琥珀酸鈉甲潑尼龍聯(lián)合纖維支氣管鏡術(shù)治療難治性肺炎支原體肺炎的療效觀察

咸陽　王鐵巖　鄭純鳳

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·論著·

琥珀酸鈉甲潑尼龍聯(lián)合纖維支氣管鏡術(shù)治療難治性肺炎支原體肺炎的療效觀察

咸陽王鐵巖鄭純鳳

目的比較觀察琥珀酸鈉甲潑尼龍聯(lián)合纖維支氣管鏡術(shù)治療難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)的臨床療效。方法選擇120例RMPP患兒作為研究對象，隨機(jī)分為激素組、支氣管鏡組和聯(lián)合治療組。常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，激素組僅給予靜脈注射琥珀酸鈉甲潑尼龍進(jìn)行治療；支氣管鏡組僅給予纖維支氣管鏡術(shù)進(jìn)行治療；聯(lián)合治療組給予琥珀酸鈉甲潑尼龍靜脈注射聯(lián)合使用纖維支氣管鏡術(shù)治療。評價3組胸片恢復(fù)正常時間、咳嗽緩解時間、體溫恢復(fù)時間、治療前后超敏C-反應(yīng)蛋白(CRP)恢復(fù)時間及不良反應(yīng)。結(jié)果3組患者各體溫分布人數(shù)比較(F=9.929,P=0.042),組1和組3(χ2=9.043，P=0.011)，組2和組3(χ2=8.402，P=0.015)差異有統(tǒng)計學(xué)意義；患兒在治療2周后，體溫恢復(fù)時間比較(F=7.024，P=0.013)，組1與組3(t=7.505,P=0.010)、組2與組3(t=5.005,P=0.043)差異有統(tǒng)計學(xué)意義；患兒胸片恢復(fù)時間比較(F=6.559，P=0.028)，組1與組3(t=6.384,P=0.022)、組2與組3(t=6.102,P=0.0.028)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；患兒CRP恢復(fù)時間比較(F=8.066，P=0.007)，組2與組3(t=6.432,P=0.030)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；3組患兒治療效果比較(F=20.557，P=0.000)，組1和組3(χ2=14.607，P=0.001)、組2和組3(χ2=8.098，P=0.017)、組1和組2(χ2=6.857，P=0.032)，差異統(tǒng)計學(xué)意義；患兒在血清鐵蛋白比較(F=6.605，P=0.024)，組1和組3比較(t=-5.509,P=0.040)、組2和組3比較(t=-7.159,P=0.015)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；在CRP的恢復(fù)程度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.605，P=0.024)，組1和組3比較(t=8.082,P=0.006)、組2和組3比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.892,P=0.004)。結(jié)論琥珀酸鈉甲潑尼龍聯(lián)合纖維支氣管鏡術(shù)治療難治性肺炎支原體肺炎能更快地緩解臨床癥狀，具有一定的臨床療效。

琥珀酸鈉甲潑尼龍；纖維支氣管鏡術(shù)；支原體肺炎

肺炎支原體肺炎(MPP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)最重要的病原之一[1]。目前兒童肺炎支原體肺炎的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物仍是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。但由于近年來難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)的逐漸增多，常規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周無效，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退、節(jié)段性不張、單側(cè)透明肺及肺間質(zhì)纖維化等肺部后遺癥、肺內(nèi)出現(xiàn)實變等不良反應(yīng)以及并發(fā)癥[2]。由于目前進(jìn)行單一治療已經(jīng)很難控制病情，影響患兒生活質(zhì)量，所以采用新的治療方案已經(jīng)成為目前一個新的難題。本次研究通過比較分析，探討治療RPMM的最佳治療方案，利用琥珀酸鈉甲潑尼龍聯(lián)合纖維支氣管鏡術(shù)治療RMPP，以減少不良反應(yīng)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2015年12月在我院診治的120例RMPP患者作為研究對象，靈敏度95%。所選取研究對象年齡1～14歲，且患者均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)體溫持續(xù)8 d高于38℃以上,并使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療無效；(2)胸部影像學(xué)提示大片高密度均勻?qū)嵶儯?3)C-反應(yīng)蛋白(CRP)>8 mg/L；(4)未發(fā)現(xiàn)合并其他病原體感染；(5)無其他原發(fā)病或慢性疾病。將選取的120例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，每組40例。組1采用激素治療，其中男20例，女20例；組2采用纖維支氣管鏡治療，其中男18例，女22例；組3采用二者聯(lián)合治療，其中男23例，女17例；3組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，可以進(jìn)行本研究，本研究已經(jīng)得到我院倫理委員會審查的通過，給予同意進(jìn)行本次研究。見表1。

