靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)的影響

閆莉　王榮國　丁文平　王立偉

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·論著·

靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者血流動力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)的影響

閆莉王榮國丁文平王立偉

目的探討靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)效果的影響。方法選擇需行膽囊摘除術(shù)患者124例，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組62例。對照組患者只接受靜吸復(fù)合麻醉，試驗(yàn)組患者接受靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。分別評估2組患者術(shù)中5個時間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，包括心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)；記錄2組患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間以及出室時間以比較其術(shù)后恢復(fù)情況；記錄2組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)和氣管痙攣的人數(shù)。結(jié)果2組患者HR在入室時(T0)和氣腹后60 min(T4)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在誘導(dǎo)時(T1)、氣腹時(T2)和氣腹后30 min(T3)試驗(yàn)組患者HR顯著低于對照組患者(P<0.05)；2組患者SBP在入室時(T0)和氣腹后60 min(T4)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在誘導(dǎo)時(T1)試驗(yàn)組患者SBP顯著高于對照組(P<0.05)，氣腹時(T2)和氣腹后30 min(T3)試驗(yàn)組患者SBP顯著低于對照組(P<0.05)；2組患者DBP入室時(T0)和氣腹后60 min(T4)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在誘導(dǎo)時(T1)、氣腹時(T2)和氣腹后30 min(T3)試驗(yàn)組患者DBP顯著低于對照組(P<0.05)。2組患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間和出室時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)和氣管痙攣的人數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)。結(jié)論靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可以有效緩解腹腔鏡膽囊手術(shù)中患者循環(huán)系統(tǒng)的波動，有效避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，且對術(shù)后恢復(fù)時間沒有影響，值得臨床推廣。

腹腔鏡膽囊手術(shù);靜吸復(fù)合麻醉;硬膜外麻醉;血流動力學(xué)

膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)，用以治療膽囊疾病，如膽石癥、膽絞痛、膽囊炎和膽汁阻塞等。今天，大部分的膽囊手術(shù)都繼承了腹腔鏡外科的技術(shù)，使用包括攝像機(jī)在內(nèi)的精巧器械，通過腹部細(xì)小的穿刺口進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡單便捷。如今，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已經(jīng)成為了切除膽囊的主要方式。但在對患者行LC時，常需要對患者進(jìn)行全身麻醉，不同的麻醉方式對患者術(shù)中的血流動力學(xué)和術(shù)后患者恢復(fù)情況將產(chǎn)生不同的影響，這是全身麻醉導(dǎo)致的全身應(yīng)激反應(yīng)所引起的[2]。為了探討處更加合適的全身麻醉方式，本研究探討靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)及術(shù)后恢復(fù)效果的影響，從而為臨床選用合適的麻醉方式提供指導(dǎo)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1月至2015年1月我院治療的膽囊病變患者，按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后得到符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床資料124例，隨機(jī)分為對照組和試驗(yàn)組，每組62例。其中，對照組男12例，女50例；年齡54～67歲，平均年齡(59.8±2.6)歲；體重45～71 kg，平均(58.2±5.8)kg；ASA分級Ⅰ級43例，Ⅱ級19例；試驗(yàn)組男14例，女48例；年齡52～70歲，平均年齡(58.7±2.9)歲；體重43～70 kg，平均(57.8±6.3)kg；ASA分級Ⅰ級40例，Ⅱ級22例。2組患者年齡等基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究所有參與者均簽署知情同意書，整個研究過程在相關(guān)倫理委員會監(jiān)督下完成。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)對手術(shù)危險性進(jìn)行的分類(ASA分級)[3]，本研究所有患者均處于Ⅰ～Ⅱ級的患者；②治療順應(yīng)性好，可以配合完成各項(xiàng)檢查和治療；③無任何手術(shù)禁忌證。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①還存在其他心血管和身體主要系統(tǒng)耗損性疾病患者；②肺部存在栓塞病史的患者；③凝血功能異常患者。

1.3方法

1.3.1試劑：苯巴比妥(0.2 g，上海新亞藥業(yè)有限公司)、阿托品(1 ml∶0.5 mg，大連華立金港藥業(yè)有限公司)、鹽酸利多卡因(5 ml∶0.1 g，華北制藥股份有限公司)、羅哌卡因(10 ml∶90 mg，西安力邦制藥有限公司)、順苯磺酸阿曲庫銨[5 mg(以順阿曲庫銨計(jì))，東英(江蘇)藥業(yè)有限公司]、丙泊酚(20 ml∶200 mg，西安力邦制藥有限公司)、咪達(dá)唑侖(2 ml∶10 mg；1 ml∶5 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、舒芬太尼[5 ml∶250 μg(以舒芬太尼計(jì))，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司]、七氟烷(100 ml，魯南貝特制藥有限公司)、瑞芬太尼2 mg(以瑞芬太尼計(jì)，國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司)、地佐辛(1 ml∶5 mg，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)、氟比洛芬酯(5 ml∶50 mg，北京泰德制藥股份有限公司)。

