究顯示，通過(guò)常規(guī)RR、篩查周期、隨訪間隔等將差異大的絕對(duì)獲益評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化，然后結(jié)合了標(biāo)準(zhǔn)人群和基線風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)（如UK獨(dú)立回顧研究所述）得到NNS，NNS在4個(gè)著名的實(shí)驗(yàn)中仍然得到20倍差異的結(jié)果（111～2000），為了減少1例乳腺癌相關(guān)死亡，篩查人數(shù)已經(jīng)降至96～257人。建立NNS時(shí)長(zhǎng)期隨訪的重要性在Tabár等［4］研究中得到證實(shí)（隨訪29年）。該研究顯示為了防止1例乳腺癌相關(guān)死亡，922名40～74歲女性7年間篩查2～3次，隨訪20年僅需464人，隨訪29年則需要414人。

為了評(píng)估15年篩查的絕對(duì)獲益，證據(jù)回顧應(yīng)用每?jī)赡旰Y查率（65％）和SEER的基于發(fā)病率的死亡率來(lái)估測(cè)NNS，用于防止在多種相關(guān)死亡率降低基礎(chǔ)上的1例乳腺癌死亡。40～49歲女性，NNS波動(dòng)范圍由降低40％死亡率需篩查753人到降低20％死亡率篩查1770人。50～59歲女性，NNS波動(dòng)范圍由降低40％死亡率篩查462人到降低20％死亡率篩查1087人。60～69歲女性，NNS波動(dòng)范圍由降低40％死亡率需355人到降低20％死亡率需835人。正如對(duì)NNI與NNS評(píng)估，基于主動(dòng)篩查的絕對(duì)獲益更受青睞，它的意義也隨著疾病發(fā)病率增加而增加。如果隨訪能維持至25年或更久，評(píng)估結(jié)果會(huì)更有意義。

證據(jù)回顧中認(rèn)為通過(guò)鉬靶篩查可降低乳腺癌死亡率，增加預(yù)期壽命，這一結(jié)論具有高證據(jù)等級(jí)。但是考慮到不確定因素對(duì)最終評(píng)估的重要影響（如死亡率降低與篩查年齡及篩查間隔相關(guān)），篩查與預(yù)期壽命之間的相關(guān)性水平證據(jù)級(jí)別較低。評(píng)估預(yù)期壽命增加是通過(guò)一些間接指標(biāo)實(shí)現(xiàn)的，當(dāng)考慮到全部人群其他干預(yù)因素的時(shí)候，這個(gè)指標(biāo)的意義就更加有限了。但是對(duì)于避免了乳腺癌相關(guān)過(guò)早死亡的女性個(gè)體來(lái)說(shuō)增加預(yù)期壽命更有意義，因?yàn)槿橄侔┹^其他高發(fā)病率腫瘤，其對(duì)女性平均或總壽命影響更大。

7　篩查相關(guān)問(wèn)題分析

7.1假陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)

在乳腺癌篩查中假陽(yáng)性結(jié)果較為常見(jiàn)，假陽(yáng)性結(jié)果常導(dǎo)致額外的影像學(xué)檢查。甚至有一些女性會(huì)因假陽(yáng)性結(jié)果而進(jìn)行活檢，而絕大多數(shù)的活檢結(jié)果均為良性?？紤]到其危害性，GDG對(duì)致活檢的假陽(yáng)性結(jié)果較為重視。

Hubbard等［5］報(bào)道在BCSC 40歲以上開(kāi)始接受平片或數(shù)字乳腺X線攝影進(jìn)行乳腺篩查的女性中，篩查10年后至少出現(xiàn)一次假陽(yáng)性召回的非校正累積概率每年為61.3％，每?jī)赡隇?1.6％。在同一個(gè)研究隊(duì)列里，假陽(yáng)性乳腺X線致活檢的10年累積概率為每年7.0％，每?jī)赡?.8％。每?jī)赡旰Y查一次比每年篩查一次在至少一次假陽(yáng)性召回及假陽(yáng)性活檢的累積概率上分別減少32％和31％。

7.2過(guò)度診斷

癌癥過(guò)度診斷是指篩查檢測(cè)到并沒(méi)有引起癥狀的乳腺癌。大部分發(fā)表的關(guān)于過(guò)度診斷的研究都是在對(duì)篩查人群的疾病發(fā)生率與未進(jìn)行篩查人群中觀察到或預(yù)計(jì)的疾病發(fā)生率進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性比較的基礎(chǔ)上做出的估計(jì)。然而，文獻(xiàn)中的估計(jì)值從＜5％至＞50％，差異很大。

