鹽酸嗎啡緩釋片直腸給藥治療頭頸部腫瘤放射性黏膜損傷所致口腔疼痛的臨床觀察

齊創(chuàng)　王熒　向東華

恩施自治州中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，湖北　恩施　445000

鹽酸嗎啡緩釋片直腸給藥治療頭頸部腫瘤放射性黏膜損傷所致口腔疼痛的臨床觀察

齊創(chuàng)#王熒向東華

恩施自治州中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，湖北恩施445000

目的觀察鹽酸嗎啡緩釋片直腸給藥治療頭頸部腫瘤放射性黏膜損傷所致口腔疼痛臨床療效。方法選取行放射治療的頭頸部腫瘤患者共50例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各25例，兩組均行全程IMRT放療，給予營養(yǎng)支持等處理，觀察組加用鹽酸嗎啡緩釋片直腸給藥，比較兩組患者疼痛評分變化、營養(yǎng)狀況評分變化等情況。結(jié)果放療結(jié)束后，觀察組患者NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組放療后的體質(zhì)量評分、進(jìn)食評分、癥狀評分、活動和身體功能評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論通過鹽酸嗎啡緩釋片直腸給藥治療頭頸部腫瘤放射性口腔黏膜損傷所致疼痛，臨床易于操作，可以明顯地減輕放射性口腔黏膜損傷所致疼痛，改善患者的營養(yǎng)狀況，對于提高患者生活質(zhì)量和臨床療效具有十分重要的意義。

頭頸部腫瘤；放射性口腔黏膜損傷；疼痛；鹽酸嗎啡緩釋片；直腸給藥

Oncol Prog，2016，14（3）

頭頸部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的10％～30％，居全身惡性腫瘤發(fā)病率的第6位，放射治療是頭頸部惡性腫瘤的主要治療手段之一。在放療過程中，放射線不可避免地對靶區(qū)周圍的正常組織造成不同程度的損傷，發(fā)生放療并發(fā)癥。而放射性口腔黏膜損傷是放療過程中最早發(fā)生、最常見的并發(fā)癥之一。研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部腫瘤放療患者口腔黏膜損傷的發(fā)生率為91％，接受同步放化療患者發(fā)生率高達(dá)100％。放射性口腔黏膜損傷所致口腔疼痛直接導(dǎo)致患者進(jìn)食、咀嚼、吞咽困難，造成患者營養(yǎng)不良及生活質(zhì)量下降；導(dǎo)致患者對放療產(chǎn)生恐懼感，依從性不高；而且嚴(yán)重的黏膜炎常限制放療劑量進(jìn)一步提高，導(dǎo)致腫瘤局部控制率降低，影響患者預(yù)后。因此，放射性黏膜損傷越來越受到國內(nèi)外專家的關(guān)注，雖然治療急性放射性黏膜炎取得了一定進(jìn)展，但目前仍缺乏理想的治療方案［1］。因此，積極處理放射性黏膜損傷所致口腔疼痛，改善患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量，使患者順利完成放療是防治放療并發(fā)癥研究中的一個重要課題。本研究采用鹽酸嗎啡緩釋片直腸給藥治療頭頸部腫瘤放射性黏膜損傷所致口腔疼痛，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1對象

選取2013年5月至2014年10月在湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科行放射治療的頭頸部惡性腫瘤共50例，男性38例，女性12例，年齡38～65歲，均經(jīng)組織病理學(xué)確診。其中，鼻咽癌23例，口腔癌17例，喉癌5例，下咽癌2例，上頜竇癌2例，腮腺癌1例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各25例，兩組患者年齡、性別、ECOG評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1放療所有患者均采用全程調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity-modulated radiatio therapy，IMRT）照射技術(shù)，根據(jù)疾病分期、頸部有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移確定相關(guān)的總劑量［2］：原發(fā)腫瘤靶區(qū)（PGTVnx）劑量68～70Gy，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（PGTVnd）劑量66～70Gy，高危臨床靶區(qū)（PCTV1）劑量60～66Gy，低危臨床靶區(qū)（PCTV2）劑量50～56Gy。

1.2.2飲食護(hù)理兩組患者給予相同的飲食護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素且易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免過熱、過涼或刺激性太強(qiáng)的食物［3］。治療期間積極進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，給予靜脈營養(yǎng)，必要時采用鼻飼、胃造瘺膳食。

