重建接骨板治療肩胛骨頸部及體部骨折的近期臨床療效分析*

張軍　陳曉　曹烈虎　翁蔚宗　周啟榮　汪琳　蘇佳燦

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海200433）

重建接骨板治療肩胛骨頸部及體部骨折的近期臨床療效分析*

張軍陳曉曹烈虎翁蔚宗周啟榮汪琳蘇佳燦**

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，上海200433）

背景：肩胛骨骨折發(fā)生率逐年增高，對于移位較大的肩胛骨骨折，保守治療往往存在骨折畸形愈合、肩周疼痛等問題。目的：探討重建接骨板固定肩胛骨骨折的手術(shù)方式及臨床療效。方法：2011年8月至2014年9月共收治肩胛骨骨折患者34例，男28例，女6例；年齡24～67歲，平均（36.4±5.4）歲。按肩胛骨骨折Hardegger分型：肩胛體骨折27處，肩胛頸骨折15處，肩峰骨折1處，肩胛岡骨折4處，盂緣骨折2處，喙突骨折1處，盂窩骨折1處。術(shù)前Constant肩關(guān)節(jié)評分為12.0～25.6分，平均（18.7±6.4）分。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～11 d，平均（6.4±1.1）d。記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況及末次隨訪Constant肩關(guān)節(jié)評分。結(jié)果：34例患者術(shù)后獲11～17個(gè)月隨訪，平均（12.4±1.2）個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為7～12周，平均（8.0±0.7）周，無傷口感染及愈合不良，無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、骨折不愈合及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生。按照Constant肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患肩功能較術(shù)前顯著改善，Constant評分為78.5～95.0分，平均（89.0±3.2）分（P＜0.05）。結(jié)論：重建接骨板治療肩胛骨頸部及體部骨折可以獲得良好復(fù)位，術(shù)后近期期肩關(guān)節(jié)功能良好。

肩胛骨；骨折；內(nèi)固定器

【Abstract】Background:The incidence of the scapular fracture has been increased year by year.Conservative treatmentoften results inmalunion and shoulder pain for large injury.Objective:To discuss theoperationmethod and clinical outcomes of reconstruction plate fixation for scapular fracture.Methods:From August2011 to September 2014，34 patientsw ith scapular fractureswere treated.Therewere28malesand 6 femaleswith an averageage of（36.4±5.4）years（range，24-67 years）. According to the Hardegger classification:scapular body fracture in 27 cases，scapular neck fracture in 15，acrom ion fracture in 1，spine of scapula fracture in 4，glenoid rim fracture in 2，fracture of coracoid process in 1，and glenoid fossa fracture in 1.Preoperative Constant shoulder score was 18.7±6.4（range，12.0-25.6）.Themean period from injury to surgery was（6.4±1.1）d（range，3-11 d）.The incidence of complications and the Constant shoulder score were recorded at the last follow-up.Results:All the34 patientswere followed up for（12.4±1.2）monthson average（range，11-17months）.Themean healing time was（8.0±0.7）weeks（range，7-12 weeks）.No wound infection，poor healing，broken internal fixation，loosening，nonunion or nerve-vascular injuries occurred.Shoulder function was obviously improved according to the results of Constantshoulder score，and themean Constantscorewas89.0±3.2（range，78.5-95.0，P<0.05）.Conclusions:Scapularneck and body fractures treated w ith the reconstruction plate fixation can obtain good reduction and good short-term function of the shoulder joint.

【Key w ords】Scapula；Fractures，Bone；Internal Fixators

肩胛骨骨折發(fā)生率較低，占肩部骨折的3%～5%，占全身骨折的1%［1］。肩胛骨骨折多由車禍、高空墜落傷等高能量損傷引起，往往同時(shí)還伴有其他部位損傷，如鎖骨骨折、肋骨骨折、肱骨骨折、肺挫傷等［2］。因其解剖位置的特殊性，首診的漏診率較高，常引起上肢和肩關(guān)節(jié)功能障礙。本研究采用重建接骨板內(nèi)固定治療34例肩胛骨骨折患者，術(shù)后并發(fā)癥少，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2011年8月至2014年9月共收治肩胛骨骨折患者34例，男28例，女6例；年齡24～67歲，平均（36.4± 5.4）歲。致傷原因：交通傷23例，高空墜落傷6例，重物砸傷5例。合并傷：肋骨骨折18例，鎖骨骨折4例，肱骨近端骨折2例。按肩胛骨骨折Hardegger分型［3］：肩胛體骨折27處，肩胛頸骨折15處，肩峰骨折1處，肩胛岡骨折4處，盂緣骨折2處，喙突骨折1處，盂窩骨折1處。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～11 d，平均（6.4±1.1）d。根據(jù)骨折部位及粉碎情況選擇不同的手術(shù)入路進(jìn)行治療。術(shù)前按照Constant肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［4］評價(jià)患肩功能為12.0～25.6分，平均（18.7±6.4）分。

