肩峰下橫切口微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床分析及手術(shù)技巧

張笑　張鵬舉　謝冰　郭巖鳳

（首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院骨科，北京101500）

肩峰下橫切口微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的臨床分析及手術(shù)技巧

張笑張鵬舉謝冰郭巖鳳*

（首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院骨科，北京101500）

背景：臨床多采用三角肌胸大肌間隙入路的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)治療肱骨近端骨折，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢。近年來(lái)，應(yīng)用微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)（m inimally invasive percutaneous p late osteosynthesis，M IPPO）治療肱骨近端骨折逐漸被應(yīng)用于臨床。目的：總結(jié)和評(píng)價(jià)應(yīng)用肩峰下橫切口，經(jīng)三角肌外側(cè)入路M IPPO結(jié)合肱骨近端鎖定接骨板（locking proximalhumerusplate，LPHP）治療肱骨近端骨折的臨床療效和手術(shù)技巧。方法：2012年10月至2014年10月，應(yīng)用經(jīng)三角肌外側(cè)入路MIPPO技術(shù)治療21例肱骨近端骨折患者，男8例，女13例；年齡28～79歲，平均（67.5±1.5）歲。根據(jù)Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折5例，四部分骨折4例。結(jié)果：本組21例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～13個(gè)月，平均（9.6±2.3）個(gè)月。均達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間14～17周，平均愈合時(shí)間為（16.2±1.4）周。根據(jù)Neer評(píng)分，優(yōu)17例、良2例、可2例，優(yōu)良率為90.5%。VAS評(píng)分，優(yōu)18例，良2例，可1例，優(yōu)良率為95.2%。結(jié)論：應(yīng)用M IPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折具有創(chuàng)傷小、血運(yùn)破壞少、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合率高、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，在正確掌握手術(shù)技巧的前提下，M IPPO技術(shù)是治療肱骨近端骨折的較好方法。

小切口；肱骨近端鎖定接骨板；肱骨近端骨折

【Abstract】Background:The conventional deltopectoral approach was used in the treatmentof proximal humeral fractures. But there aremore intraoperative blood loss，more postoperative pain and longer hospital stay.Minimally invasive percutaneousplateosteosynthesis（MIPPO）hasbeen used in recentyears.Objective:To evaluate surgical techniquesand clinical results of M IPPO combined with locking proximal humeral plate（LPHP）through deltopectoral approach in treating proximal humeral fractures.Methods:From October2012 to October2014，21 casesof proximalhumeral fractureswere treated using small incision of LPHP.There w ere 8 males and 13 femalesw ith an average age of（67.5±1.5）years（range，28-79 years）. According to Neer classification，therewere12 cases of two-part fractures，5 of three-part fracturesand 4 of four-part fractures.Results:The follow-up period of the 21 cases ranged from 6 to 13months，the averagebeing（9.6±2.3）months.Bone union w as achieved in all patients，and themean healing time w as（16.2±1.4）weeks（range，14-17 w eeks）.Neer scoring showed excellent results in 17 patients，good in 2 and fair in 2.VAS scoring presented excellent results in 18 patients，good in 2 and fair in 1.Conclusions:Small incision of LPHP possesses such advantages as smaller trauma，less disturbance of blood supply，less bleeding，shorteroperation timeand less complications.It is an effectivemethod to treatproximal humeral fractures if the proper operation skillsare executed.

【Key w ords】Small incision；Locking proximalhumeral p late；Proximalhumeral fractures

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，是一種常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，占全身骨折的4%～5%［1］，肱骨近端移位明顯的二、三部分骨折及年輕患者骨折多主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療［2］。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定經(jīng)三角肌胸大肌入路具有手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)，術(shù)后容易造成感染、骨折延遲愈合、肩關(guān)節(jié)僵硬等［3］。2012年10月至2014年10月，對(duì)21例閉合性肱骨近端骨折患者采用肩峰下橫切口，經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開(kāi)入路微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)（m inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，M IPPO）結(jié)合肱骨近端鎖定接骨板（locking proximalhumerusplate，LPHP）治療肱骨近端骨折，取得滿(mǎn)意療效。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組共21例，男8例，女13例；左側(cè)9例，右側(cè)12例；年齡28～79歲，平均（67.5±1.5）歲。均為肱骨近端閉合骨折。合并股骨轉(zhuǎn)子下骨折1例，合并肋骨骨折1例。致傷原因：車(chē)禍傷2例，高處墜落傷1例，摔傷18例。骨折Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折5例，四部分骨折4例。