1.2.3疼痛處理觀察組疼痛處理：止痛藥物選用鹽酸嗎啡緩釋片，10 mg為起始劑量，通過直腸給藥（塞入直腸距離肛門2～3 cm處，給藥前清潔灌腸以確保直腸內(nèi)無糞便），每12小時一次，每24小時根據(jù)疼痛評分情況調(diào)整用藥劑量。若疼痛評分為重度（NRS評分7～10），劑量增加50％～100％；疼痛評分為中度（NRS評分4～6），劑量增加25％～50％；疼痛評分為輕度（NRS評分1～3），劑量增加＜25％。對照組疼痛處理：對照組在出現(xiàn)疼痛后給予含漱液漱口（0.9％氯化鈉溶液100 ml+重組人粒細(xì)胞刺激因子150 ug；0.9％氯化鈉溶液100 ml+利多卡因5 ml），每天頻漱，每次保證漱口液在口腔內(nèi)停留3 min以上及漱口液充分與口腔黏膜接觸。1.2.4心理護(hù)理建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療前向患者及患者家屬講解腫瘤及放療相關(guān)知識，解除對腫瘤及放療的恐懼心理，為患者營造一個溫馨舒適的環(huán)境，鼓勵其保持積極樂觀情緒，宣泄心中恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者疼痛評分變化、營養(yǎng)狀況評分變化等情況。

1.4評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1疼痛評價標(biāo)準(zhǔn)疼痛評分采用數(shù)字疼痛分級法（NRS），用0～10數(shù)字代表不同程度的疼痛，數(shù)字0：無痛；數(shù)字1～3：輕度疼痛；數(shù)字4～6：中度疼痛；數(shù)字7～10：重度疼痛。

1.4.2營養(yǎng)狀況評價標(biāo)準(zhǔn)分別從體質(zhì)量、攝食情況、癥狀、活動和身體功能四個方面進(jìn)行患者自我評價［4］。①體質(zhì)量評分：4分：1個月內(nèi)體質(zhì)量下降≥10％；3分：1個月內(nèi)體質(zhì)量下降5％～9.9％；2分：1個月內(nèi)體質(zhì)量下降3％～4.9％；1分：1個月內(nèi)體質(zhì)量下降2％～2.9％；0分：1個月內(nèi)體質(zhì)量下降0％～1.9％。②進(jìn)食評分（多選，不累加記分，取最高分）：0分：正常飲食；1分：正常飲食，但比正常情況少；2分：少量固體食物；3分：只能進(jìn)流質(zhì)飲食或只能口服營養(yǎng)制劑；4分：幾乎吃不下什么。③癥狀評分：0分：吃飯沒問題；1分：惡心、便秘、食品沒味、食品氣味不好、一會兒就吃飽了；2分：口腔潰瘍或吞咽困難；3分：沒有食欲不想吃或腹瀉或疼痛。④活動和身體功能評分：0分：正常，無限制；1分：不像往常，但還能起床進(jìn)行輕微活動；2分：多數(shù)時候不想起床活動，但臥床或坐椅時間不超過半天；3分：幾乎干不了什么，一天大多數(shù)時候都臥床或在椅子上或幾乎完全臥床，無法起床。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（％）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者放療7 d后及放療結(jié)束后放射性口腔黏膜疼痛情況比較

兩組患者均在放射治療開始7 d后發(fā)生放射性口腔黏膜炎，疼痛隨放射劑量增加而加重，高峰期在放療開始2～3周。放療結(jié)束后，觀察組患者的中度、重度疼痛發(fā)生率均低于對照組，且NRS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1、2。

2.2兩組患者放療后營養(yǎng)狀況評分比較

觀察組放療后體質(zhì)量評分、飲食評分、癥狀評分及活動和身體功能評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

3　討論

放射治療是頭頸部惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療中的主要組成部分，通過放療可以最大限度地將放射線的劑量集中到靶區(qū)內(nèi)，殺滅腫瘤細(xì)胞；術(shù)前放療可以使腫瘤縮小，利于作計劃性、功能保全性、根治性手術(shù)；術(shù)后放療可以殺滅可能存在的亞臨床病灶，減少局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。頭頸部惡性腫瘤單行手術(shù)治療的局部復(fù)發(fā)率高達(dá)40％～60％，因此，手術(shù)加放射治療的綜合治療是頭頸部惡性腫瘤應(yīng)用最廣泛的治療模式［5］。

表1　兩組患者放療7 d后及放療結(jié)束后口腔黏膜中重度疼痛發(fā)生率比較［n（％）］

表2　兩組患者放射性口腔疼痛評分比較（±s）

表2　兩組患者放射性口腔疼痛評分比較（±s）

組別觀察組（n=25）對照組（n=25）t值P值放療7 d后5.00±1.63 4.88±1.54 0.654 0.873放療結(jié)束后2.28±0.84 6.20±1.12 12.057 0.012

表3　兩組患者營養(yǎng)狀況評分比較（分，±s）

表3　兩組患者營養(yǎng)狀況評分比較（分，±s）

營養(yǎng)狀況評分體質(zhì)量評分進(jìn)食評分癥狀評分活動和身體功能評分觀察組（n=25）1.88±0.92 1.92±0.70 8.88±2.07 1.12±0.97對照組（n=25）2.52±0.91 3.20±0.71 16.0±1.61 1.96±0.93 t值9.282 15.672 13.435 7.532 P值0.018 0.001 0.003 0.032

