PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作相關(guān)并發(fā)癥原因及應(yīng)對(duì)策略

林三福　林擁華　巫海鵬　戴章生　林曉聰

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州362000）

PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折操作相關(guān)并發(fā)癥原因及應(yīng)對(duì)策略

林三福*林擁華巫海鵬戴章生林曉聰

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州362000）

背景：PFNA內(nèi)固定失效可見于諸多文獻(xiàn)報(bào)道，但尚缺乏關(guān)于并發(fā)癥原因、手術(shù)技巧及應(yīng)對(duì)策略的系統(tǒng)性報(bào)道。目的：研究股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的并發(fā)癥原因、手術(shù)技巧及應(yīng)對(duì)策略，旨在降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)技術(shù)水平。方法：回顧性分析2012年1月至2015年1月應(yīng)用PFNA閉合復(fù)位治療128例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中13例發(fā)生并發(fā)癥，男9例，女4例；年齡45～82歲，平均（62.0±5.4）歲；根據(jù)AO/OTA分型：A 1型4例，A 2.1型1例，A3型8例；穩(wěn)定性骨折5例（38.5%）；不穩(wěn)定性骨折8例（61.5%）；均為新鮮骨折，排除病理性骨折。結(jié)果：128例中13例發(fā)生并發(fā)癥，包括1例在術(shù)中損傷股深動(dòng)脈，2例股骨近端爆裂骨折，1例股骨前壁穿破，2例螺旋刀片向內(nèi)穿透股骨頭，2例螺旋刀片向外側(cè)切出，2例骨折不愈合，3例髖內(nèi)翻畸形。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折失效的原因分為內(nèi)在因素和外在因素，對(duì)于一些特殊類型的骨折制定個(gè)性化手術(shù)治療方案以及康復(fù)計(jì)劃是預(yù)防內(nèi)固定失效的關(guān)鍵。

髖骨折；內(nèi)固定器；假體失效

【Abstract】Background:There have beenmany literatures about the failureof internal fixation w ith proximal femoral nail antirotation（PFNA），but it is shortof systemic summary of the reasonsaboutcomplications，surgicalskills and coping strategies.Objective:To explore the causes of comp lications in patients w ith femoral intertrochanteric fractures and operating technique after PFNA fixation.Methods:A retrospective analysiswas conducted to summarize the treatmentof femoral intertrochanteric fracturesw ith PFNA in 128 cases from January 2012 to January 2015.Complications occurred in 13 cases during the operation.Therewere 9males and 4 femaleswith an average age of（62.0±5.4）years（range，45-82 years）.According to the AO/OTA classification，there were 4 cases of type A 1，1 case of type A2.1，and 8 casesof type A 3.The fracturewasstable in 5 cases（38.5%）and unstable in 8 cases（61.5%）.A ll patientswere acute fractures，and pathological fractureswere excluded.Results:Femoral profound artery was damaged in one case.Burst fracture occurred in the proximal femoral shaft in 2 cases.Femoral lateralw allwas broken in one case.Nails cut into femoralhead in 2 casesand through lateralwall in another 2 cases.Nonunion occurred in 2 cases.Coxa vara occurred in 3 cases.Conclusions:There are internal factorsand external factors of the failure of PFNA treatment in the patientswith femoral intertrochanteric fractures.Personalized surgical treatmentand rehabilitation program is the key to prevent the failure of internal fixation.