1.2手術(shù)治療

肩胛骨外側(cè)緣入路：全身麻醉滿意后，患者取側(cè)臥位，患肩在上，常規(guī)碘伏消毒患肩及上肢，切口自肩峰后緣沿肩胛骨外側(cè)緣走行，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉，切斷附著于肩胛岡切口下的部分三角肌，分離小圓肌與岡下肌間隙，顯露關(guān)節(jié)肩胛骨頸部、體部，直視下復(fù)位并克氏針臨時(shí)固定，重建接骨板塑形后置于骨折斷端，兩端至少3枚螺釘固定。沖洗傷口，內(nèi)置負(fù)壓引流管。

后方入路（Judet手術(shù)入路）：全身麻醉滿意后，患者取俯臥位，常規(guī)碘伏消毒，切口從肩峰開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈“L”型，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉，切斷三角肌后部纖維，沿小圓肌與岡下肌間隙進(jìn)入，顯露肩胛岡下方骨部，直達(dá)肩胛骨外側(cè)緣及頸部、體部、肩峰基底部及盂緣后方骨折處，重建鋼板塑形后置于骨折斷端，兩端至少3枚螺釘固定。沖洗傷口，內(nèi)置負(fù)壓引流管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

34例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間11～17個(gè)月，平均（12.4±1.2）個(gè)月。按照Constant肩關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)［4］評價(jià)患肩功能為78.5～95分，平均（89.0±3.2）分，較術(shù)前顯著改善。術(shù)后復(fù)查X線片，骨折復(fù)位及內(nèi)固定良好，典型病例見圖1。骨折愈合時(shí)間7～12周，平均（8.0±0.7）周，隨訪期間無傷口感染及愈合不良，無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、骨折不愈合及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3　討論

3.1肩胛骨的解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)制

肩胛骨是一塊不規(guī)則三角形扁平骨，其體部較薄，邊緣增厚，表面有許多骨性隆起，是許多肌肉及韌帶的附著點(diǎn)，由于肩胛骨周圍有豐富的肌肉及韌帶保護(hù)，因此該處骨折多為高能量損傷引起［5］。肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體［6］（superior shoulder suspensor complex，SSSC）是由鎖骨遠(yuǎn)端、肩鎖關(guān)節(jié)及韌帶、肩峰、關(guān)節(jié)盂、肩胛頸喙突及喙鎖韌帶組成的環(huán)形結(jié)構(gòu)，上方支柱為鎖骨中段，下方支柱為肩胛岡和肩胛骨外側(cè)緣。SSSC維持上肢與軀干的穩(wěn)定性，其任何一處的損傷將影響肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。A lex等［7］對13例肩胛骨骨折合并同側(cè)鎖骨骨折的飄浮肩患者行鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，肩胛骨行保守治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅行鎖骨骨折治療的漂浮肩患者存在肩胛骨畸形愈合及長期肩周疼痛。

3.2肩胛骨的診斷

X線片是肩胛骨骨折的的首選檢查方法，但由于肩胛骨解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、疼痛對射片限制等因素，X線片檢查難以全面的顯示肩胛骨骨折及關(guān)節(jié)損傷的情況，因此，X線片的臨床應(yīng)用價(jià)值有限。Harris等［8］對100例患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩胛骨骨折X線片檢查的漏診率較高。目前，CT三維重建是肩胛骨骨折的最佳影像學(xué)檢查［9］。CT三維重建能直觀的顯示肩胛骨骨折的空間位置關(guān)系，有利于骨折的診斷及分型，為臨床治療提供更多幫助。

3.3肩胛骨骨折的分類

肩胛骨骨折的分類較多，目前臨床上應(yīng)用較多的分類方法有：①Hardegger分型［3］：根據(jù)骨折部位將肩胛骨骨折分為體部骨折、盂緣骨折、盂窩骨折、解剖頸骨折、外科頸骨折、肩峰骨折、肩胛岡骨折和喙突骨折。②M iller分型［10］：按照肩胛骨的形態(tài)特點(diǎn)將其分為ⅠA為肩峰骨折，ⅠB為肩峰基底部、肩胛岡骨折，ⅠC為喙突骨折；ⅡA為肩胛頸骨折，骨折線位于肩峰至肩胛岡基底外緣，ⅡB為肩胛頸骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡，ⅡC為肩胛頸橫行骨折；Ⅲ型為肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；Ⅳ型為肩胛體骨折。這兩種分型方法基本可以概括肩胛骨骨折的全部類型，在臨床使用較廣。

