單側(cè)CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良THA術(shù)后下肢長度平衡方法的改良研究

顧建欽　高宗炎　鄭稼　劉珂　金毅

（河南省人民醫(yī)院骨科，鄭州450003）

單側(cè)CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良THA術(shù)后下肢長度平衡方法的改良研究

顧建欽高宗炎鄭稼*劉珂金毅

（河南省人民醫(yī)院骨科，鄭州450003）

背景：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的首選方法，如何較好地平衡術(shù)后雙側(cè)下肢的長度仍有待研究。目的：探討使用可調(diào)型增高鞋結(jié)合轉(zhuǎn)子下截骨方法平衡單側(cè)CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良THA術(shù)后下肢長度的可行性及療效。方法：2012年1月至2014年5月行THA治療10例單側(cè)CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，均采用轉(zhuǎn)子下截骨方法進行術(shù)中復位。男4例，女6例；年齡36～50歲，平均43.4歲。術(shù)前測量患肢較健側(cè)短縮2.5～5.5 cm，平均3.3 cm。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分31～55分，平均40.0分；術(shù)前VAS評分4～8分，平均6.0分。術(shù)前穿著可調(diào)型增高鞋行走1個月，結(jié)合測量站立位雙下肢全長正位X線片，計算術(shù)中轉(zhuǎn)子下截骨長度。術(shù)后3、6、12個月及以后每年1次門診復查，X線片檢查截骨愈合、假體松動及下沉等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥情況，進行髖關(guān)節(jié)Harris評分并記錄腰骶部疼痛VAS評分。結(jié)果：全部患者隨訪1～2年，平均1.3年，術(shù)中轉(zhuǎn)子下截骨長度2.0～3.5 cm，平均2.5 cm。末次隨訪時髖部疼痛均消失，跛行步態(tài)明顯改善，腰骶部疼痛VAS評分0～2分，平均1.0分；髖關(guān)節(jié)Harris評分80～98分，平均91.9分，均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）。無假體松動、下沉及術(shù)后感染病例。結(jié)論：THA治療單側(cè)Crow eⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，通過術(shù)前穿著可調(diào)型增高鞋結(jié)合X線片測量，指導THA術(shù)中轉(zhuǎn)子下截骨長度，可以較好地平衡術(shù)后雙下肢長度，有效改善跛行，緩解腰骶部疼痛，提高治療滿意度。

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；截骨術(shù)；髖脫位，先天性

【Abstract】Background:Total hip arthroplasty（THA）is an effective treatment for CroweⅣdevelopmental dysplasia of hip（DDH），but how to balance the leg length is still challenging.Objective:To investigate themethod of controlling leg length after THA for CroweⅣDDH by using adjustable height increasing shoes and subtrochanteric femoral osteotomy. M ethods:From January 2012 to M ay 2014，THA and subtrochanteric femoral osteotomy were performed in 10 patientsw ith CroweⅣDDH.Therewere4malesand 6 femalesw ith ameanageof43.4 years（range，36-50 years）.Theaveragediscrepancy between two legswas3.3 cm（range，2.5-5.5 cm）.Harriship scorewas40.0（range，31-55）.VASscorewas6.0（range，4-8）. A ll patientsw ore ad justableheight increasing shoes foronemonth before surgery.The length of resected bonew as calculated according to X-ray results.Clinicaland radiographic resultswere reviewed and recorded at3，6，and 12monthsafter surgery. The lumbosacralpainwasassessed by VAS.Moreover，Harriship scorewasused to evaluatehip function.Results:Themean duration of follow-up was 1.3 years（range，1-2 years）.Themean length of resected bonewas 2.5 cm（range，2.0-3.5 cm）. Lumbosacral pain and limping of allpatientswere elim inated.At the final follow-up，Harris hip scorewas 91.9（range，80-98），and VAS score was 1.0（range，0-2），which improved significantly as compared w ith preoperative one（P<0.05）.No loosening or infection was found in any patients.Conclusions:For patientswith CroweⅣDDH，THA w ith subtrochanteric osteotom y can provide satisfactory clinicaloutcomes.The length of resected subtrochanteric femur can be conducted according to the degreeofpain reduced by using adjustableheight increasing shoespreoperatively.

【Keywords】Arthroplasty，Replacement，Hip；Osteotomy；Hip Dislocation，Congenital

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）的有效方法。對于脫位程度最重的CroweⅣ型患者，其主要癥狀為髖關(guān)節(jié)和腰骶部疼痛。THA可較好地改善髖部疼痛及功能，但腰骶部疼痛為代償性脊柱側(cè)凸和骨盆傾斜以及進一步的腰骶部軟組織勞損所致［1］，故行THA同時需較好地平衡雙下肢長度、改善跛行，進而矯正代償性畸形緩解臨床癥狀，提高滿意度。

THA治療DDH，將髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心置于真臼位置被證實具有最好的臨床療效［2，3］。對于CroweⅣ型患者，主要通過兩種方式實現(xiàn)術(shù)中復位，其差別在于是否進行轉(zhuǎn)子下截骨。根據(jù)本研究經(jīng)驗，不截骨復位存在以下問題：①術(shù)中需廣泛軟組織松解，創(chuàng)傷較大；②存在坐骨神經(jīng)過度牽拉導致神經(jīng)功能障礙的風險［4］；③由于DDH患者多存在患肢絕對長度長于對側(cè)［5］，關(guān)節(jié)復位后可能導致術(shù)后患肢過長，以及由此帶來的髖關(guān)節(jié)、大腿緊張痛，甚至腰骶部失衡加重導致的疼痛，這是目前術(shù)后患者不滿意的主要原因［1］。故主張通過轉(zhuǎn)子下截骨解決上述問題。

