肝葉切除加“T”管引流術(shù)與膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床對(duì)比研究*

宋平輝，周牛蕾

肝葉切除加“T”管引流術(shù)與膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床對(duì)比研究*

宋平輝，周牛蕾

目的探討肝葉切除加“T”管引流術(shù)與膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果，評(píng)價(jià)手術(shù)的優(yōu)越性。方法選擇我院2011年1月至2015年1月收治的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為肝葉切除加“T”管引流術(shù)組和膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)組，比較兩組患者近期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和肝功能指標(biāo)。結(jié)果39例肝葉切除患者術(shù)后早期出現(xiàn)殘留結(jié)石7例（18.0%）、切口感染4例（10.3%）、腹腔感染6例（15.4%）、膽漏4例（10.3%），而41例空腸Roux-en-Y吻合患者則分別為8例（19.5%，P＞0.05）、5例（12.2%，P＞0.05）、6例（14.6%，P＞0.05）、4例（9.8%，P＞0.05）；肝葉切除患者術(shù)后出現(xiàn)殘膽管炎（8.3%）、結(jié)石復(fù)發(fā)（4.2%）、結(jié)石合并膽管炎（4.2%）、吻合口狹窄（4.2%）的比較明顯低于空腸Roux-en-Y吻合患者（分別為24.4%、19.5%、7.3%、22.0%，P＜0.05）；治療后，肝葉切除患者血清TBIL為（10.87±2.36）μmol/L、ALT為（38.96±10.28）U/L、AST為（34.76±5.47）U/L、ALP為（108.04±23.40）U/L，而空腸Roux-en-Y吻合患者則分別為（18.96±2.01）μmol/L、（76.83±15.67）U/L、（45.54±4.58）U/L、（176.42±34.58）U/L（P＜0.05）。結(jié)論肝葉切除加“T”管引流術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者療效顯著，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝葉切除加“T”管引流術(shù)；膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；療效

肝內(nèi)膽管結(jié)石是較常見的肝膽疾病，病情較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高且易復(fù)發(fā)，再次手術(shù)率較高。肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)膽絞痛，常合并肝外膽管結(jié)石，并發(fā)膽管梗阻，誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，使結(jié)石難以自行排出，病情遷延不愈。本病可引起嚴(yán)重的急性化膿性膽管炎，是因良性膽道疾病死亡的重要原因［1］。目前，治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采取以手術(shù)為主的綜合治療，主要有膽總管探查T管引流術(shù)、肝總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)、肝葉切除聯(lián)合T管引流術(shù)等。關(guān)于手術(shù)方式的選擇尚無(wú)統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。我們采取肝葉切除加“T”管引流術(shù)或膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院自2011年1月至2015年1月收治的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，男性56例，女性24例；年齡在34～62歲，平均年齡（45.5±2.2）歲。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在肝內(nèi)膽管結(jié)石。所有患者無(wú)急性膽管炎發(fā)作，肝功能正常。排除只有肝外膽管結(jié)石而無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者、膽管癌、先天性膽總管囊腫。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為肝葉切除加“T”管引流術(shù)組和膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)組，兩組患者一般資料無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2肝葉切除加“T”管引流術(shù)患者取平臥位，完成肝左葉手術(shù)，而肝右葉手術(shù)，則取右側(cè)抬高45°體位，并將右上臂抬高固定在頭架上。選擇上腹部肋緣下切口或經(jīng)腹直肌切口，逐層切開腹壁。進(jìn)入腹腔后，對(duì)有膽囊結(jié)石者，先切除膽囊。分離肝十二指腸韌帶和膽總管，經(jīng)穿刺確定為膽總管后行膽道取石。再根據(jù)術(shù)前檢查決定肝葉切除范圍［4，5］。對(duì)于左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，分離冠狀韌帶及肝胃韌帶，使左葉肝臟充分游離。分離周圍血管并將其結(jié)扎。在切開的肝斷面分別顯露、分離并鉗夾切斷門靜脈左支和左肝管［6］。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃切除的肝組織大小進(jìn)行肝葉或肝段切除。完成肝組織切除后，放置T形管行膽管引流和肝斷面引流。對(duì)右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石，分離肝右葉與各組織間的粘連，向肝右側(cè)充分游離。分離并解剖肝十二指腸韌帶及肝門板，再進(jìn)一步分離解剖膽囊板，使肝右葉肝門得以顯露［7］。阻斷相應(yīng)部位血供，根據(jù)缺血范圍切除肝段。放置T形管行膽管引流和肝斷面引流。

