螺旋CT和MRI對肝內(nèi)周圍型膽管癌診斷價值分析

劉振國，強(qiáng)永乾

螺旋CT和MRI對肝內(nèi)周圍型膽管癌診斷價值分析

劉振國，強(qiáng)永乾

目的探討螺旋計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）和磁共振成像（MRI）技術(shù)對肝內(nèi)周圍型膽管癌（IHPCC）的診斷價值。方法經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的80例IHPCC患者，均行螺旋CT和MRI平掃、增強(qiáng)和延遲掃描檢查，比較影像學(xué)檢查診斷的正確率。結(jié)果影像學(xué)上病灶為1.3 cm×2.0 cm～7.3 cm×9.0 cm（平均4.6 cm×6.4 cm）；位于肝左葉58例，肝右葉22例；呈腫塊型46例（57.50%）、浸潤狹窄型17例（21.25%）、腔內(nèi)生長型10例（12.50%）、腫塊不明確7例（8.75%）；CT平掃病灶呈略低密度，增強(qiáng)掃描時病灶分別呈輕中度的邊緣強(qiáng)化50例、中央輕度條狀或片狀強(qiáng)化12例和無強(qiáng)化18例，延遲掃描時呈不均勻性片狀或分隔狀強(qiáng)化47例、均勻強(qiáng)化5例和無強(qiáng)化28例；MRI平掃較CT顯示病灶更為清晰，延遲后73例病灶逐漸強(qiáng)化；MRI診斷正確率為91.3%，CT診斷正確率為80.0%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論增強(qiáng)延遲掃描可提高螺旋CT和MRI診斷IHPCC的準(zhǔn)確性，診斷IHPCC時可優(yōu)先考慮行MRI檢查。

膽管癌；計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；磁共振成像；診斷

膽管細(xì)胞癌按其發(fā)生部位分為周圍型膽管細(xì)胞癌、肝門區(qū)膽管細(xì)胞癌和遠(yuǎn)端膽管細(xì)胞癌。肝內(nèi)周圍型膽管細(xì)胞癌（intrahepaticperipheral cholangiocarcinoma，IHPCC）屬于原發(fā)性肝癌的一種，臨床診斷率約占原發(fā)性肝癌的6%～17%，系起源于Ⅱ級以上肝內(nèi)膽管至赫令氏管的膽管上皮的腫瘤［1］。臨床表現(xiàn)無特征性，以上腹痛及腹部包塊為主，膽管梗阻時可出現(xiàn)黃疸，實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，臨床誤診率較高，確診時多為晚期，臨床預(yù)后較差，因而改善IHPCC患者預(yù)后的關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確的診斷［2］。目前，影像學(xué)檢查是臨床用于IHPCC診斷的主要手段，但其影像學(xué)表現(xiàn)容易與肝內(nèi)其他腫塊相混肴。臨床上最為常用的是CT和MRI檢查，CT和MRI對IHPCC的診斷各有優(yōu)勢。本文回顧性分析了IHPCC患者CT和MRI影像學(xué)檢查資料，探討了CT和MRI聯(lián)合診斷IHPCC的價值，旨在為早期發(fā)現(xiàn)、早期治療IHPCC患者，提高患者術(shù)后生存率提供影像學(xué)依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年3月～2015年4月期間在我院就診并經(jīng)病理學(xué)檢查診斷的IHPCC患者80例，男性46例，女性34例；平均年齡（57.9±6.7）歲。病程1個月～2年。44例有右上腹脹痛不適，23例有皮膚和鞏膜黃染，22例有乏力、納差、消瘦癥狀，12例有畏寒發(fā)熱。經(jīng)剖腹探查手術(shù)或肝葉切除術(shù)治療者44例，行超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢檢查診斷者36例。病理學(xué)類型：腺癌65例，鱗癌11例，腺鱗癌4例。

1.2CT檢查使用飛利浦64-128排螺旋CT行上腹部掃描。檢查前禁食4 h～6 h，掃描前半小時和檢查前口服溫開水。檢查前，給予654-2 10 mg肌肉注射。自膈頂至腎臟下極行螺旋掃描，110 KV，120 mA，矩陣512×512，螺距1.375：1，層厚5.0 mm，均作平掃、雙期動態(tài)增強(qiáng)劑延遲掃描。經(jīng)肘靜脈，高壓注射碘比醇（300 mgI/ml）80～100 ml，速度3.0～4.0 ml/s。于開始注射后25 s、60 s、180 s分別行動脈期、門脈期和延遲期掃描。

