鹽酸氨溴索對(duì)老年腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

邊慶虎　吳燕菁　史淑紅　張志強(qiáng)　賈建麗　張山

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·論著·

鹽酸氨溴索對(duì)老年腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

邊慶虎吳燕菁史淑紅張志強(qiáng)賈建麗張山

鹽酸氨溴索；腹腔鏡；術(shù)后肺部并發(fā)癥

肺部并發(fā)癥為手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，亦稱為術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications, PPCs)，包括肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等，PPCs已經(jīng)成為婦科腫瘤等盆腔手術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者術(shù)后死亡的重要原因[1]。特別是對(duì)于老年人，均存在不同程度的慢性阻塞性肺功能障礙，同時(shí)老年人其他器官系統(tǒng)功能減退和腫瘤導(dǎo)致的免疫功能低下并存，所以老年人較其他年齡的患者更容易發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥。而且婦科腹腔鏡手術(shù)的T體位即頭低臀高位和人工二氧化碳?xì)飧箤?duì)患者呼吸系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)均有明顯的影響，特別是對(duì)老年人肺通氣功能影響更加明顯[2，3]。我們前期研究表明術(shù)前應(yīng)用鹽酸氨溴索(ambroxol hydrochloride)可以有效改善老年婦科腹腔鏡患者術(shù)中二氧化碳?xì)飧购蠓瓮夤δ?，降低氣道阻力，進(jìn)而提高肺順應(yīng)性，而且循環(huán)系統(tǒng)較穩(wěn)定[4]。術(shù)后應(yīng)用鹽酸氨溴索對(duì)食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥也具有良好的療效[5]，本研究擬進(jìn)一步探討鹽酸氨溴索對(duì)老年婦科腹腔鏡手術(shù)后患者咳痰情況、肺部并發(fā)癥以及血液氣體分析結(jié)果的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料本試驗(yàn)研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且患者或家屬簽署書(shū)面麻醉知情同意書(shū)，選擇年齡≥60歲，體重40～80 kg,體重指數(shù)(BMI)為(19.6～23.4)kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ，擇期腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者。未使用維生素C、維生素E等抗氧化劑及激素類(lèi)藥物，無(wú)鹽酸氨溴索過(guò)敏；術(shù)前2個(gè)月內(nèi)無(wú)吸煙史。

1.2試驗(yàn)分組采用信封法隨機(jī)分為2組，每組30例。氨溴索組：在全麻誘導(dǎo)后靜脈滴注氨溴索150 mg(生產(chǎn)批號(hào)：327324，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司)、術(shù)后2 d內(nèi)靜脈滴注氨溴索75 mg，2次/d；對(duì)照組在與氨溴索組相同時(shí)間點(diǎn)靜脈滴注相同容量的0.9%氯化鈉溶液。

1.3麻醉方法所有患者均未術(shù)前用藥。2組病例均采用經(jīng)氣管插管的全憑靜脈麻醉(TIVA)[3]。

1.4手術(shù)方法術(shù)前日流食1 d，術(shù)前晚及術(shù)日晨溫鹽水各灌腸1次。麻醉成功后，患者取截石位，頭低腳高約呈30°于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)保留尿管，放置舉宮器。取臍部切口放1 cm Troca置入光學(xué)視管，兩側(cè)腹相應(yīng)位置共置3個(gè)0.5 cm Troca為操作孔。依次雙極電凝切斷雙側(cè)圓韌帶，卵巢固有韌帶及輸卵管；單極電凝打開(kāi)前后反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁組織，于子宮峽部暴露子宮動(dòng)靜脈，用雙極電凝并剪斷；雙極電凝并切斷雙側(cè)骶主韌帶，沿舉宮杯外緣用單極電凝環(huán)切陰道壁，自陰道取出子宮，1-0可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端及前后反折腹膜。0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，查無(wú)出血，術(shù)畢。手術(shù)時(shí)間約2 h。