近年來IMRT技術(shù)得到廣泛運用，通過IMRT可以提高靶區(qū)劑量適形度，減少正常組織的高劑量照射，在惡性腫瘤尤其是頭頸部惡性腫瘤的治療中得到廣泛地運用。雖然IMRT能更好地保護(hù)正常組織，但由于頭頸部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，一些正常組織通常被包繞在靶區(qū)之中，因而放射治療不避免會對靶區(qū)周圍正常組織造成不同程度的損傷，如口腔黏膜炎、口干、味覺下降等急性放射反應(yīng)，同時也可造成骨及軟骨壞死、皮膚纖維化、吞咽困難等慢性放射反應(yīng)。而放射性口腔黏膜損傷所致的疼痛是頭頸部腫瘤放療過程中最常見且對患者生活質(zhì)量影響最大的急性反應(yīng)之一，在頭頸部放療患者中發(fā)生率為85％～100％［6］。嚴(yán)重的黏膜反應(yīng)致使放療間斷、療程延長，降低了腫瘤的控制率，口咽黏膜反應(yīng)是延誤頭頸部腫瘤放療療程的主要原因之一［7］。

口腔黏膜急性損害與放療劑量關(guān)系呈正相關(guān)，照射20～30Gy可出現(xiàn)紅斑樣改變，40～50Gy時形成糜爛或潰瘍，舌體、黏膜疼痛。放射性口腔黏膜損傷所致疼痛導(dǎo)致患者無法正常進(jìn)食，從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，同時也使患者產(chǎn)生恐懼心理，依從性不高，增加治療費用，影響生存質(zhì)量及療效［8］，甚至還可能因營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者死亡。因此，有效地降低放射性口腔黏膜疼痛，提高患者生存質(zhì)量，是頭頸部腫瘤放射治療中急需解決的一個重要問題。

目前，對于放射性口腔黏膜所致疼痛，除了減少放射劑量或停止放療外，沒有特殊的治療方法［9］，臨床給予清潔口腔，應(yīng)用抗生素、激素，促進(jìn)局部黏膜恢復(fù)，補(bǔ)充營養(yǎng)及鎮(zhèn)痛等對癥支持治療［10］。臨床上常用鎮(zhèn)痛藥給藥方式為口服給藥，而放射性口腔黏膜損傷所致口腔疼痛，本身進(jìn)食困難，因而口服給藥不利于患者接受，在臨床中難以得到有效實施。而通過直腸給藥方式，患者易于接受，且直腸給藥與口服給藥等效［11］。相關(guān)研究表明，嗎啡直腸給藥與口服給藥比較，直腸途徑給藥鎮(zhèn)痛效果出現(xiàn)更快，且不良反應(yīng)較少，可給患者帶來更好的整體收益［12-13］。因此，在頭頸部惡性腫瘤放射治療中采用嗎啡直腸給藥這一途徑不僅易于執(zhí)行，而且療效明顯，不良反應(yīng)較小。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組均出現(xiàn)了不同程度口腔黏膜疼痛，但觀察組的疼痛NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的體質(zhì)量評分、進(jìn)食評分、癥狀評分、活動和身體功能評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究的不足之處在于樣本例數(shù)較少，且樣本量未經(jīng)計算，在今后的研究中將擴(kuò)大樣本例數(shù)及研究中心對結(jié)果進(jìn)一步證實。

綜上所述，通過直腸給藥治療放射性口腔黏膜損傷所致疼痛，臨床易于操作，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Observation of rectal administration of morphine hydrochloride sustained-release tablets for oral pain caused by radiation-induced mucositis in head and neck cancer

QI Chuang#WANG Ying XIANG Dong-hua
Department of Combine Traditional Chinese and Western Medicine Oncology，the Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture，Enshi 445000，Hubei，China

ObjectiveTo observe the clinical effect of rectal administration of morphine hydrochloride sustained-release tablets on oral pain caused by radiation-induced mucosal injury in head and neck cancer.MethodA total of 50 cases of head and neck malignant tumor were enrolled in this study，and were randomized into either study group or control group，with 25 cases in each，both groups were administered with whole IMRT and nutritional support，the study group was additionally given morphine hydrochloride sustained-release tablets by rectal administration，the pain score and nutritional status score changes from baseline of the two groups were compared.ResultAfter radiotherapy，the NRS score in the study group was significantly lower than of the control group（P＜0.05），and the weight score，food intake score，symptom score，activity and physical function scores were significantly lower in the study group compared with those of the control group，and all differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThrough rectal administration，the morphine hydrochloride sustained-release tablets effectively relieve the oral pain caused by radiationinduced oral mucosal injury in head and neck cancer patients，and it is a clinically feasible procedure，which helps improve the nutritional status of patients，and is essential in improving the quality of life and clinical efficacy.

head and neck cancer；radiation-induced oral mucositis；pain；morphine hydrochloride sustained-release tablets；rectal administration

R739.91

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.03.19

2015-07-04）

（corresponding author），郵箱：doctorqichuang@163.com