1.3.2試驗(yàn)組：患者接受靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，手術(shù)前30 min給予患者肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥和0.5 mg阿托品。后對患者進(jìn)行硬膜外穿刺并沿導(dǎo)管注入3 ml 1%的鹽酸利多卡因溶液。維持麻醉采用10～13 ml 0.894%的羅哌卡因溶液，注意控制麻醉平面位于T4～S2水平上，間隔1 h追加使用5 ml 0.375%的羅哌卡因溶液。而后，對患者進(jìn)行插管全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)方式為靜脈注射0.15～0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨、1～2 mg/kg 丙泊酚、0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖和0.5～1.0 μg/kg 舒芬太尼，5 min后氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。保持患者的呼吸頻率處于10～12次/min，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮氣量分別為2 L/min和8～10 ml/kg。術(shù)中持續(xù)吸入濃度為1.5%～3.0%的七氟烷，持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼來維持麻醉，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。術(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛來緩解疼痛，地佐辛25 mg+氟比洛芬酯250 mg加0.9%氯化鈉溶液配成100 ml，靜脈注射，速度控制在2 ml/h。

1.3.3對照組：患者接受靜吸復(fù)合麻醉，手術(shù)前0.5 h給予患者肌內(nèi)注射0.1 g苯巴比妥和0.5 mg阿托品。對患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方式為靜脈注射0.15～0.2 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨、1～2 mg/kg 丙泊酚、0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖和0.5～1.0 μg/kg 舒芬太尼。5 min 后氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。保持患者的呼吸頻率處于10～12次/min，吸/呼比保持在1/2左右，氧流量和潮氣量分別為2 L/min和8～10 ml/kg。術(shù)中持續(xù)吸入濃度為1.5%～3.0%的七氟烷，持續(xù)泵入丙泊酚和瑞芬太尼來維持麻醉，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。術(shù)后接受靜脈自控鎮(zhèn)痛來緩解疼痛，地佐辛25 mg+氟比洛芬酯250 mg加0.9%氯化鈉溶液配成100 ml，靜脈注射，速度控制在2 ml/h。

1.4觀察指標(biāo)(1)記錄術(shù)中不同時間點(diǎn)兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)的變化：血流動力學(xué)指標(biāo)包括心率(HR)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)；觀察時間點(diǎn)：麻醉前入室時(T0)、誘導(dǎo)時(T1)、氣腹時(T2)、氣腹后30 min(T3)、氣腹后60 min(T4)5個時間點(diǎn)；(2)記錄2組患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間以及出室時間以比較其術(shù)后恢復(fù)情況：蘇醒時間為從患者停用麻醉藥物到其睜眼的時間、拔管時間為從患者停用麻醉藥物到拔出其拔出氣管插管的時間、出室時間為從患者停用麻醉藥物到患者被送出復(fù)蘇室的時間；(3)記錄2組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：本研究主要觀察的不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、寒戰(zhàn)和氣管痙攣。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)變化

2.1.1心率變化:T0和T4時2組患者心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在T1、T2和T3試驗(yàn)組患者心率顯著低于對照組(P<0.05)，對照組患者在T1、T2和T3 3個時間點(diǎn)心率較T0時顯著上升(P<0.05)，試驗(yàn)組患者在T2和T3 2個時間點(diǎn)心率較T0時顯著上升(P<0.05)。見表1。

表1　不同時間點(diǎn)心率比較　n=62，次

注：與T0比較，*P<0.05

2.1.2收縮壓變化:T0和T4時2組患者收縮壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在T1試驗(yàn)組患者收縮壓顯著高于對照組(P<0.05)，T2和T3試驗(yàn)組患者收縮壓顯著低于對照組(P<0.05)；對照組患者在T1時收縮壓顯著降低(P<0.05)，T2和T3收縮壓較T0時顯著上升(P<0.05)，試驗(yàn)組患者在T2和T3 2個時間點(diǎn)收縮壓較T0時顯著上升(P<0.05)。見表2。