1.5觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后第1、3、5天抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?。術(shù)后第3天記錄患者的咳嗽程度、咳痰容易程度、痰量、痰液性質(zhì)等指標(biāo)。輕度：間斷咳嗽，不影響休息，少量痰，痰量10～15 ml，痰易咳出，痰為少許膿性透明痰，中度：咳嗽介于輕、重度之間，痰量中等、24 h咳痰50～100 ml，咳痰稍難，粘膿性痰≤1/3；重度：晝夜咳嗽，影響睡眠,24 h咳痰100 ml以上,痰難咳出,黏膿性痰約占1/3。并記錄呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥肺感染、肺不張、呼吸衰竭的發(fā)生例數(shù)。

2　結(jié)果

2.12組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液量以及尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別年齡(歲)體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)出血量(ml)輸液量(ml)尿量(ml)對(duì)照組64±962±5119±33150±591300±212320±110氨溴索組65±761±7125±37140±511250±330290±100

2.22組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)觀察結(jié)果比較與對(duì)照組比較，氨溴索組術(shù)后第3天患者的咳嗽程度、咳痰容易程度、痰量、痰液性質(zhì)等指標(biāo)均有不同程度的改善，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺感染，肺不張，呼衰的發(fā)生率也較低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)觀察結(jié)果比較　n=30，例

2.32組患者手術(shù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較與對(duì)照組比較，術(shù)后第1、3天，氨溴索組PaO2較高而PaCO2較低(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)氨溴索組PaO2

表3　2組患者手術(shù)前后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較　±s

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

3　討論

PPCs為手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者，原因在于老年患者均有不同程度的慢性阻塞性肺部疾病。隨著我國(guó)老齡化程度的不斷提高，婦科腫瘤的發(fā)生率逐年提高，且高齡患者呈逐漸增多趨勢(shì)[6]。婦科腫瘤手術(shù)多需要全身麻醉，對(duì)呼吸系統(tǒng)會(huì)造成一定影響；手術(shù)后患者活動(dòng)能力降低、切口疼痛等不適，不敢用力咳嗽造成痰液不能及時(shí)排出；再加上這些老年患者機(jī)體抵抗力降低、呼吸器官以及其他臟器功能衰老退化，導(dǎo)致通氣及換氣功能均有不同程度下降，很容易受到病原微生物的侵襲而造成肺部感染、肺不張等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致呼吸功能衰竭、死亡。因此，我們必須采取有效預(yù)防措施、綜合防治的辦法控制術(shù)后肺部并發(fā)癥[7,8]。

婦科腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，由于創(chuàng)傷小，沒(méi)有明顯的內(nèi)臟痛及切口痛，能夠早下床活動(dòng)，這樣排便排氣較快，胃腸道功能恢復(fù)也很快、患者整體回復(fù)加快，最終縮短患者住院時(shí)間短，減少住院費(fèi)用，深受廣大患者歡迎，在臨床上得到快速發(fā)展[9]。但腹腔鏡手術(shù)仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)，二氧化碳人工氣腹的建立以及腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者頭低臀高位的要求會(huì)對(duì)術(shù)中患者呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生重要影響，人工氣腹由于腹內(nèi)壓的升高造成心臟后負(fù)荷增加，代償性引起心率加快、血壓升高以對(duì)抗由于腹壓升高引起的外周灌注不足，對(duì)于心功能較差的老年人影響更大；人工氣腹對(duì)呼吸功能的影響，主要體現(xiàn)在高碳酸血癥、肺順應(yīng)性降低以及呼吸力學(xué)的改變，特別是老年患者存在不同程度的慢性阻塞性肺疾病，對(duì)患者肺通氣功能影響更加明顯，這種人工氣腹和頭低臀高位對(duì)心肺功能的雙重影響勢(shì)必引起老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的增加[3,10]。