1.3膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)開腹后，向上牽拉肝臟，顯露肝十二指腸韌帶。剪開肝十二指腸韌帶上的腹膜，小心解剖出閉鎖近側(cè)的膽管。先用針頭穿刺膽總管，證實(shí)系膽總管后，拔出穿刺針頭。游離出膽管下端。在距十二指腸空腸曲10～15 cm處切斷空腸及空腸系膜。在空腸系膜第一級(jí)動(dòng)脈弓的兩支動(dòng)脈之間切斷，以保證腸袢有足夠的血液供應(yīng)。將空腸遠(yuǎn)端通過橫結(jié)腸系膜戳孔，提至肝門部。將空腸升支斷端以2-0絲線間斷縫合2層，予以關(guān)閉［8］。距空腸升支盲端5 cm處，以5-0可吸收縫線將膽總管與空腸全層行端側(cè)吻合。外層作連續(xù)間斷漿肌層縫合。在距空腸升支40 cm處，將近端空腸與空腸升支行端側(cè)吻合，吻合方法同腸吻合術(shù)［9］。將橫結(jié)腸系膜裂孔與空腸升支間斷固定數(shù)針，以防術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。完成手術(shù)后放置引流管。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組術(shù)后殘留結(jié)石、切口感染、腹腔感染、膽漏發(fā)生率均無(wú)顯著性差異（x2=2.08，P＞0.05；x2=1.32，P＞0.05；x2=2.23，P＞0.05；x2=2.55，P＞0.05，表1）。

表1　兩組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

2.2兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比兩組術(shù)后殘留結(jié)石、切口感染、腹腔感染、膽漏發(fā)生率相比均具有顯著性差異（x2=4.45，P＜0.05；x2=4.56，P＜0.05；x2=4.72，P＜0.05；x2=4.28，P＜0.05，表2）。

2.3兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)變化的比較兩組治療前肝功能指標(biāo)變化無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后肝功能指標(biāo)較治療前均有顯著改善（P＜0.05）。肝葉切除組治療后肝功能指標(biāo)較空腸Roux-en-Y吻合組明顯好轉(zhuǎn)，均有顯著性差異（P＜0.05，表3）。

表2　兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

表3　兩組治療前后肝功能指標(biāo)±s）比較

表3　兩組治療前后肝功能指標(biāo)±s）比較

②P<0.05

例數(shù)TBIL（μmol/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALP（U/L）肝葉切除39治療前25.3±6.8118.6±36.858.0±7.6218.3±51.0治療后10.7±2.3①38.6±10.8①34.6±5.7①108.4±23.0①空腸吻合41治療前24.9±6.8119.2±35.958.4±8.2216.8±52.7治療后18.6±2.076.3±15.745.4±4.8176.2±34.5

2.4隨訪隨訪0.5～5年，平均3.9年?？漳cRoux-en-Y吻合治療患者有20例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括10例切口感染，經(jīng)換藥后愈合，10例出現(xiàn)膽漏，經(jīng)引流后漏口閉合。術(shù)后2周經(jīng)B超、CT檢查，其中存在肝內(nèi)膽管結(jié)石者即定為殘余結(jié)石，結(jié)果15例患者存在結(jié)石殘留；肝葉切除治療患者中有3例偶有膽管炎發(fā)作，無(wú)結(jié)石殘留。

3　討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石為左右肝管匯合部以上各級(jí)膽管的結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至威脅患者生命。在西方國(guó)家，膽管結(jié)石發(fā)病率處于較低水平，而在我國(guó)，膽管結(jié)石的發(fā)病率較高。在臨床上，很多患者平時(shí)并不出現(xiàn)典型的癥狀，導(dǎo)致疾病不能被早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間［11］。等到出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，結(jié)石體積已經(jīng)很大，阻礙了膽汁的正常排泄，影響了肝臟的合成、代謝和解毒等功能，發(fā)展成慢性膽管炎時(shí)可能造成肝臟萎縮、纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。若術(shù)前醫(yī)師對(duì)膽管解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足或檢查不全面，術(shù)中操作盲目性大或操作不當(dāng)，均可造成結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，使得再次手術(shù)的發(fā)生率較高。對(duì)于膽結(jié)石尤其是肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療是一個(gè)難題。如果結(jié)石未清除干凈，長(zhǎng)期炎癥使膽管狹窄，導(dǎo)致膽汁排泄障礙，肝內(nèi)膽管結(jié)石容易復(fù)發(fā)。治療肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采取外科手術(shù)為主的綜合治療方法，以有效清除結(jié)石，改善狹窄和梗阻。膽道感染使肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)相應(yīng)的病理改變，是肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)展的基本過程。當(dāng)肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)不可逆損害時(shí)，治療極其困難。因此，根治性地去除病灶才能達(dá)到治愈的目的。采用肝葉切除加“T”管引流術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，既保留了Oddi括約肌的功能，又徹底清除了肝內(nèi)病灶［12］。近年來(lái)，隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)理念逐漸被人們所了解，聯(lián)合腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的報(bào)道也很多，治療效果更好。我們采用肝葉切除加“T”管引流術(shù)和膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，在開腹手術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石。膽道鏡能明確膽管內(nèi)的病變情況，確定膽管黏膜的改變及膽管狹窄或擴(kuò)張的程度，并能根據(jù)膽道造影的情況及時(shí)清除肝內(nèi)殘留的結(jié)石，降低了結(jié)石殘留率。