7.3篩查開(kāi)始的年齡

為確定開(kāi)始篩查的推薦年齡，除了年齡段以內(nèi)的好處和危害的證據(jù)以外，每5年分成一個(gè)年齡段檢查疾病負(fù)荷。在25歲以后乳腺癌的發(fā)生率開(kāi)始增長(zhǎng)，并在75～79歲年齡段以下時(shí)繼續(xù)增長(zhǎng)。從以往研究中，開(kāi)始篩查的年齡受大多數(shù)RCT設(shè)計(jì)的影響，設(shè)計(jì)中包括40～49歲（基于疾病負(fù)荷）為分段，也受RCT中報(bào)道的不同的結(jié)果影響。來(lái)自RCT和觀察性數(shù)據(jù)證據(jù)顯示在40～49歲與50～59歲的女性中進(jìn)行篩查相應(yīng)的獲益是相似的，且應(yīng)用平片與數(shù)字乳腺X線篩查的婦女召回與活檢的比例也是相似的。然而，關(guān)于10年年齡組乳房X線檢查的絕對(duì)獲益的判斷，以及40多歲與50～74歲的女性相比的判斷，引發(fā)了何時(shí)開(kāi)始篩查的現(xiàn)代爭(zhēng)論。乳腺癌的5年絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在45～54年齡段穩(wěn)步增加，45～49歲女性（0.9％）與50～54歲女性（1.1％）的5年風(fēng)險(xiǎn)率是相似的，比40～44歲的女性要高（0.6％）。人口中所有乳腺癌的發(fā)生比例在45～49歲（10％）、50～54歲（12％）女性中也是相似的，與40～44歲的女性相比（6％）（圖1A），與不同診斷年齡段乳腺癌死亡數(shù)分布基本相同（45～49歲10％，50～54歲11％，40～44歲7％，圖1B）。除此之外，年齡特異性發(fā)生率為基礎(chǔ)的個(gè)人生存損失在45～49歲與50～54歲是相似的，在20年的隨訪中所有的個(gè)人生存損失總數(shù)達(dá)到30％（圖1C）。這項(xiàng)疾病負(fù)荷的研究提示在＞40歲女性與＞50歲女性的傳統(tǒng)比較中，掩蓋了相鄰5年年齡組的相似性。

在50歲以下的女性中進(jìn)行乳腺X線篩查相關(guān)的相對(duì)死亡率降低的證據(jù)質(zhì)量級(jí)別在證據(jù)審核中判定為“高”，作用大小的證據(jù)為“中”。RCT的系統(tǒng)性回顧中普遍報(bào)道40歲以上的女性進(jìn)行篩查與乳腺癌死亡率下降相關(guān)，50～69歲女性與40～49歲女性的隨機(jī)比較中，前者獲益更大。2009年美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組（USPSTF）推薦的證據(jù)綜合比較了10年年齡間隔組女性，觀察到40～49歲組、50～59歲組與60～69歲年齡組的RR分別為0.85、0.86 和0.68。

圖1　2007—2011年不同年齡段（確診時(shí)）乳腺癌負(fù)荷分布

7.4額外活檢

在CISNET乳腺癌工作組2009年的報(bào)告中提到的20種篩查策略中，只有2種是從45歲開(kāi)始，45～69歲每年和每?jī)赡旰Y查一次。通常篩查頻率增加會(huì)發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性病灶，從而增加了活檢次數(shù)，所以每1000例篩查的女性中有19例額外活檢，但這樣篩查發(fā)現(xiàn)的早期乳腺癌增加，會(huì)防止0.8例額外死亡［6］。

7.5篩查間隔時(shí)間

因?yàn)槿狈νㄟ^(guò)篩查間隔時(shí)間比較乳腺癌死亡率的直接證據(jù)，GDG依賴于間接證據(jù)，包括薈萃分析、數(shù)學(xué)模型、觀察性研究和微觀模擬模型，來(lái)提供關(guān)于篩查間隔時(shí)間的建議。

一項(xiàng)比較了年齡組（＜50歲vs 50～69歲）與篩查間隔時(shí)間組（＜24個(gè)月vs＞24個(gè)月）的篩查試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)50～69歲女性的篩查獲益與篩查間隔時(shí)間無(wú)關(guān)。然而，在＜50歲的隨機(jī)女性中，只在＜24個(gè)月的篩查間隔組觀察到死亡率的明顯下降（RR=0.82，95％CI=0.72～0.94），而在＞24個(gè)月的篩查間隔組，未觀察到獲益（RR=1.04，95％CI= 0.72～1.50）。