麻醉對(duì)呼吸功能也具有一定的影響，特別是老年患者。腹腔鏡人工氣腹可對(duì)患者產(chǎn)生各種不適影響，所以婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉方式首選全身麻醉。但全身麻醉會(huì)不同程度的干擾患者心肺功能，靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥以及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)都有一定的抑制作用。即使在肺功能正常患者，全身麻醉誘導(dǎo)后，采取仰臥頭低臀高位，使患者膈肌明顯太高，通氣阻力明顯增加，功能殘氣量明顯下降，進(jìn)一步導(dǎo)致肺膨脹不全及通氣血流比降下降。靜脈或吸入麻醉藥會(huì)造成呼吸肌功能的抑制、某些反射(如缺氧性肺血管收縮)的抑制，這些都會(huì)進(jìn)一步使通氣血流比例失調(diào)，特別是在老年患者，以上情況可能影響更加明顯，如果不進(jìn)行綜合防治，低氧和二氧化碳儲(chǔ)留進(jìn)一步加重，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[8]。我們前期研究結(jié)果表明，麻醉誘導(dǎo)即應(yīng)用氨溴索可以明顯降低老年患者氣道峰值壓(Ppeak)和平臺(tái)壓(Pplat)，提高肺順應(yīng)性(Compl)，不同程度地降低氣道阻力，進(jìn)而改善老年患者氣腹后肺通氣功能，提高肺順應(yīng)性，且在術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定[4]。

有研究表明氨溴索可作為臨床上治療慢阻肺患者的首選治療藥物之一[9]。本研究在術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用該藥物可以明顯改善患者術(shù)后第3天的痰液性質(zhì)，痰液更容易排出，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括肺感染、肺不張和呼衰也減少。術(shù)后5 d內(nèi)的血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果表明，氨溴索組與對(duì)照組所有血?dú)庵惦S均在正常范圍內(nèi)，但在術(shù)后第1天、第3天，與對(duì)照組相比，氨溴索組PaO2較高而PaCO2較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明術(shù)前及術(shù)后連續(xù)應(yīng)用氨溴索可降低老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后肺部并發(fā)癥。氨溴索降低肺部并發(fā)癥的機(jī)制是多方面的[11-15]：(1)氨溴索作為粘液溶解劑可刺激肺泡表面活性物質(zhì)的生物合成和分泌，減輕肺泡陷閉，加強(qiáng)纖毛擺動(dòng)，增加黏液運(yùn)輸系統(tǒng)的清除能力，有利于氣道分泌物排出；(2)氨溴索可使支氣管上皮細(xì)胞的活性增加，改善支氣管黏膜分泌活動(dòng)和氣道分泌物的物理狀態(tài)；(3)氨溴索對(duì)炎性細(xì)胞因子具有一定抑制作用，能夠控制炎性遞質(zhì)的釋放，控制白細(xì)胞和肺泡巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子(TGF-β1、TNF-α及IL-6)，抑制肺部感染，促進(jìn)肺的恢復(fù)；另一方面沐舒坦含有超氧化歧化酶和過(guò)氧化氫酶等抗氧化劑，對(duì)自由基介導(dǎo)的肺組織的損傷，是很好的抑制劑；(4)氨溴索對(duì)組胺所誘發(fā)的氣道平滑肌收縮有明顯的抑制作用, 氨溴索是增加肺表面活性物質(zhì)分泌的粘液溶解劑，可能緩解慢性支氣管炎的加劇，減少炎癥反應(yīng)的危害。

總之， 鹽酸氨溴索可改善老年腹腔鏡子宮全切術(shù)患者術(shù)后咳痰情況以及降低術(shù)后肺部并發(fā)癥。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.024

050000石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科(邊慶虎、張志強(qiáng)、賈建麗、張山)，婦科(吳燕菁、史淑紅)

張山，050000石家莊市,河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科；

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R 713.42

A

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2016-04-21)