3.4肩胛骨骨折的手術(shù)指征

多數(shù)肩胛骨骨折往往可以通過保守治療獲得滿意的臨床效果［11］。但對于骨折存在明顯移位且進(jìn)行保守治療的肩胛骨骨折，常常出現(xiàn)骨折畸形愈合及肩周疼痛等問題［7，12］。通過手術(shù)治療可以恢復(fù)肩胛骨的解剖結(jié)構(gòu)，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定允許患肢早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能可以得到較好恢復(fù)。目前國際上推薦的肩胛骨骨折的手術(shù)指征［13］包括：①肩胛頸骨折塊內(nèi)移＞20mm；②肩胛體骨折成角＞30°；③關(guān)節(jié)盂骨折臺階＞4mm或缺損面積＞20%；④喙突及肩峰移位＞10mm；⑤盂極角GPA＜20°。

3.5肩胛骨骨折手術(shù)入路其優(yōu)缺點(diǎn)

肩胛骨骨折類型較多，個(gè)體差異大，其受傷時(shí)的暴力方向及患肢所處位置往往決定骨折類型。大多數(shù)肩胛骨骨折涉及肩胛頸或肩胛體，后側(cè)入路是常用的手術(shù)方式［14］。肩胛骨骨折多因高能量損傷所致，常常伴有其他合并損傷，因此臨床工作中應(yīng)根據(jù)肩胛骨骨折類型、患者全身情況等制定手術(shù)方案：

①肩胛骨外側(cè)緣入路切口自肩峰后緣沿肩胛骨外側(cè)緣走行，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉，切斷附著于肩胛岡切口下部分三角肌，分離小圓肌與岡下肌間隙，顯露關(guān)節(jié)囊和肩胛骨頸部、體部。該切口能顯露肩胛頸、肩胛體等，創(chuàng)傷小，不易損傷血管神經(jīng)，但該入路偏外，不利于顯露內(nèi)側(cè)骨折塊。

圖1　患者，男，62歲，高處墜落傷致右肩胛骨骨折

②后方入路（Judet手術(shù)入路）切口從肩峰開始沿肩胛岡下緣，直到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，呈“L”型，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜、深筋膜至肌肉，切斷三角肌后部纖維，沿小圓肌與岡下肌間隙進(jìn)入，顯露肩胛岡下方骨部，直達(dá)肩胛骨外側(cè)緣及頸部、體部、肩峰基底部及盂緣后方骨折處。經(jīng)此切口，盂緣后部、盂窩、肩胛頸部、肩胛骨外緣以及肩胛體等處的骨折均能良好顯露，但該切口偏向內(nèi)側(cè)，手術(shù)顯露創(chuàng)傷大，增加術(shù)中出血。而且多數(shù)有手術(shù)適應(yīng)證的肩胛骨骨折并不需要廣泛的暴露，即使嚴(yán)重肩胛體骨折，通過肩胛骨外側(cè)緣進(jìn)行直接和間接復(fù)位固定，也可以獲得良好的手術(shù)效果。

③前側(cè)入路切口起自喙突，沿三角肌胸大肌間溝做一切口，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜，暴露三角肌胸大肌間隙標(biāo)志頭靜脈，沿此間隙進(jìn)入，顯露喙肱肌和肱二頭肌短頭聯(lián)合腱，可行喙突、肩胛盂前緣骨折固定。此入路能充分顯露喙突、盂緣前部及肩關(guān)節(jié)前方，但在肩胛骨骨折應(yīng)用中較局限，只適用于肩胛骨前方骨折。

3.6術(shù)中注意事項(xiàng)

①肩胛骨大部分骨質(zhì)較薄，內(nèi)固定位置的選取很重要。根據(jù)肩胛骨的解剖特點(diǎn)，肩胛岡、肩胛頸、肩峰、喙突和肩胛骨外側(cè)緣的骨質(zhì)較厚，比較適合接骨板螺釘固定。②肩胛骨外緣在矢狀面向前內(nèi)側(cè)傾斜，因此在固定肩胛骨外側(cè)緣時(shí)，螺釘應(yīng)偏向前內(nèi)側(cè)。③鉆孔時(shí)要注意鉆入的深度，以免傷及胸膜和肺。④術(shù)中應(yīng)注意螺釘?shù)姆较?，避免進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，必要時(shí)行C型臂X線機(jī)透視。