組別T0T1T2T3T4對照組124.2±8.7114.6±8.8*138.3±8.2*134.7±9.9*123.9±8.3試驗(yàn)組125.1±7.2124.7±6.9 134.7±9.4*129.1±6.4*124.7±7.6t值0.8428.1134.57310.2461.052P值0.3250.0020.0420.0000.201

注：與T0比較，*P<0.05

2.1.3舒張壓變化:T0和T4 2組患者舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在T1、T2和T3試驗(yàn)組患者的舒張壓顯著低于對照組(P<0.05)；對照組患者在T1、T2和T3舒張壓較T0時顯著上升(P<0.05)，試驗(yàn)組患者在T2和T3 2個時間點(diǎn)舒張壓較T0時顯著上升(P<0.05)。見表3。

組別T0T1T2T3T4對照組74.2±8.794.6±8.2*98.3±7.6*95.7±8.3*75.4±7.9試驗(yàn)組75.1±7.274.7±7.993.7±8.3*84.5±7.8*74.8±8.0t值0.53511.2466.4679.2460.683P值0.5730.0000.0070.0010.472

注：與T0時比較，*P<0.05

2.22組患者術(shù)后恢復(fù)時間比較2組患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間和出室時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別蘇醒時間拔管時間出室時間對照組26.4±7.946.4±6.876.4±9.7試驗(yàn)組25.9±8.347.3±5.378.4±7.2t值0.8730.6340.953P值0.2430.4740.168

2.32組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率試驗(yàn)組患者出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)的人數(shù)顯著少于對照組(P<0.05)。試驗(yàn)組患者術(shù)后未出現(xiàn)氣管痙攣但對照組患者有6例出現(xiàn)(P<0.05)。見表5。

表5　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較　n=62,例(%)

3　討論

LC術(shù)中，為了達(dá)到充分暴露器官使之便于進(jìn)行手術(shù)切割，需向患者體內(nèi)輸入CO2，以達(dá)到人工氣腹的目的[3]。但人工注入的CO2氣體一方面會增加腹內(nèi)壓，另一方面它們還可以透過腹膜進(jìn)入循環(huán)血液，直接升高血液中的二氧化碳分壓[4]，同時，手術(shù)時患者頭部處于低位，這一系列的變化都將導(dǎo)致體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)被激活，促進(jìn)體內(nèi)多種兒茶酚胺類物質(zhì)的合成和分泌，引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮，并最終表現(xiàn)為血流動力學(xué)指標(biāo)的變化，如血壓、舒張壓和收縮壓發(fā)生變化等[5]。這一系列的血流情況變化將進(jìn)一步導(dǎo)致心臟循環(huán)負(fù)荷的增加和心肌耗氧量的增加，嚴(yán)重時容易誘發(fā)心力衰竭和心肌缺血，威脅患者健康。且交感神經(jīng)的興奮還將導(dǎo)致諸如嘔吐和惡心等術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，增加患者治療后負(fù)擔(dān)和痛苦。如果可以選擇合適的麻醉方式，減少體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng)，減弱血流變化，將極大的提高手術(shù)安全性并減低術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)的幾率[6]。

本研究中，我們選用丙泊酚、舒芬太尼和咪達(dá)唑侖等對患者進(jìn)行誘導(dǎo)，其中丙泊酚對外周血管具有強(qiáng)大的舒張作用，從而降低外周血管阻力，起效迅速[7]；舒芬太尼具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，且由于其半衰期特別短，可以反復(fù)使用而不用擔(dān)心藥物蓄積。維持麻醉使用的順苯磺酸阿曲庫銨具有松弛肌肉的作用，可以幫助維持手術(shù)的順利進(jìn)行[8]。患者吸入的異氟烷透過血腦屏障速度快，對大腦抑制作用強(qiáng)，且可有效切斷中樞與肌肉之間的傳導(dǎo)，且它幾乎不對循環(huán)系統(tǒng)起作用，不會導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變[9]。本研究結(jié)果，2組患者在術(shù)中血流動力學(xué)的變化有顯著差異，其中，試驗(yàn)組患者在整個手術(shù)過程中HR、SBP和DBP的變化程度都顯著小于對照組患者，即試驗(yàn)組患者手術(shù)中血流動力學(xué)變化幅度小。說明硬膜外麻醉聯(lián)合靜吸復(fù)合麻醉的麻醉方式更加安全。分析原因，可能在于只接受了靜吸全麻的對照組患者在接受手術(shù)的腹腔區(qū)域由于損傷仍然會對交感神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，興奮交感神經(jīng)-腎上腺素系統(tǒng)[10]。興奮的交感神經(jīng)將會產(chǎn)生多種神經(jīng)遞質(zhì)影響循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變[11]。而對于試驗(yàn)組患者來說，他們既及接受了靜吸全麻也接受了硬膜外麻醉，其中，硬膜外麻醉可以有效切斷手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)的痛覺傳遞，減弱手術(shù)創(chuàng)傷區(qū)對交感神經(jīng)的興奮作用，因而他們的血流動力學(xué)變化幅度小[12]。因此，不論通過心率、收縮壓或舒張壓的比較來看，試驗(yàn)組患者這三項(xiàng)心功能指標(biāo)的波動都明顯小于對照組患者，且氣腹后30 min，這三項(xiàng)心功能指標(biāo)的恢復(fù)狀況都顯著快于對照組患者。為了比較兩種麻醉方式對術(shù)后患者蘇醒時間的影響，我們還對術(shù)后2組患者的恢復(fù)時間進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示2組患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間和出室時間之間沒有顯著差異，說明靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉并不會導(dǎo)致患者麻醉程度加深，不會延長患者的恢復(fù)時間?？紤]原因可能是本研究采用的各種麻醉藥物在患者體內(nèi)半衰期均較短[13]，即使重復(fù)使用也不會出現(xiàn)藥物過量的情況。