表1　3組治療前一般資料比較　n=40

1.2患者入組標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1入組標(biāo)準(zhǔn):①胸部影像學(xué)提示大片高密度均勻?qū)嵶冋?，?jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，仍劇烈咳嗽，持續(xù)高熱超過8 d以上者；②CRP>8 mg/L；③使用丙種球蛋白等免疫制劑；④未發(fā)現(xiàn)合并其他病原體感染；⑤無其他原發(fā)病或慢性疾病。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重出血性疾病患兒；②結(jié)核及其他傳染??；③肺功能嚴(yán)重減退者或呼吸衰竭者；④近期有免疫抑制劑使用史；⑤心功能嚴(yán)重減退；⑥嚴(yán)重營養(yǎng)不良；⑦有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證。

1.3方法

1.3.1用藥：選取120例RMPP患兒繼續(xù)給予常規(guī)應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，以霧化、祛痰輔助治療。 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合治療組給予琥珀酸鈉甲潑尼龍(2 mg·kg-1·d-1)靜脈注射聯(lián)合使用纖維支氣管鏡術(shù)治療2次，1周后進(jìn)行胸片復(fù)查；支氣管鏡組僅給予纖維支氣管鏡術(shù)進(jìn)行治療2次，1周后進(jìn)行胸片復(fù)查；激素組僅給予靜脈注射琥珀酸鈉甲潑尼龍(2 mg·kg-1·d-1)進(jìn)行治療。

1.3.2纖維支氣管鏡灌洗術(shù)檢查方法：術(shù)前20 min左右，肌內(nèi)內(nèi)注射咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg，阿托品0.03 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行監(jiān)測血氧飽和度、鼻后吸氧，使用1%利多卡因進(jìn)行局部麻醉。采用纖維氣管鏡(日本Olympus，型號3C40，外徑3.8 mm，操作孔徑1.2 mm)[3]，經(jīng)鼻進(jìn)鏡,依次觀察聲門、氣管、各葉支氣管開口、隆突處邊進(jìn)邊麻醉，出現(xiàn)局部刺激性咳嗽時可重復(fù)給藥，所有病例均給予37℃ 0.9%氯化鈉溶液5～10 ml進(jìn)行支氣管肺泡灌洗治療[4]。

1.4觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1觀察指標(biāo):觀察治療后3組患兒體溫恢復(fù)時間、胸片恢復(fù)正常時間、咳嗽緩解時間、治療1周前后CRP恢復(fù)時間，將于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患兒靜脈血液(1 ml)，離心機(jī)中離心15 min，應(yīng)用免疫比濁法測定CRP水平[5]。

1.4.2評價標(biāo)準(zhǔn):顯效：治療后若患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀消失，胸片或CT 示陰影消失，則證明此研究方案對治療難治性肺炎支原體肺炎有一定療效；有效：體溫基本正常，咳嗽等癥狀有所緩解，胸片陰影減小；無效：患者臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)或病情加重。治療總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2　結(jié)果

2.13組體溫比較3組患者各體溫分布人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.929,P=0.042)；其中組間兩兩比較，組1和組3差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.043，P=0.011)；組2和組3差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.402，P=0.015)；組1和組2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.221，P=0.895)。體溫的平均分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組發(fā)熱類型比較　n=40

2.22周后治療效果比較3組咳嗽恢復(fù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.028，P=0.204)；3組體溫恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.024，P=0.013),組間兩兩比較，組1與組3差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.505,P=0.010)，組2與組3差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.005,P=0.043)，組1和組2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組胸片恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.559，P=0.028)，組間兩兩比較，組1與組3,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.384,P=0.022)，組2與組3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.102,P=0.0.028)，組1和組2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組CRP恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.066，P=0.007)，組間兩兩比較，組1與組3,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.434,P=0.085)，組2與組3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.432,P=0.030)，組1和組2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表33組治療2周后觀察指標(biāo)比較