在瑞典的兩項(xiàng)研究中［4］，女性每2年及以上進(jìn)行一次篩查，研究者試圖明確正常的乳腺X線后乳腺癌出現(xiàn)的時(shí)間點(diǎn)。在50歲以上入組試驗(yàn)的女性中，在第一個(gè)2年間期中觀察到很少的乳腺癌發(fā)生，而在40～49歲隨機(jī)的女性中，在一次正常的乳腺X線之后12個(gè)月內(nèi)對(duì)照組癌癥的發(fā)生率為40％。

但是，每年一次篩查及更早開(kāi)始篩查的額外獲益也導(dǎo)致假陽(yáng)性篩查及活檢率更高。CISNET研究預(yù)測(cè)每隔一年篩查能維持每年篩查的81％的死亡率的獲益，同時(shí)能減少一半的假陽(yáng)性結(jié)果。范例模型沒(méi)有探索不同篩查間隔時(shí)間與年齡的混合策略。

ACS委托BCSC探索每年與每?jī)赡旰Y查之間的關(guān)系，采用的篩查間隔比早期BCSC出版物里面使用的更接近12個(gè)月和24個(gè)月。研究探索了篩查間隔與腫瘤特征（ⅡB期，Ⅲ期，Ⅳ期，大?。?5 mm，陽(yáng)性淋巴結(jié)；具有其中任何1個(gè)或以上的特征）作為更差預(yù)后的指征。多變量分析表明預(yù)后更好的特征與40～49歲女性更短的篩查時(shí)間間隔有關(guān)，與50歲以上女性無(wú)關(guān)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在決定篩查間隔時(shí)，重要的是要權(quán)衡利弊。每年一次篩查比每2年一次篩查使乳腺癌死亡率明顯下降的同時(shí)，更頻繁的篩查計(jì)劃也導(dǎo)致了更高的假陽(yáng)性率。鑒于每年一次的篩查比每2年一次的篩查似乎能提供額外的獲益，尤其是對(duì)較為年輕的女性，GDG認(rèn)為45～54歲的女性應(yīng)該每年篩查一次（一般推薦）。因?yàn)榻^經(jīng)后女性每年一次較每2年一次篩查的獲益相對(duì)較少，隨著女性年齡增長(zhǎng)，一生內(nèi)接受更頻繁的篩查同時(shí)也增加出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果的機(jī)會(huì)，至55歲時(shí)，大部分的女性已絕經(jīng)，應(yīng)該轉(zhuǎn)為每2年一次的篩查或有條件者繼續(xù)每年一次的篩查（一般推薦）。

7.6持續(xù)篩查的年齡

只要總體健康狀況良好，并且有10年及以上的預(yù)期壽命，女性就應(yīng)該繼續(xù)乳腺篩查（一般推薦）。

乳腺癌的發(fā)病率會(huì)不斷增加，直到75～79歲，每年26％的乳腺癌死亡率可歸因于74歲以后的診斷（圖1B）。由于乳腺鉬靶X線攝影的敏感性和特異性隨著年齡的增長(zhǎng)而提高，這意味著有相當(dāng)大的機(jī)會(huì)可以進(jìn)一步減少老年女性乳腺癌的死亡。而沒(méi)有一項(xiàng)RCT研究包括75歲以上的女性，觀察性和模型研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌死亡率的降低與在75歲以上的女性中行乳腺X線檢測(cè)相關(guān)，盡管這些研究結(jié)果必須在考慮到研究設(shè)計(jì)的局限性后謹(jǐn)慎解讀。

和年齡增長(zhǎng)相關(guān)的預(yù)期壽命減少削減了一部分女性的篩查獲益的可能性。觀察性研究顯示健康狀況差的老年女性，例如Charlson并發(fā)癥指數(shù)（CCI）評(píng)分達(dá)到2分及以上者，由于競(jìng)爭(zhēng)死亡原因，并沒(méi)有在乳腺篩查中獲得乳腺癌死亡率下降，因此這部分患者可能并非適宜的篩查對(duì)象。這是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，因?yàn)樽罱难芯勘砻?，許多婦女有嚴(yán)重疾病或終末的健康狀況仍在接受乳腺X線檢查，盡管增加壽命或改善其他結(jié)果的可能性低。健康狀況不佳、有嚴(yán)重并發(fā)癥及壽命有限的患者除了易受乳腺癌治療的危害之外，也更易從篩查中受傷害，包括與不必要的測(cè)試和過(guò)度診斷的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的焦慮和不安（非乳腺癌相關(guān)原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加）。因此，必須考慮健康狀況和預(yù)期壽命，而不只是簡(jiǎn)單考慮篩查的年齡。