1.3MRI掃描使用飛利浦1.5T磁共振成像儀，行常規(guī)T1WI和T2WI加權(quán)掃描。在MRI檢查前10 min，給患者口服枸櫞酸鐵銨，肌肉注射654-2 10 mg。采用體部相陣控列線圈，掃描序列：1，軸位SE序列T1WI和T2WI，自膈頂至肝下緣掃描，層間距2 mm，層厚6 mm；2，軸矢冠位2D FIESTA掃描；3，擾相梯度回波（SPGR）動態(tài)增強(qiáng)序列，在一次屏氣12～18 s內(nèi)完成全肝掃描，造影劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），經(jīng)肘靜脈高壓注射，行增強(qiáng)掃描，速度1.5～2.0 ml/s，劑量15～20 ml。自開始注射起15 s、30 s、60 s、90 s、120 s、150 s、180 s后掃描。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0對檢查結(jié)果行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腫瘤部位與分型在影像學(xué)上，見腫塊大小為1.3 cm×2.0 cm～7.3 cm×9.0 cm，平均4.6 cm× 6.4 cm。包括腫塊型46例（57.5%），浸潤狹窄型17例（21.3%），腔內(nèi)生長型10例（12.5%），腫塊不明確者7例（8.8%）。病變部位在左葉者58例，其中包括外側(cè)段12例，內(nèi)側(cè)段27例，內(nèi)外段同時累及19例；病變部位在右葉者22例，其中包括前上段4例，前下段5例，后上段7例，后下段6例。

2.2CT表現(xiàn)CT平掃見腫塊為略低密度，65例表現(xiàn)為病灶與正常肝組織之間界限不清，15例病灶與肝組織分界清楚；45例腫瘤呈不規(guī)則分葉狀，35例呈圓形或類圓形；在擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)有42例，其中30例呈結(jié)節(jié)狀，12例呈菜花狀軟組織密度影。在擴(kuò)張的膽管中間有38例見片狀略低密度影。在增強(qiáng)掃描上，50例病灶表現(xiàn)為輕中度的邊緣強(qiáng)化，中央輕度條片狀強(qiáng)化12例，無強(qiáng)化18例。延遲掃描病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，47例呈不均勻性片狀或分隔狀強(qiáng)化，5例呈均勻強(qiáng)化，28例無強(qiáng)化（圖1）。

圖1　肝內(nèi)周圍型膽管癌CT表現(xiàn)與正常肝組織界限不清

2.3MRI表現(xiàn)MRI平掃：腫塊形態(tài)與CT表現(xiàn)相同，但較CT顯示腫塊更為清楚。腫塊在T1WI顯示低信號，在T2WI顯示為不均勻高或略高信號；增強(qiáng)掃描：17例病灶浸潤狹窄型早期強(qiáng)化不明顯，延遲后逐漸呈均勻性強(qiáng)化；46例病灶表現(xiàn)為腫塊型，早期中度或明顯邊緣強(qiáng)化，延遲后內(nèi)部呈不均勻性斑片狀強(qiáng)化；10例腔內(nèi)生長型，早期強(qiáng)化不明顯，延遲后呈漸進(jìn)性輕中度強(qiáng)化；7例在平掃和增強(qiáng)圖像上均未見明確的軟組織影，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。80例MRCP均顯示肝內(nèi)膽管不同程度的擴(kuò)張，表現(xiàn)為肝門區(qū)膽管狹窄、中斷或充盈缺損。肝內(nèi)膽管呈軟藤狀或柱狀阻塞性擴(kuò)張，梗阻部位形態(tài)呈截狀45例，乳頭狀23例，鼠尾狀12例。腫瘤自肝總管侵犯左右膽管分叉部34例，侵犯右肝管14例，左肝管19例，腫瘤同時侵犯肝總管和左右肝管13例（圖2）。