【Key w ords】Hip Fractures；Internal Fixators；Prosthesis Failure

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率越來(lái)越高，約占髖部骨折的50%［1，2］。股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療有諸多并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張手術(shù)治療，以減少長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥［3］。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定裝置有髓外系統(tǒng)及髓內(nèi)系統(tǒng)［4］，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximalfemoralnailantirotation，PFNA）內(nèi)固定屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、對(duì)局部血液循環(huán)破壞小、可早期活動(dòng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［5］，無(wú)論從力學(xué)原理還是防旋功能上均具有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為理想的手術(shù)方式［6］。隨著該手術(shù)方式的廣泛應(yīng)用，內(nèi)固定失效的數(shù)量也逐漸增多，文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折可發(fā)生拉力螺釘切出、骨折不愈合、延遲愈合、畸形愈合等一系列并發(fā)癥，一旦內(nèi)固定失效，處理棘手［7-9］。本研究總結(jié)PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)技巧、并發(fā)癥原因及應(yīng)對(duì)措施，以期提高骨折愈合率、減少畸形發(fā)生及盡快恢復(fù)肢體功能。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2012年1月至2015年1月共收治128例新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②因骨腫瘤、骨髓炎等其他原因?qū)е碌墓钦郏虎酆喜⑵渌课还钦鄣幕颊?；④合并髖部陳舊性骨折的患者；⑤合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎及血液系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)的患者；⑥術(shù)前行保守治療的患者。128例中13例出現(xiàn)并發(fā)癥，男9例，女4例；年齡45～82歲，平均（62.0±5.4）歲；根據(jù)AO/OTA分型：A1型4例，A2.1型1例，A3型8例；穩(wěn)定性骨折5例（38.5%），不穩(wěn)定性骨折8例（61.5%）；均為新鮮骨折，排除病理性骨折。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行骨密度檢查，圍手術(shù)期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。對(duì)粉碎性骨折患者行股骨近端CT檢查、三維重建，以制定完美的治療方案［10］。

1.3手術(shù)方法

采用全身麻醉或硬膜外麻醉，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下牽引患肢至骨折復(fù)位滿意，透視下觀察骨折復(fù)位情況。自股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端約2～3 cm沿股骨長(zhǎng)軸方向切開，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)開口，正側(cè)位透視骨折復(fù)位滿意，向髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針，通過(guò)導(dǎo)向器于股骨頭頸內(nèi)置入導(dǎo)針。透視下觀察股骨髓腔導(dǎo)針位于股骨髓腔中心，股骨頭導(dǎo)針位于軟骨下骨，髓腔擴(kuò)髓，沿導(dǎo)針?lè)较虿迦隤FNA主釘，調(diào)整主釘深度。通過(guò)瞄準(zhǔn)器擰入股骨頭防旋螺釘，再于遠(yuǎn)端擰入1枚鎖釘，最后擰入主釘尾帽。逐層關(guān)閉切口。

1.4術(shù)后處理

術(shù)后靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素（頭孢唑啉鈉）24 h。術(shù)后行踝、趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，麻醉消退后行下肢肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。術(shù)后24 h開始應(yīng)用抗凝藥，高?；颊咝g(shù)后12 h開始應(yīng)用，持續(xù)至術(shù)后35 d。術(shù)后第1日即可行下肢主被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉。A1型骨折術(shù)后1周開始下地行走，A2型骨折術(shù)后2周下地，A3型骨折術(shù)后4～6周下地。開始下地時(shí)應(yīng)先在助行器輔助下部分負(fù)重行走，復(fù)查X線片示骨折愈合后可完全負(fù)重行走。

1.5評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)一般情況：記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定：患者在術(shù)后1～6個(gè)月采用Harris評(píng)分進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，包括疼痛、功能、畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面［1］。臨床療效評(píng)價(jià)Harris評(píng)分：優(yōu)為90～100分；良為80～89分；可為70～79分；差為＜70分。按照Fogagnolo等［11］復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)，①正位X線片上頸干角恢復(fù)正?；蜉p度外翻、側(cè)位X線片上成角＜20°，②主要骨塊在正、側(cè)位X線片上對(duì)合部分＞80%，短縮＜5mm；可，符合上述中的一項(xiàng)；差：上述兩項(xiàng)均不符合。

表1　13例出現(xiàn)并發(fā)癥患者的骨折分型、并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間、發(fā)生原因及處理方案