7.7篩查的方法

ACS不建議任何年齡段的一般風(fēng)險(xiǎn)女性，通過(guò)常規(guī)CBE進(jìn)行乳腺癌預(yù)防（一般推薦）。由于缺乏自我檢查獲益的相關(guān)證據(jù)，2003版指南沒(méi)有將乳房自我檢查列入推薦。一個(gè)關(guān)于CBE運(yùn)行特征的追加研究表明，X線檢查基礎(chǔ)上聯(lián)合CBE能夠少量增加乳腺癌的檢出率（2％～6％），但是考慮到假陽(yáng)性率的增加和獲益的不足，不推薦CBE作為有癥狀的一般風(fēng)險(xiǎn)女性的篩查方法?？紤]到門診時(shí)間的寶貴，臨床醫(yī)生應(yīng)該更注重于家族史的采集，告知婦女警惕乳房的變化以及乳房X線檢查的局限性和利弊。由于最近幾年沒(méi)有新的相關(guān)研究報(bào)道，2015版指南保留這一結(jié)論。

8　局限性

指南需要精確地量化和權(quán)衡乳腺癌篩查的利弊，GDG綜合了各種來(lái)源的證據(jù)，包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、現(xiàn)代服務(wù)性篩查的觀察性研究、建模研究，即便在拓寬了證據(jù)的基礎(chǔ)上，差距依然存在。由于開(kāi)始和停止篩查的年齡以及篩查的時(shí)間間隔的不同，篩查項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)比較不足。在這些方面，薈萃分析的結(jié)果是判斷乳腺鉬靶篩查功效的良好依據(jù)，但不是對(duì)現(xiàn)代高質(zhì)量篩查的功效進(jìn)行評(píng)估的證據(jù)，尤其是在計(jì)算絕對(duì)利弊時(shí)。

對(duì)證據(jù)的回顧，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比其他研究設(shè)計(jì)，理論上提供最少偏差。然而，從隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的絕對(duì)獲益中推導(dǎo)估計(jì)，是基于邀請(qǐng)篩查而不是暴露篩查，因此會(huì)被研究組沒(méi)有參加篩選的女性死亡事件所掩蓋。因此，最好是以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中基于需要篩查數(shù)量的死亡率的結(jié)果作為依據(jù)，從精心設(shè)計(jì)的觀察性研究和評(píng)價(jià)現(xiàn)代服務(wù)篩選中獲取更可靠的信息。

GDG并未正式比較膠片攝影與全數(shù)字化乳腺攝影的表現(xiàn)，但是數(shù)字?jǐn)z影系統(tǒng)在年輕婦女和致密性乳房上的敏感性已被證明，而且新數(shù)據(jù)顯示相比年長(zhǎng)的婦女，年輕女性的特異性僅略差。因?yàn)槟壳爸挥泻苌俚娜橄賆線攝影設(shè)備仍然使用膠片攝影，該類比較對(duì)于政策或個(gè)人決策僅有很小的價(jià)值。雖然越來(lái)越多的DBT設(shè)備正在被用在乳腺X線篩查上，但目前2D和3D攝影比較的數(shù)據(jù)仍太少，不足以推動(dòng)當(dāng)前證據(jù)回顧的發(fā)展。

GDG承認(rèn)現(xiàn)有的知識(shí)下風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)的，“平均”“高”“更高”風(fēng)險(xiǎn)之間的區(qū)別并不明顯，關(guān)于高風(fēng)險(xiǎn)女性的推薦更新將突出這一點(diǎn)。對(duì)于乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)高及分期晚的女性的篩查建議，本指南未提及。對(duì)于攜帶乳腺癌易感基因的女性和年輕時(shí)接受過(guò)放射治療的女性，建議及早開(kāi)始乳房X線篩查或者乳腺M(fèi)RI篩查。對(duì)于有其他風(fēng)險(xiǎn)因素，如無(wú)明確易感基因的家族病史，有原位或浸潤(rùn)性乳腺癌病史，活檢證實(shí)的增生性病變，篩查建議與目前的做法可能會(huì)有所不同。此外GDG也沒(méi)有回顧關(guān)于對(duì)致密性乳房的乳腺成像的效果補(bǔ)充，這些女性有更高的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)，或者說(shuō)更高的利用X線篩查無(wú)法檢測(cè)到的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。GDG會(huì)在完成一般風(fēng)險(xiǎn)女性乳腺癌篩查指南更新后，開(kāi)始考慮收集高風(fēng)險(xiǎn)女性篩查有效性的證據(jù)。