從術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況來看，試驗(yàn)組患者和對照組患者之間也存在顯著差異。試驗(yàn)組出現(xiàn)惡心嘔吐、寒戰(zhàn)和氣管痙攣的人數(shù)明顯少于對照組，可認(rèn)為這是硬膜外麻醉抑制交感神經(jīng)興奮的作用有關(guān)[14]。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時，導(dǎo)致包括5羥色胺在內(nèi)的多種神經(jīng)遞質(zhì)的分泌增加，導(dǎo)致嘔吐反射的傳入神經(jīng)被激活，出現(xiàn)惡心嘔吐等術(shù)后并發(fā)癥[15]。

綜上所述，靜吸復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可以有效緩解腹腔鏡膽囊手術(shù)中患者循環(huán)系統(tǒng)的波動，有效避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，且對術(shù)后恢復(fù)時間沒有影響，值得臨床推廣。

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YANLi,WANGRongguo,DINGWenping,etal.

CentralHospitalofXuzhouCity,Jiangsu,Xuzhou221009,China

ObjectiveTo investigate the effects of intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia on hemodynamics and postoperative recovery in patients receiving laparoscopic cholecystectomy.MethodsOne hundred and twenty-four patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly divided into control group and trial group,with 62 patients in each group.The patients in control group received intravenous anesthesia,however,the patients in trial group received intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia. The hemodynamic parameters in 5 time points were evaluated in both groups,and these parameters included heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP). The postoperative analepsia time, extubation time and leaving time from operating room were observed and compared between two groups. Moreover the incidence rates of postoperative nausea and vomiting, chills and bronchospasm were observed in both groups.ResultsWhen the patients entered operating room (T0) and on 60min after pneumoperitoneum (T4), there were no significant differences in HR levels between two groups (P>0.05),however, during induction (T1), pneumoperitoneum (T2) and on 30min after pneumoperitoneum (T3), the HR levels in trial group were significantly lower than those in control group (P<0.05).There were no significant differences in SBP levels in T0 and T4 between two groups (P>0.05),however,the SBP levels in T1 in trial group were significantly higher than those in control group (P<0.05),but the SBP levels in T2,T3 in trial group were significantly lower than those in control group (P<0.05). There were no significant differences in DBP levels in T0 and T4 between two groups (P>0.05), however,the DBP levels in T1,T2,T3 in trial group were significantly lower than those in control group (P<0.05). There were no significant differences in postoperative analepsia time, extubation time and leaving time from operating room between two groups (P>0.05),however, the numbers of patients who had nausea and vomiting, chills and bronchospasm in trial group were significantly less than those in control group (P<0.05).ConclusionThe research results suggest that intravenous anesthesia combined with epidural anesthesia can effectively relieve the fluctuation of circulatory system in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy,and can effectively avoid the occurrence of postoperative complications, moreover, which has no effects on postoperative recovery time,thus,which is worth using widely in clinical practice.

laparoscopic cholecystectomy;intravenous combined anesthesia; epidural anesthesia; hemodynamics

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.008

221009江蘇省徐州市中心醫(yī)院

R 614.2

A

1002-7386(2016)20-3076-04

2016-03-11)