圖2　肝內(nèi)周圍型膽管癌MRI表現(xiàn)腫塊邊緣強(qiáng)化

2.4CT與MRI診斷結(jié)果比較MRI診斷正確率為91.25%，CT診斷正確率為80.00%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1　CT與MRI診斷結(jié)果（%）比較

3　討論

IHPCC發(fā)病機(jī)制多與肝臟內(nèi)或膽道內(nèi)結(jié)石、病毒感染、肝吸蟲病等病癥相關(guān)［3］。有腹部脹痛不適、皮膚及鞏膜黃染等臨床癥狀，但無特征性臨床表現(xiàn)，往往發(fā)現(xiàn)時腫瘤多已侵犯肝門膽管或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［4］。IHPCC未進(jìn)行手術(shù)切除者3 a生存率為0%，術(shù)后5 a生存率僅為10%。因此，早期診斷對改善患者預(yù)后具有重要的意義。CT和MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)檢查是診斷IHPCC患者的常用方法。

多層螺旋CT掃描已經(jīng)被廣泛用于肝臟疾病的檢查，具有掃描范圍大、快速、無間隔、薄層、多期增強(qiáng)，圖像質(zhì)量極少受到患者呼吸運(yùn)動影響等特點(diǎn)，該技術(shù)通過圖像多平面與冠狀面的重組處理，更加清晰，并采用了增強(qiáng)技術(shù)：門靜脈期、動脈期和延遲期Ⅲ期掃描，患者腫瘤病灶與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系得到了更為準(zhǔn)確地顯示，可準(zhǔn)確定位與定性微小病變。因此，具有較高的檢測能力［5-7］。此外，可消除偽影對檢出結(jié)果的影響，患者的膽道輪廓、腫塊、梗阻端的解剖結(jié)構(gòu)更為清晰，更有利于準(zhǔn)確診斷膽管細(xì)胞癌［8，9］。本研究通過CT平掃，腫塊表現(xiàn)為略低密度，病灶與正常肝組織之間界限不清者有65例，病灶與肝組織分界尚可者15例。有21例腫瘤呈不規(guī)則分葉狀，12例呈圓形或類圓形，在擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)有14例，其中有8例為結(jié)節(jié)狀、3例為菜花狀軟組織密度影。在擴(kuò)張膽管中間有12例見片狀略低密度影；增強(qiáng)掃描：早期病灶表現(xiàn)為輕中度的邊緣強(qiáng)化者43例，無強(qiáng)化17例，中央輕度條片狀強(qiáng)化5例；延遲掃描：病灶呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，47例呈不均勻性片狀或分隔狀強(qiáng)化，5例均勻強(qiáng)化，28例無強(qiáng)化病灶。由此可見，鑒別IHPCC采用延遲后的強(qiáng)化方式很有必要。

MRI平掃及動態(tài)增強(qiáng)掃描具有較高的軟組織分辨率，具有多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)勢。MRI平掃較CT平掃能更清晰地顯示腫瘤邊界及內(nèi)部組織構(gòu)成，但掃描結(jié)果會受到患者呼吸運(yùn)動的影響，可出現(xiàn)偽影，容易造成誤診和漏診［10-12］。IHPCC的特征性表現(xiàn)是T2WI腫瘤中央呈條狀或星芒狀低信號，延遲后腫瘤區(qū)域逐漸會明顯強(qiáng)化［13］。本研究通過MRI平掃可見腫塊形態(tài)同CT，但較CT顯示腫塊更為清楚。腫塊在T1WI顯示低信號、T2WI顯示不均勻高或略高信號。增強(qiáng)掃描：浸潤狹窄型早期強(qiáng)化不明顯有17例，延遲后逐漸呈均勻性強(qiáng)化；46例腫塊型早期呈中度或明顯邊緣強(qiáng)化，延遲后內(nèi)部呈不均勻性的斑片狀強(qiáng)化；10例腔內(nèi)生長型，早期強(qiáng)化不明顯，延遲后呈漸進(jìn)性輕中度強(qiáng)化。7例在平掃及增強(qiáng)圖像上均未見明確的軟組織影，僅表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。腫塊周圍常伴有肝內(nèi)遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，此間接征象對診斷也具有較大的價值。