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

128例患者中13例出現(xiàn)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間為65～160m in，平均（80±11）m in；術(shù)中出血量為320～600m l，平均（550±40）m l；下地時(shí)間為術(shù)后30～120 d，平均（75±12）d。Harris評(píng)分為78～92分，平均（84.2±7.4）分。按照Fogagnolo復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)99例，可27例，差2例。

2.2并發(fā)癥情況

128例患者中13例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為10.16%。PFNA并發(fā)癥的發(fā)生受諸多因素影響，如骨折類型、骨骼質(zhì)量、手術(shù)操作技巧、復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后負(fù)重等。術(shù)中及術(shù)后均有發(fā)生，詳見表1。

3　討論

髓內(nèi)系統(tǒng)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一個(gè)經(jīng)典的微創(chuàng)治療方法。髓內(nèi)固定已廣泛應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，即使是穩(wěn)定或無(wú)移位的骨折［12］。文獻(xiàn)報(bào)道PFNA自2005年12月在中國(guó)上市以來(lái)，在臨床上取得了優(yōu)良的療效，其具有創(chuàng)傷小、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)骨折端血供破壞少及更符合生物力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)［13］。然而，并非所有采用PFNA治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折都能取得良好結(jié)果，其并發(fā)癥原因包括很多方面，主要包括骨折復(fù)位不佳和PFNA自身設(shè)計(jì)缺陷。

3.1骨折復(fù)位不佳

要想獲得良好的復(fù)位必須熟練掌握以下幾個(gè)過(guò)程：術(shù)前準(zhǔn)備和復(fù)位預(yù)判、復(fù)位評(píng)估、術(shù)前復(fù)位技術(shù)及術(shù)中復(fù)位丟失的糾正等幾個(gè)方面。關(guān)于復(fù)位的注意事項(xiàng)包括如下幾個(gè)方面：

3.1.1患者體位：仰臥于骨科牽引床上，健肢屈曲、外展和外旋；患肢置于中立位，不妨礙術(shù)中透視。

3.1.2導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)：理想的進(jìn)針點(diǎn)是股骨大轉(zhuǎn)子前方光滑的斜坡區(qū)，大轉(zhuǎn)子尖偏內(nèi)側(cè)，前中1/3的交界處（圖1）。PFNA主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔。良好的導(dǎo)針開口點(diǎn)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵第一步，因?yàn)閷?dǎo)針位置不良開口插入主釘后將造成骨折塊分離、復(fù)位丟失。當(dāng)導(dǎo)針位置偏后時(shí)，插入主釘后主釘近端將擠壓轉(zhuǎn)子間前方的骨折塊，造成復(fù)位丟失；當(dāng)導(dǎo)針位置偏前時(shí)，插入主釘后主釘近端將擠壓轉(zhuǎn)子間后方的骨折塊，造成復(fù)位丟失；當(dāng)導(dǎo)針位置偏外時(shí)，插入主釘后主釘近端將擠壓頭頸骨折塊，造成頭頸骨折塊內(nèi)移或髖內(nèi)翻，本研究中發(fā)生3例髖內(nèi)翻畸形，發(fā)生率為2.34%（3/128），髖內(nèi)翻畸形骨折均為Tronzo-Evans分型物Ⅴ型的骨折，骨折線由內(nèi)上斜向外下，伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞，復(fù)位不佳內(nèi)側(cè)壁缺乏支撐（圖2），且骨折近端受髂腰肌牽拉，導(dǎo)致重度內(nèi)翻畸形的發(fā)生，行S-P切口微創(chuàng)截骨并取髂骨植骨術(shù)糾正內(nèi)翻畸形；當(dāng)導(dǎo)針位置偏內(nèi)時(shí)，插入主釘后主釘近端將擠壓大轉(zhuǎn)子或外側(cè)壁骨折塊，造成骨塊分離。