1.2手術(shù)方法

采用臂叢或氣管插管麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)肩后墊高。上肢屈肘置于胸前，大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)于前方，肩關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)肩峰下約一橫指處做4～5 cm長(zhǎng)的橫切口，沿三角肌肌纖維方向鈍性劈開(kāi)三角肌纖維，注意不要過(guò)度劈開(kāi)以免損傷腋神經(jīng)。將分開(kāi)的三角肌向兩側(cè)牽開(kāi)顯露三角肌下囊，縱行切開(kāi)三角肌下囊顯露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端。骨折近端組織盡量不做剝離，保護(hù)關(guān)節(jié)囊及肩袖組織血運(yùn)，采用牽引、旋轉(zhuǎn)、撬撥、內(nèi)收外展等間接復(fù)位技術(shù)復(fù)位骨折，用數(shù)枚克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，由切口插入適合長(zhǎng)度的LPHP，LPHP放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后緣1mm肱骨近端外側(cè)緣處，先在接骨板滑動(dòng)孔內(nèi)置入皮質(zhì)螺釘（可調(diào)節(jié)接骨板高度），近端鎖定孔內(nèi)鉆入克氏針，使解剖接骨板與肱骨近端帖服；C型臂X線(xiàn)機(jī)再次透視，見(jiàn)接骨板位置及骨折復(fù)位滿(mǎn)意后，接骨板近端安裝導(dǎo)向器，鉆孔后擰入4～5枚鎖定螺釘，螺釘禁忌穿出軟骨面入關(guān)節(jié)，皮外量出接骨板遠(yuǎn)端釘孔位置，作2～3 cm切口，分離三角肌，擰入2～3枚鎖定螺釘，拔除克氏針。術(shù)中視情況用自體骨或人工骨植骨，有肩袖、關(guān)節(jié)囊撕裂或大、小結(jié)節(jié)骨折用可吸收線(xiàn)縫合修補(bǔ)固定于接骨板的縫合孔上?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)見(jiàn)骨折固定穩(wěn)定后，逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用抗菌素預(yù)防切口感染，屈肘90°頸腕帶懸吊固定3～4周。術(shù)后2～3 d開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2周行肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，術(shù)后3周行肩關(guān)節(jié)上舉、外展、后伸及前屈鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)范圍。

2　結(jié)果

本組21例患者的手術(shù)時(shí)間為60～110m in，平均（94± 23）m in；術(shù)中出血量70～200m l，平均（115±45）m l。21例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～13個(gè)月，平均（9.6± 2.3）個(gè)月。均達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間14～17周，平均愈合時(shí)間為（16.2±1.4）周，未發(fā)生斷釘斷板、肱骨頭壞死及腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。功能評(píng)定采用Neer評(píng)分［4］：優(yōu)17例、良2例、可2例，優(yōu)良率為90.5%。VAS評(píng)分：優(yōu)18例，良2例，可1例，優(yōu)良率為95.2%。典型病例詳見(jiàn)圖1。