腫塊型是IHPCC較為常見的生長方式［14，15］。本組影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫塊型46例（57.50%），占很大比例，其余浸潤狹窄型17例（21.25%）和腔內(nèi)生長型10例（12.50%），腫塊不明確者7例（8.75%）。IHPCC好發(fā)于肝臟左葉［16］。本組病變部位在左葉者（58例）高于病變部位在右葉的患者（22例），與報道結(jié)果也是一致的。本組MRI診斷正確率為91.25%，高于CT診斷正確率80.00%，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種診斷方法的準(zhǔn)確性是相當(dāng)?shù)摹?/p>

在鑒別診斷方面，IHPCC應(yīng)注意與原發(fā)性肝癌、肝膿腫和肝海綿狀血管瘤相區(qū)別。肝細(xì)胞癌多發(fā)生于乙型肝炎肝硬化基礎(chǔ)上，增強(qiáng)掃描多表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式，且常伴AFP的明顯升高［17］。更易侵犯門靜脈系統(tǒng)，肝靜脈及門脈系統(tǒng)內(nèi)?？梢姷兔芏瘸溆睋p，系癌栓所致，而發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則相對較少［18］。根據(jù)文獻(xiàn)報道，以延遲期影像表現(xiàn)鑒別最為可靠，ICC表現(xiàn)為延遲性強(qiáng)化，而HCC在延遲期強(qiáng)化程度迅速下降［19］。肝海綿狀血管瘤強(qiáng)化程度較膽管細(xì)胞癌更為顯著，并且具有較典型的“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化特點(diǎn)，多不引起肝內(nèi)膽管擴(kuò)張和臨床癥狀，且實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)常在正常范圍內(nèi)［20］。

綜上所述，IHPCC的CT和MRI表現(xiàn)不同是由于病灶內(nèi)各種成分的分布和比例不同造成的。CT和MRI增強(qiáng)延遲掃描使得IHPCC診斷的準(zhǔn)確性更高。在診斷IHPCC時，可優(yōu)先考慮MRI。

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（收稿：2016-03-10）

（本文編輯：陳從新）

Diagnosis of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma by spiral CT and MRI

Liu Zhenguo，Qiang Yongqian.
Department of Radiology，Baoji Hospital，Xi'an Medical College，Baoji 721006，Shaanxi Province，China

ObjectiveTo evaluate the diagnosis of intrahepatic peripheral cholangiocarcinoma（IHPCC）by spiral computed tomography（CT）and magnetic resonance imaging（MRI）.MethodsA total of 80 patients with IHPCC were included in this study.All patients underwent non-enhanced，enhanced，and delayed scanning of spiral CT and MRI examination，and the diagnostic efficacy were estimated by pathologic examination postoperationally or by fine needle biopsy before operation.ResultsThe lesion size ranged from 1.3 cm×2.0 cm to 7.3 cm×9.0 cm（mean 4.6 cm×6.4 cm）；the tumors localized in left lobe in 58 cases，in right lobe in 22 cases；the tumors presented as mass in 46 cases（57.50%），infiltrating stenosis in 17 cases（21.25%），growth chamber in 10 cases（12.50%），and not clear in 7 cases（8.75%）；Unenhanced CT scan showed low-density lesions in all，and enhanced CT scan showed mild to moderate edge enhancement in 50 cases，mild central strip sheet enhancement in 12 cases，and no enhancement in 18 cases；delayed CT scan showed separation of unevenness or sheet-like enhancement in 47 cases，homogeneous enhancement in 5 cases，and no enhancement in 28 cases；Unenhanced MRI scan showed the lesions more clearly than CT，and delayed enhanced MRI scan showed enhancement in 73 cases；the diagnostic accuracy rate of MRI was 91.3%，no statistically significant difference as compared to 80.0%by CT scan（P>0.05）.ConclusionsDelayed enhanced CT and MRI scan may improve the diagnostic accuracy ofIHPCC，and we recommend MRI in clinical practice.

Cholangiocarcinoma；Computed tomography；Magnetic resonance imaging；Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.020

721006陜西省寶雞市西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院影像科（劉振國）；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科（強(qiáng)永乾）

劉振國，男，44歲，副主任醫(yī)師。研究方向：腹部疾病影像學(xué)診斷。E-mail：liuzhenguo_0291@sina.com