圖1　A.理想的進(jìn)針點(diǎn)：正位X線片大轉(zhuǎn)子尖的內(nèi)側(cè)部分，前中1/3的交界處；B.透視下所示

圖2　髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生與復(fù)位不佳內(nèi)側(cè)壁缺乏支撐相關(guān)

3.1.3擴(kuò)髓：與股骨干骨折擴(kuò)髓的原則不同，轉(zhuǎn)子間骨折在骨折復(fù)位未完成時(shí)禁忌擴(kuò)髓，因?yàn)檗D(zhuǎn)子間骨折斷端移位，插入髓內(nèi)釘后并不能骨折復(fù)位。對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折斷端錯(cuò)位的患者，推薦在肌肉完全松弛的情況下進(jìn)行骨折牽引復(fù)位。若牽引不能完成骨折復(fù)位，則可考慮小切口開放或克氏針翹撥等輔助復(fù)位技術(shù)。

3.1.4注意股骨干前弓：隨著年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大。使用直行的股骨髓內(nèi)釘?shù)囊粋€(gè)主要問(wèn)題在于插入髓內(nèi)釘時(shí)會(huì)對(duì)股骨前側(cè)造成撞擊，在某些患者中甚至出現(xiàn)撞擊部位的股骨穿破；股骨遠(yuǎn)端鎖定后因力學(xué)軸線不一致，容易造成鎖釘部位的應(yīng)力增高。因此，髓內(nèi)釘開始注重股骨干前弓設(shè)計(jì)，一般要求髓內(nèi)釘?shù)那肮霃剑?m。若置入時(shí)遇到阻力，需考慮是否存在股骨前弓和髓內(nèi)釘弧度不匹配，行側(cè)位X線片可明確，切忌暴力敲擊髓內(nèi)釘。本研究中1例因?yàn)橹麽敳迦霑r(shí)暴力敲擊，發(fā)生股骨前壁破裂。插入髓內(nèi)釘時(shí)需要保持髓內(nèi)釘和股骨干平行。在插入髓內(nèi)釘時(shí)最好使用手部力量，輕微旋轉(zhuǎn)插入，或使用小重量器械輕度敲擊插入，在遇到阻力時(shí)不推薦使用榔頭猛烈敲擊，因?yàn)檫^(guò)度暴力可能造成醫(yī)源性的股骨骨折；在確保遠(yuǎn)端股骨髓腔和髓內(nèi)釘大小匹配，髓內(nèi)釘弧度和股骨前弓+匹配后方可以使用榔頭敲擊。Shi-M in等［15］報(bào)道應(yīng)用PFNA-Ⅱ治療亞洲人種股骨轉(zhuǎn)子間骨折，34.8%的病例僅靠在股骨的前皮質(zhì)，長(zhǎng)期隨訪1.7%病例出現(xiàn)股骨干骨折。故在PFNA植入后應(yīng)注意髓腔和髓內(nèi)釘?shù)钠ヅ鋯?wèn)題，避免遠(yuǎn)期發(fā)生應(yīng)力性骨折及假體周圍骨折。

3.1.5避免近端骨折塊內(nèi)翻——巧妙使用大轉(zhuǎn)子尖和股骨頭中點(diǎn)關(guān)系：近端股骨內(nèi)翻成角會(huì)造成股骨頸水平力矩變長(zhǎng)，從而增加內(nèi)固定物的負(fù)荷；同時(shí)造成髓內(nèi)釘螺釘頭偏向股骨頭上方而增加后期螺釘切除概率。股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者很難確定出合適的頸干角，臨床醫(yī)師大多選擇130°髓內(nèi)釘。術(shù)中可以通過(guò)以下方法確定是否存在軸線排列紊亂：大轉(zhuǎn)子間與股骨頭中點(diǎn)應(yīng)在同一平面上，若股骨頭中點(diǎn)遠(yuǎn)離大轉(zhuǎn)子尖，則股骨內(nèi)翻，反之則股骨外翻。術(shù)前行健側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片有助于術(shù)中判斷。