3　討論

肱骨近端骨折手術(shù)治療的目的是恢復(fù)局部穩(wěn)定性和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的靈活性，同時(shí)考慮如何避免術(shù)后骨折并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定采用三角肌胸大肌間隙入路，需要切斷部分三角肌，外翻顯露骨折斷端，由于手術(shù)切口大、剝離多、創(chuàng)傷大、出血多，使骨折不愈合及肱骨頭缺血壞死幾率增加，且不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究采用肩峰下橫切口沿著肩關(guān)節(jié)皮紋方向，從三角肌前中肌纖維間鈍性分離進(jìn)入，該入路術(shù)中無(wú)需橫行切斷三角肌纖維，不影響肩關(guān)節(jié)外展、前屈等功能，有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，術(shù)中暴露大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝較為方便，而術(shù)中大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝可作為復(fù)位的標(biāo)志，有利于術(shù)中骨折塊之間復(fù)位，且該入路結(jié)合M IPPO，按照骨折生物學(xué)內(nèi)固定（biological osteosynthesis，BO）原則，術(shù)中不廣泛剝離骨塊周?chē)浗M織，不切開(kāi)關(guān)囊，利用周?chē)P(guān)節(jié)囊和豐富的韌帶附著間接牽引，結(jié)合縫線(xiàn)牽拉及撬撥等技術(shù)復(fù)位骨折塊，通過(guò)肌膜下隧道插入肱骨近端鎖定接骨板。該入路相對(duì)于傳統(tǒng)入路切口小、恢復(fù)快，感染風(fēng)險(xiǎn)小、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、出血量少，可短期內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉損，可為骨折提供充分的力學(xué)穩(wěn)定以及未破壞局部生物環(huán)境的結(jié)合，從而使骨折塊迅速形成骨痂、直至骨折愈合［5］，且有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

然而，由于M IPPO技術(shù)切口小、暴露有限，必須掌握熟練的間接復(fù)位技巧，以達(dá)到滿(mǎn)意的效果，否則會(huì)引起很多失誤，甚至失?。?］。本研究的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為手術(shù)操作中應(yīng)注意如下幾個(gè)問(wèn)題：

3.1良好的復(fù)位及骨折端血供的保護(hù)

肱骨近端血供主要旋肱后動(dòng)脈發(fā)出分支穿過(guò)關(guān)節(jié)囊組成，關(guān)節(jié)囊完整張力作用有助于骨折復(fù)位，若廣泛切開(kāi)關(guān)節(jié)囊［7］，易導(dǎo)致肱骨頭缺血壞死。術(shù)中利用大小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝作為復(fù)位標(biāo)志間接復(fù)位，保護(hù)周?chē)浗M織。而骨折復(fù)位不良又是造成內(nèi)固定失敗的主要原因，M IPPO技術(shù)在保護(hù)局部血運(yùn)的同時(shí)獲得良好復(fù)位，必須熟練掌握間接復(fù)位的技巧。二部分骨折通過(guò)牽拉復(fù)位后，在軟組織鏈作用下，矢狀位可獲得良好復(fù)位，但冠狀位上肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)移往往不能糾正，可先于肌膜下插入接骨板后，從接骨板處自滑動(dòng)孔打入1枚皮質(zhì)骨螺釘，測(cè)深后逐漸加力擰至對(duì)側(cè)皮質(zhì)。在拉力螺釘?shù)淖饔孟拢诠跔蠲嬉莆坏墓钦鄱诉h(yuǎn)端部分會(huì)向骨折線(xiàn)部位靠攏，使得外科頸部位的骨折得到復(fù)位。對(duì)于大結(jié)節(jié)移位的三部分骨折，由于肩袖的牽拉，大結(jié)節(jié)骨塊向后內(nèi)移位，首先采用不可吸收骨科縫線(xiàn)編織縫合肩袖的腱性部分與大結(jié)節(jié)骨折片結(jié)合部，使用該縫線(xiàn)牽引骨折片復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，使骨折變成二部分骨折。在骨折復(fù)位后，縫線(xiàn)可通過(guò)接骨板上預(yù)留的孔道打結(jié)固定以增加固定的穩(wěn)定性。四部分骨折小結(jié)節(jié)在肩胛下肌牽拉下向內(nèi)移位，同樣使用縫線(xiàn)法，以結(jié)節(jié)間溝為參照，復(fù)位大小結(jié)節(jié)，使骨折變?yōu)槎糠止钦酆笸瓿蓮?fù)位內(nèi)固定，克氏針臨時(shí)固定。部分干骺端粉碎骨折矢狀位成角可采用“絞盤(pán)法”糾正。于大結(jié)節(jié)頂端交叉打入2枚克氏針作為手柄，在矢狀位控制肱骨頭左右擺動(dòng)糾正成角，同時(shí)也能糾正肱骨頭的旋轉(zhuǎn)。臨時(shí)固定的克氏針經(jīng)結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)打入，以免影響接骨板的放置［8］。