組別咳嗽恢復(fù)時間胸片恢復(fù)正常時間體溫恢復(fù)時間CRP恢復(fù)時間組111.31±2.312.03±2.213.3±2.310.22±1.3組213.24±1.111.12±1.312.3±1.713.21±3.3組312.12±2.19.22±2.29.19±1.29.02±1.6F值3.0286.5597.0248.066P值0.2040.0280.0130.007

2.3治療效果比較3組臨床療效觀察比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=20.557，P=0.000)；組間兩兩比較，組1和組3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.607，P=0.001)；組2和組3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.098，P=0.017)；組1和組2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.857，P=0.032)。見表4。

表4　3組臨床療效比較　n=40，例

2.43組患兒治療后實驗室檢查指標(biāo)情況比較3組患兒在纖維蛋白原和淋巴細(xì)胞檢測比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血清鐵蛋白比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.605，P=0.024)，組間兩兩比較，組1和組3比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.509,P=0.040)，組2和組3比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.159,P=0.015)，組1和組2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.448,P=0.081)；CRP比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.605，P=0.024)，組間兩兩比較，組1和組3比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.082,P=0.006)，組2和組3比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=8.892,P=0.004)，組1和組2比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.117,P=0.728)。見表5，圖1。

表5　3組患兒治療后實驗室檢查指標(biāo)情況比較　±s

圖1　3組患者CRP水平變化

3　討論

根據(jù)資料研究已經(jīng)證實肺炎支原體(MP)感染可引起機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能的紊亂，MPP是兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)最重要的病原之一，其發(fā)病機(jī)制主要是因為肺炎支原體能直接侵犯免疫系統(tǒng)[6]，引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致肺損傷、節(jié)段性肺不張和實變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺泡上皮剝脫和氣道內(nèi)黏液栓的形成的癥狀[7,8]。根據(jù)研究顯示CRP可能是MP所致組織損傷的一項指標(biāo)[9],CRP>40 mg/L可作為RMPP的判斷指標(biāo)之一[10]。根據(jù)實驗研究結(jié)果顯示，單一的糖皮質(zhì)激素治療以及纖維支氣管鏡術(shù)治療已經(jīng)不能滿足疾病日益發(fā)展的需要，很難控制病情，且不良反應(yīng)明顯增多，此次研究中，我們大膽利用琥珀酸鈉甲潑尼龍聯(lián)合纖維支氣管鏡術(shù)治療RMPP的方案，進(jìn)行實驗研究，在研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的療效確實比單一治療的效果明顯，，可以得出結(jié)論，應(yīng)用琥珀酸鈉甲潑尼龍聯(lián)合纖維支氣管鏡術(shù)治療的方案更有療效。

本研究中，3組患者在各體溫分布人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.929,P=0.042)，組間兩兩比較，組1和組3(χ2=9.043，P=0.011)，組2和組3(χ2=8.402，P=0.015)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明組3聯(lián)合治療方案，能有效降低患兒體溫。

3組患兒治療2周后，體溫恢復(fù)時間比較(F=7.024，P=0.013)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組間兩兩比較，組1與組3(t=7.505,P=0.010)、組2與組3(t=5.005,P=0.043)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合治療方法，在長期觀測中，具有顯著療效；3組患兒胸片恢復(fù)時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.559，P=0.028)，組間兩兩比較，組1與組3(t=6.384,P=0.022)、組2與組3(t=6.102,P=0.0.028)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合治療患兒胸片癥狀消失較為顯著；3組患兒CRP恢復(fù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.066，P=0.007)，組間兩兩比較，僅組2與組3(t=6.432,P=0.030)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，組3 CRP水平變化較為明顯，說明聯(lián)合治療能有效促進(jìn)患兒的CRP恢復(fù)。

總體上3組患兒治療效果中仍然可以看出，治療效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=20.557，P=0.000)，組間兩兩比較，組1和組3(χ2=14.607，P=0.001)、組2和組3(χ2=8.098，P=0.017)、組1和組2(χ2=6.857，P=0.032)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一治療，并且纖維支氣管鏡治療要優(yōu)于激素治療效果。