3.1.6對(duì)于軸向或者旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定股骨近端骨折患者，盡量選擇較長(zhǎng)的髓內(nèi)釘：盡管短髓內(nèi)釘可以使用在輕微移位、無(wú)移位或穩(wěn)定性骨折患者中，但后期容易并發(fā)轉(zhuǎn)子下骨折。對(duì)于病理性轉(zhuǎn)子間骨折患者，較長(zhǎng)髓內(nèi)釘可以保護(hù)較長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)股骨，避免負(fù)重。

3.1.7鎖定髓內(nèi)釘時(shí)避免斷端分離：對(duì)于不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或分離并不少見，本研究中2例因TAD過(guò)短發(fā)生螺旋刀片向外側(cè)切出股骨頭（圖3）。骨折斷端分離位鎖定時(shí)，斷端不能形成有效的接觸，從而降低了骨折愈合的可能性。為避免上述情況發(fā)生，在置入髓內(nèi)釘前需放松下肢牽引，同時(shí)進(jìn)行透視確保骨折斷端接觸。本研究中2例發(fā)生骨折不愈合，均為Tronzo-Evans分型Ⅳ型，發(fā)生率為1.56%（2/128），股骨轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定復(fù)位需在股骨近端主要骨折塊間提供充分的內(nèi)側(cè)和后側(cè)骨皮質(zhì)接觸，股骨遠(yuǎn)端主要骨折塊對(duì)抗內(nèi)翻和向后移位的應(yīng)力，以提供有效的術(shù)后整體固定強(qiáng)度。若骨折復(fù)位不穩(wěn)定，術(shù)后強(qiáng)度完全依賴內(nèi)固定的機(jī)械強(qiáng)度，則會(huì)造成斷釘、骨折不愈合等并發(fā)癥［14］。Tronzo-Evans分型Ⅳ型骨折特點(diǎn)：近端受髂腰肌的牽拉而向內(nèi)上方移位。術(shù)中復(fù)位時(shí)為了達(dá)到對(duì)位標(biāo)準(zhǔn)，保持下肢內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)，但術(shù)后外展、外旋，則造成骨折斷端分離移位，最終致骨折不愈合。

3.1.8尖頂距（tip-apex distance，TAD）概念：由耶魯大學(xué)Baumgaertner教授首先提出［16］，用以測(cè)量螺釘距離股骨頭的深度和確定螺釘?shù)闹行奈恢茫▓D4）。該研究發(fā)現(xiàn)螺釘脫落的概率與TAD值成正比，當(dāng)平均TAD值從25mm降至20mm時(shí)，螺釘脫落引起的固定失敗率由8%降到0%，他鼓勵(lì)術(shù)中常規(guī)測(cè)量TAD值，如果導(dǎo)針位置標(biāo)明TAD值＞25mm，建議重新復(fù)位并重新置入導(dǎo)針。目前TAD已經(jīng)成為轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的有效預(yù)測(cè)因素。理論上認(rèn)為，螺釘深度和中心位置距離股骨頂點(diǎn)均在10mm以內(nèi)是最為恰當(dāng)?shù)模▓D4），兩者相加TAD＜25mm被認(rèn)為具有較高的內(nèi)固定成功率。本研究中2例患者因TAD過(guò)短發(fā)生螺旋刀片切出退釘現(xiàn)象（圖3）。