因此，乳腺X線篩查的目的是在乳腺癌自然發(fā)展史中盡早發(fā)現(xiàn)微小病變降低乳腺癌的死亡率。一個(gè)成功的篩查試驗(yàn)是能夠檢測(cè)到小的浸潤(rùn)癌，還包括癌前病變。這可能會(huì)導(dǎo)致一些過(guò)度診斷，但在其他情況下，它也能提前進(jìn)展性病變?cè)\斷的時(shí)間。研究最近回顧了1998—2011年被診斷和治療的108 196例DCIS，認(rèn)為DCIS和浸潤(rùn)癌對(duì)于預(yù)后的特征和結(jié)果都是多樣的，而且兩者有許多共同之處。在未來(lái)，新的生物標(biāo)志物可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)，將有助于制定治療決策和判斷預(yù)后，幫助區(qū)分非進(jìn)展性腫瘤和進(jìn)展性腫瘤，甚至區(qū)分輕度進(jìn)展性腫瘤和積極進(jìn)展性腫瘤。新的標(biāo)志物也可能有助于個(gè)性化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為婦女提供選擇治療建議的機(jī)會(huì)。

鑒于婦女在接受乳腺癌篩查時(shí)所期望的共同協(xié)議，需要進(jìn)行更多的研究，以了解與篩選有關(guān)的利益、限制和風(fēng)險(xiǎn)的信息?，F(xiàn)有的關(guān)于X線篩查的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）文獻(xiàn)指出，未來(lái)研究需要用更完善的效用評(píng)價(jià)體系來(lái)分析健康狀況，這種健康狀況將更準(zhǔn)確地捕捉女性對(duì)整個(gè)篩查過(guò)程、相關(guān)衛(wèi)生設(shè)施以及所花費(fèi)時(shí)間的感受。從美國(guó)乳腺X線篩查大量出現(xiàn)的假陽(yáng)性結(jié)果認(rèn)識(shí)到需要開(kāi)展更多研究，去理解女性因?yàn)榧訇?yáng)性結(jié)果導(dǎo)致的短期或長(zhǎng)期的心理傷害，并且建立一個(gè)高優(yōu)先級(jí)的識(shí)別方法，以減少假陽(yáng)性結(jié)果的相關(guān)壓力。

9　自我檢查和臨床檢查

9.1乳腺自我檢查

在2003版指南中就不推薦乳腺自我檢查作為篩查手段，但在中國(guó)乳腺的自我檢查對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)和醫(yī)療條件有限的地區(qū)仍然可以應(yīng)用，只是要求女性發(fā)現(xiàn)乳腺的任何異常，都應(yīng)該及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

9.2乳腺臨床檢查（CBE）

2015版指南指出沒(méi)有明確證據(jù)表明CBE對(duì)40歲左右女性的乳腺癌檢測(cè)有顯著的貢獻(xiàn)，所以不再推薦CBE作為一般風(fēng)險(xiǎn)女性的篩查手段。

9.3鉬靶檢查的間隔時(shí)間

ACS推薦小于40歲的女性行定期CBE，40歲以上的女性每年進(jìn)行鉬靶檢查。

10　小結(jié)

2015版指南旨在為公眾和臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)。有家族病史和病史的女性應(yīng)警惕乳腺癌的發(fā)生，鼓勵(lì)其積極向臨床醫(yī)生咨詢，臨床醫(yī)生亦應(yīng)定期評(píng)估女性的風(fēng)險(xiǎn)因素是否改變。如果屬于一般風(fēng)險(xiǎn)女性，ACS鼓勵(lì)在40歲左右開(kāi)始關(guān)于篩查的咨詢。ACS還建議應(yīng)該給女性提供以下信息，包括乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)因素，如何降低風(fēng)險(xiǎn)以及X線篩查的局限性和利弊。

總之，ACS指南的目的是在美國(guó)女性人群中，在最小的篩查傷害下，最大限度地降低乳腺癌的死亡率并減少生命的損失；對(duì)女性何時(shí)開(kāi)始和停止乳腺癌篩查以及篩查的頻率提供靈活性的指導(dǎo)。同時(shí)ACS也注意到利弊的平衡在某些情況下將非常接近，此時(shí)女性的價(jià)值取向和偏好將導(dǎo)致其采用不同的決策。

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R737.9

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10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.01

2016-03-04）

（corresponding author），郵箱：huipingli2012@hotmail.com