3.7肩胛骨骨折術(shù)后康復(fù)

肩胛骨骨折后肩部功能恢復(fù)情況與術(shù)后處理及功能鍛煉密切相關(guān)。術(shù)后進(jìn)行肩部的功能鍛煉，有利于消腫，預(yù)防肌肉粘連等［15］。目前主張術(shù)后患肢吊帶懸吊保護(hù)約2周，期間可鎮(zhèn)痛下開始簡單的被動(dòng)活動(dòng)及上肢肌肉等長收縮練習(xí)等，之后可進(jìn)行上臂主動(dòng)擺動(dòng)練習(xí)。術(shù)后6周骨折及三角肌已愈合，開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后12周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)抵抗性功能鍛煉。

綜上，重建接骨板治療肩胛骨頸部及體部骨折可以達(dá)到良好復(fù)位，近期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但由于隨訪時(shí)間不長，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察研究。

［1］Lapner PC，Uhthoff HK，Papp S.Scapula fractures.Orthop Clin North Am，2008，39（4）:459-474.

［2］Lantry JM，Roberts CS，Giannoudis PV.Operative treatment of scapular fractures:a systematic review.Injury，2008，39（3）:271-283.

［3］Hardegger FH，Sim pson LA，Weber BG.The operative treatmentof scapular fractures.JBone Joint Surg Br，1984，66（5）:725-731.

［4］Ban I，Troelsen A，Christiansen DH，et al.Standardised test protocol（Constant Score）for evaluation of functionality in patientsw ith shoulder disorders.Dan Med J，2013，60（4）: A4608.

［5］Ram poni D，W hite T.Fractures of the Scapula.Adv Emerg Nurs J，2015，37（3）:157-161.

［6］Yin SQ，Pan J，Guo XS，etal.［Treatmentstrategy of double disruption of the superior shoulder suspensor com plex（SSSC）］.Zhongguo Gu Shang，2012，25（2）:170-172.

［7］Gilde AK，Hoffmann MF，Sietsema DL，et al.Functional outcomes of operative fixation of clavicle fractures in patientswith floating shoulder girdle injuries.JOrthop Traumatol，2015，16（3）:221-227.

［8］Harris RD，Harris JHJr.The prevalence and significance of m issed scapular fractures in blunt chest trauma.AJR Am J Roentgenol，1988，151（4）:747-750.

［9］A rm itage BM，W ijdicks CA，Tarkin IS，et al.M apping of scapular fracturesw ith three-dimensional computed tomography.JBone JointSurg Am，2009，91（9）:2222-2228.

［10］Ada JR，M illerME.Scapular fractures.Analysisof 113 cases.Clin Orthop RelatRes，1991，（269）:174-180.

［11］Jones CB，Sietsema DL.Analysis of operative versus nonoperative treatment of disp laced scapular fractures.Clin Orthop RelatRes，2011，469（12）:3379-3389.

［12］Schofer MD，Sehrt AC，Timmesfeld N，et al.Fractures of the scapula:long-term results after conservative treatment. A rch Orthop Trauma Surg，2009，129（11）:1511-1519.

［13］Cole PA，Gauger EM，Schroder LK.Managementof scapular fractures.JAm Acad Orthop Surg，2012，20（3）:130-141.

［14］Yadav V，Khare GN，Singh S，et al.A prospective study comparing conservativewith operative treatment in patients w ith a'floating shoulder'including assessment of the prognostic valueof the glenopolarangle.Bone Joint J，2013，95-B（6）:815-819.

［15］吳曉紅.肩胛骨骨折的手術(shù)治療與護(hù)理.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3（17）:115-116.

Short-term clinicaloutcomeof reconstruction plate fixation for neck and body fracturesof scapular*

ZHANG Jun，CHEN Xiao，CAO Liehu，WENGWeizong，ZHOU Qirong，WANG Lin，SU Jiacan**
（Departmentof Orthopedics，ChanghaiHospital，Affiliated to Second M ilitary MedicalUniversity，Shanghai200433，China）

2095-9958（2016）02-0040-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-08

國家自然科學(xué)基金青年基金（81501052）

**

蘇佳燦，E-mail：drsujiacan@163.com