圖3　因TAD過(guò)短發(fā)生螺旋刀片向外側(cè)切出股骨頭

圖4　TAD的計(jì)算公式及TAD值與螺旋刀片股骨頭切出相關(guān)示意圖

3.2PFNA自身設(shè)計(jì)方面存在缺陷

與歐美人種相比，亞裔老年人在解剖學(xué)形態(tài)上存在股骨頸更短、頸干角更小、股骨前弓更大等特點(diǎn)，因此使用標(biāo)準(zhǔn)的PFNA容易出現(xiàn)與之相關(guān)的內(nèi)固定斷裂、螺釘穿出、股骨干骨折等問(wèn)題。本研究中1例發(fā)生股骨前壁破裂，究其發(fā)生的原因除了主釘插入時(shí)暴力敲擊外，與PFNA自身設(shè)計(jì)方面存在缺陷不無(wú)關(guān)系。亞洲版PFNA-Ⅱ在螺釘設(shè)計(jì)上進(jìn)行了一些改進(jìn)，如：主釘近端的直徑從17mm縮小至16.5mm，螺旋刀片直徑從10.55mm縮小至10.30mm，主釘外翻角從6°減小至5°，主釘遠(yuǎn)端扁平化設(shè)計(jì)。但Takeshi等［17］研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后仍然發(fā)生諸多內(nèi)固定并發(fā)癥，包括術(shù)中骨折復(fù)位不良和遠(yuǎn)端鎖定釘出現(xiàn)的問(wèn)題；術(shù)后并發(fā)癥主要包括股骨頸短縮和內(nèi)固定斷裂。這些并發(fā)癥除了與手術(shù)技術(shù)和骨折分型相關(guān)外，10%的病例出現(xiàn)內(nèi)固定并發(fā)癥的主要原因是“骨骼/骨折”因素，影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)植入物與股骨髓腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的接觸（不匹配）。65%的病例髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端與股骨內(nèi)側(cè)接觸，還有多例患者存在內(nèi)固定物和股骨多個(gè)部位的不匹配（圖5）。

近年來(lái)，隨著股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的增加，失效病例也逐漸增多，分析內(nèi)固定手術(shù)失效的原因尤為重要。股骨轉(zhuǎn)子間骨折能否牢固固定取決于骨骼質(zhì)量、骨折類型、骨折復(fù)位質(zhì)量、內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)、內(nèi)固定物在骨骼中的置放位置。臨床醫(yī)師可以在內(nèi)固定物選擇、手術(shù)操作、醫(yī)患配合、術(shù)后護(hù)理、抗骨質(zhì)疏松治療、基礎(chǔ)病治療環(huán)節(jié)上不斷改進(jìn)，以期達(dá)到最佳的治療效果。

本研究收集的并發(fā)癥例數(shù)較少，有待進(jìn)一步大樣本的研究。其次，手術(shù)操作由不同醫(yī)師完成，手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化以及手術(shù)熟練程度方面仍有欠缺?？傊?，對(duì)于Tronzo-Evans分型中某些特殊類型的骨折，閉合復(fù)位PFNA固定具有較高并發(fā)癥發(fā)生率，究其原因與復(fù)位方法、復(fù)位丟失的糾正以及內(nèi)植物本身的設(shè)計(jì)相關(guān)。因此，明確不同類型骨折的特點(diǎn)，針對(duì)不同類型的骨折采取相應(yīng)的手術(shù)復(fù)位技巧，不斷改進(jìn)內(nèi)植物的設(shè)計(jì)，掌握其在臨床應(yīng)用中的適應(yīng)證，可降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。

圖5　PFNA-Ⅱ可能與股骨近端不匹配的地方：①髓內(nèi)釘?shù)慕送鈧?cè)部分；②髓內(nèi)釘中間部分與髓腔的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)；③、④髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端

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Causesand coping strategies forcomplicationsinpatientsw ith femoralintertrochanteric fracturestreated by internal fixationw ith proximal femoralnailantirotation

LIN Sanfu*，LIN Yonghua，WU Haipeng，DAIZhangsheng，LIN Xiaocong
（Departmentof Orthopaedic，Second Hospitalof Fujian MedicalUniversity，Quanzhou 362000，F(xiàn)ujian，China）

2095-9958（2016）02-0044-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-09

林三福，E-mail：15796782@qq.com