圖1　患者，男，47歲，摔傷，Neer分型：肱骨近端三部分骨折

3.2防止腋神經(jīng)損傷

臨床上做肩關(guān)節(jié)前外側(cè)劈開(kāi)三角肌入路近端切口時(shí)以不超過(guò)5 cm為原則，以免傷及腋神經(jīng)，盡管腋神經(jīng)緊貼三角肌的深面走行，但其可以安全地從肱骨近端骨皮質(zhì)牽拉1 cm左右而不損傷神經(jīng)，這個(gè)距離足以在肌肉的深面向遠(yuǎn)側(cè)插入接骨板而不損傷腋神經(jīng)，整個(gè)手術(shù)無(wú)需暴露腋神經(jīng)。

3.3避免出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷

內(nèi)翻塌陷是鎖定接骨板治療肱骨近端骨折的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。肩袖產(chǎn)生的內(nèi)翻牽拉應(yīng)力以及合并的內(nèi)側(cè)肱骨距粉碎性骨折共同導(dǎo)致內(nèi)翻塌陷、固定失敗。避免出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷有三個(gè)措施：Gardner等［9］提出了肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐作用的理論，肱骨頭下方內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支撐作用是防止術(shù)后肱骨頭塌陷的主要支撐作用，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折需使用鎖定接骨板肱骨頭下方支撐螺釘。如內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)尚完整，但出現(xiàn)內(nèi)側(cè)陰性支撐時(shí)也需要使用肱骨距螺釘斜跨干骺端與后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)以行支撐［10］；對(duì)支撐螺釘內(nèi)側(cè)壁的支撐作用，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者［11］肱骨頸下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損患者需要進(jìn)行髂骨取骨或異體骨植骨［12］；還可以使用不可吸收的粗編織縫線(xiàn)將肌腱和肱骨近端接骨板進(jìn)行連接。將岡上肌和岡下肌肌腱縫合捆綁在接骨板上，該方法可以將肩袖產(chǎn)生的內(nèi)翻拉力繞過(guò)肱骨頭而直接傳導(dǎo)至接骨板。內(nèi)側(cè)壁的支撐保證較好的頸干角度，并防止肱骨頭內(nèi)翻畸形［13］。

3.4螺釘穿出的預(yù)防

鉆孔時(shí)感覺(jué)鉆至軟骨下骨時(shí)即停止鉆孔，用測(cè)深尺探查測(cè)深后按照未打過(guò)對(duì)側(cè)的釘?shù)篱L(zhǎng)度選擇適宜螺釘［14］，盡可能多地在肱骨頭里打入各個(gè)方向的鎖定螺釘（至少打入5枚鎖定螺釘）［15］，每枚螺釘?shù)摹凹忭斁唷睘?～10mm。采用此方法時(shí)應(yīng)注意，由于肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)疏松，打鉆時(shí)應(yīng)緩慢逐漸推進(jìn)，以免鉆頭直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。對(duì)于部分粉碎性骨折嚴(yán)重或損傷較大患者，部分學(xué)者建議直接給予肩關(guān)節(jié)置換［16］。

綜上，M IPPO技術(shù)治療肱骨近端骨折具有固定可靠、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，符合BO原則，較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法具有一定優(yōu)勢(shì)，是目前治療肱骨近端骨折較為合適的方法。同時(shí)必須正確掌握其操作的手術(shù)技巧，才能有效提高其治療肱骨近端骨折的療效。

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Clinicaloutcomeand surgicalskillsof small incision of locking proximalhumeral plate in treating proximalhumeral fractures

ZHANG Xiao，ZHANG Pengju，XIEBing，GUO Yanfeng*
（Departmentof Orthopedics，M iyun Teaching Hospitalof CapitalUniversity Sciences，Beijing101500，China）

2095-9958（2016）02-0049-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-10

郭若鳳，E-mail：myqyyg1k@sina.com