本研究結(jié)果顯示，肝葉切除患者膽管炎發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)發(fā)生率、結(jié)石合并膽管炎發(fā)生率和吻合口狹窄發(fā)生率與空腸Roux-en-Y吻合相比，均有明顯差異（P＜0.05），提示肝葉切除加“T”管引流術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可有效降低其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。因?yàn)槟懣偣芸漳cRoux-en-Y吻合術(shù)破壞了膽道的正常生理解剖結(jié)構(gòu)，失去了Oddi括約肌的生理學(xué)閥門作用，容易造成反流性膽管炎反復(fù)發(fā)作和結(jié)石復(fù)發(fā)，而肝葉切除加“T”管引流術(shù)既保留了Oddi括約肌的功能，又保證了膽道暢通，防止膽汁反流，膽汁排泄途徑正常，降低了結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［13，14］。肝葉切除治療后患者肝功能指標(biāo)較空腸Roux-en-Y吻合治療后恢復(fù)得好，提示肝葉切除加“T”管引流術(shù)更有利于肝功能的恢復(fù)，切除部分病患肝葉大大降低了結(jié)石殘留率。因此，對(duì)于具有肝葉或肝段切除適應(yīng)證的患者，切除病變肝葉已逐漸成為外科治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的首選方法，療效更為顯著且穩(wěn)定［15～17］。因?yàn)榍谐烁蝺?nèi)病灶，發(fā)生病理變化的肝臟組織被清除，既能有效控制炎癥因子引起的病理性炎癥，又能促進(jìn)受損傷的肝臟細(xì)胞恢復(fù)功能，因而肝葉切除治療后肝功能指標(biāo)均恢復(fù)正常［18］。

兩種術(shù)式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石后近期并發(fā)癥發(fā)生率都很高，肝葉切除加“T”管引流術(shù)的效果在肝功能指標(biāo)恢復(fù)和遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面比膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)好。

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（收稿：2015-09-02）

（本文編輯：陳從新）

Hepatic lobe resection with“T”tube drainage and bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis in the treatmentofpatientswithintrahepaticbileductstones

SongPinghui，ZhouNiulei.
Departmentof Hepatobiliary Surgery，215th Hospitat，Nuclear Industry Company，Xianyang 712000，Shaanxi Province，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of hepatic lobe resection with“T”tube drainage and bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis in the treatment of patients with intrahepatic bile duct calculi. MethodsFrom January 2011 to January 2015，80 cases of intrahepatic biliary calculi patients were randomly divided into hepatic lobe resection with“T”tube drainage group（n=39），and common bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis group（n=41）.ResultsThe early postoperative residual stones was 7（18.0%），infection of incision 4（10.3%），abdominal cavity infection 6（15.4%），bile leakage 4（10.3%）in hepatic lobe resection，while they were 8（19.5%，P>0.05），5（12.2%，P>0.05），6（14.6%，P>0.05），and 4（9.8%，P>0.05）；the postoperative residual cholangitis（8.3%），stone with bile duct calculi recurrence（4.2%），anastomotic stenosis（4.2%）in patients receiving hepatic lobe resection were significantly lower than in bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis group（24.4%，19.5%，7.3%and 22.0%，respectively，P<0.05）；the serum bilirubin levels in hepatic lobe resection group were（10.87±2.36）μmol/l，ALT were（38.96±10.28）U/L，AST were（34.76±5.47）U/L and ALP were（108.04±23.40）U/ L，significantly lower than in bile duct-jejunum Roux en-Y anastomosis group（［（18.96±2.01）μmol/l，（76.83± 15.67）U/L，（45.54±4.58）U/L and（176.42±34.58）U/L，respectively，P<0.05］.ConclusionHepatic lobe resection with“T”tube drainage in the treatment of patients with intrahepatic bile duct stonesis effective with lower incidence of complications and improved liver function.

Intrahepatic bile duct stones；Lobe resection with“T”tube drainage;Anastomosis of common bile duct jejunum Roux en-Y；Efficacy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.021

712000陜西省咸陽(yáng)市陜西省核工業(yè)215醫(yī)院肝膽二科

宋平輝，男，34歲，大學(xué)本科，主治醫(yī)師。主要從事肝膽外科疾病診治研究。E-mail：694831261@qq.com