3組患兒血清鐵蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.605，P=0.024)，兩兩比較，組1和組3比較(t=-5.509,P=0.040)、組2和組3比較(t=-7.159,P=0.015),差異有統(tǒng)計學(xué)意義；CRP恢復(fù)程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=6.605，P=0.024)，組間兩兩比較，組1和組3比較(t=8.082,P=0.006)、組2和組3比較(t=8.892,P=0.004)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜合以上研究結(jié)果可以看出，單一使用激素類藥物和纖維支氣管鏡術(shù)對治療小兒RMPP雖在短時間內(nèi)有一定療效，但已經(jīng)很難控制病情，且病情反復(fù)甚至加重。在本次對比研究中，通過對實驗數(shù)據(jù)的比較分析，可以看出琥珀酸鈉甲潑尼龍聯(lián)合纖維支氣管鏡術(shù)對治療RMPP有一定療效，明顯提高了療效、縮短了病程，彌補(bǔ)了單一治療的缺點，但此項研究在藥物的劑量上還需進(jìn)行調(diào)整以及用藥的時機(jī)，在利用纖維支氣管鏡術(shù)治療時，采用的方法仍需完善。

通過本次研究，可以發(fā)現(xiàn)應(yīng)用聯(lián)合治療方法的優(yōu)勢，不僅提高了患者恢復(fù)病情的時間，彌補(bǔ)了單一使用糖皮質(zhì)類激素的局限性，又彌補(bǔ)了單一使用纖維支氣管鏡的缺點，可以有效應(yīng)用到臨床治療中，是對治療難治性肺炎支原體肺炎的又一新的突破，增強(qiáng)了療效，降低了不良反應(yīng)的產(chǎn)生，在臨床治療中有著重要的價值。

此次對比研究中，可以發(fā)現(xiàn)仍有少部分患者在接受聯(lián)合治療后病情無進(jìn)展，甚至加重，主要原因可能為:MPP本身存在耐藥性，對琥珀酸鈉甲潑尼龍耐藥或毒力的變化;當(dāng)MPP感染呼吸道系統(tǒng)時，使免疫細(xì)胞受到了抑制，導(dǎo)致感染;機(jī)體產(chǎn)生炎性反應(yīng)過度，都是導(dǎo)致與預(yù)期結(jié)果不相一致的原因，具體原因與結(jié)果還需進(jìn)一步研究。

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Therapeutic effects of sodium succinate methylprednisolone combined with fiexible bronchofiberscopy on refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia

XIANYang,WANGTieyan,ZHENGChunfeng.

DepartmentofPediatrics,TheSecondHospitalAffiliatedtoQiqiharMedicalCollege,Heilongjiang,Qiqihar161000,China

ObjectiveTo observe the therapeutic effects of sodium succinate methylprednisolone combined with fiexible bronchofiberscopy on refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia (RMPP).MethodsOne hundred and twenty patients with RMPP who were admitted and treated in our hospital from January 2014 to October 2015 were randomly divided into hormone group (group 1),bronchoscopy group (group 2) and combination treatment group (group 3).The patients in hormone group,on the basis of conventional therapy, were given sodium succinate methylprednisolone by intravenous injection,the patients in bronchoscopy group were treated only by bronchoscopy, and the patients in combination treatment group were treated by sodium succinate methylprednisolone combined with fiexible bronchofiberscopy.After treatment,the time of recovery to normal status of chest radiograph,time of cough remission,time of body temperature recovery,the changes of ultra-sensitivity C-reactive protein (CRP) and adverse reactions were observed and compared among the three groups.ResultsThere were significant differences in the numbers of people with different body temperature among 3 groups, between group 1 and group group 3 and between group 2 and group 3 (P<0.05 or P<0.01).After 2-week treatment,there was a significant difference in the time of body temperature recovery between group 1 and group 3 and between group 2 and group 3 (P<0.01 or P<0.05).There was a significant difference in the time of recovery to normal status of chest radiograph between group 1 and group 3 and between group 2 and group 3 (P<0.05).There was a significant difference in the the recovery time of CRP between group 2 and group 3 (P<0.05). There were significant differences in the therapeutic effects, between group 1 and group group 3 and between group 2 and group 3 (P<0.05 or P<0.01).Moreover, after treatment, all the parameters mentioned above in the 3 groups were superior to those before treatment (P<0.05 or P<0.01). ConclusionThe sodium succinate methylprednisolone combined with fiexible bronchofiberscopy in treatment of refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia can relieve clinical symptoms more quickly, which has certain clinical efficiency.

sodium succinate methylprednisolone; fiexible bronchofiberscopy; mycoplasma pneumonia

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.20.007

161000黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院兒科

R 563.13

A

1002-7386(2016)20-3072-04

2016-03-18)