目前確定術(shù)中截骨長度的常用方法是斷端重疊牽引法［6，7］，重疊牽引截骨端是在肢體無肌張力狀態(tài)下進行，僅考慮關(guān)節(jié)張力與關(guān)節(jié)復位因素，而未考慮術(shù)前代償性脊柱側(cè)凸及骨盆傾斜可恢復的程度，所以術(shù)后仍有部分患者會存在較持久的大腿緊張?zhí)弁?、跛行及腰骶部疼痛?］。

為了更精確地確定術(shù)中截骨長度，本研究針對單側(cè)CroweⅣ型DDH設計了術(shù)前穿戴可調(diào)型增高鞋結(jié)合站立位雙下肢全長正位X線片測量的方法。分析病例術(shù)前、術(shù)中及隨訪結(jié)果，探討該方式的可行性及臨床效果。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2012年1月至2014年5月，行THA治療10例單側(cè)CroweⅣ型DDH患者，采用股骨轉(zhuǎn)子下截骨的方法進行術(shù)中復位。男4例，女6例；年齡36～50歲，平均43.4歲?；颊咝g(shù)前癥狀包括髖部疼痛、腰骶部疼痛、臀中肌無力跛行步態(tài)。術(shù)前測量髂前上棘至內(nèi)踝尖下肢長度，患側(cè)較健側(cè)短縮2.5～5.5 cm，平均3.3 cm。術(shù)前髖關(guān)節(jié)Harris評分31～55分，平均40.0分；腰骶部疼痛VAS評分4～8分，平均6.0分（表1）。Trendelenburg征均陽性。

1.2術(shù)前準備與測量

術(shù)前拍攝標準骨盆正位、腰椎正側(cè)位及站立位雙下肢全長正側(cè)位X線片，評估股骨頭脫位程度、股骨形態(tài)及髓腔情況、代償性脊柱側(cè)凸及骨盆傾斜情況。術(shù)前常規(guī)進行髖關(guān)節(jié)CT掃描，評估髖臼情況。

在站立位雙下肢全長正位X線片上確定正常髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心［8］。測量股骨頭中心到旋轉(zhuǎn)中心的距離為a（單位cm），雙側(cè)股骨頭中心到內(nèi)踝尖距離的差值為b（單位cm）。為患者定制我們自行設計的可調(diào)型增高鞋（圖1），其跟部及腳掌為可調(diào)高度部分，靠固定帶固定于患者鞋上，穿著前使用卡尺測量患者鞋底厚度為c（單位cm）。囑患者穿著增高鞋進行日常生活1個月，期間患者可根據(jù)腰骶部不適的改善情況自行調(diào)節(jié)鞋跟部高度，期間通過電話隨訪指導高度調(diào)節(jié)操作。1個月后記錄鞋跟高度為d（單位cm）。

圖1　可調(diào)型增高鞋

表1　患者資料

通過髖關(guān)節(jié)CT檢查，評估髖臼真臼部骨質(zhì)及股骨髓腔特點，使用模板準備相匹配假體。

1.3手術(shù)方法

1.3.1麻醉和入路：全身麻醉下取健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，經(jīng)皮膚、皮下、肌筋膜及髂脛束，顯露臀中肌，由大轉(zhuǎn)子止點切斷臀中肌前三分之一，向深層剝離臀小肌，顯露并切除前方關(guān)節(jié)囊，進入關(guān)節(jié)腔。

1.3.2髖臼重建：距小轉(zhuǎn)子上1 cm切除股骨頭，充分松解股骨近端關(guān)節(jié)囊及軟組織附著。將髖臼拉鉤放置于真臼后壁，通過觸摸髖臼下緣及殘留馬蹄窩進行真臼定位，清除填充軟組織。在真臼位置開始磨挫髖臼，小心保留前后壁骨量。視骨質(zhì)疏松的情況可使用反轉(zhuǎn)磨挫，至合適型號后于前傾15°、外展45°壓配放置臼杯，螺釘固定后安置內(nèi)襯。

1.3.3股骨側(cè)重建：使用股骨髓腔銼橫軸平行于髓腔長軸進行磨挫，以達到最佳填充。至最佳股骨柄假體型號后，于小轉(zhuǎn)子下垂直截斷股骨。將股骨柄試模插入股骨近端，安裝股骨頭試模并復位關(guān)節(jié)。根據(jù)術(shù)前佩戴增高鞋的測量數(shù)據(jù)，截骨長度為A=（ac-d+b）cm。同時使用斷端重疊法，測量單純此法達到關(guān)節(jié)復位所需截骨量B（單位cm），作為對照參考。根據(jù)術(shù)中復位的難易程度，進行后關(guān)節(jié)囊松解，必要時進一步松解髂腰肌、髂脛束尤其是臀大肌止點，根據(jù)我們的經(jīng)驗，多數(shù)患者無需松解臀中肌。截骨后將帶有試模的股骨遠近截骨端緊密對合，并通過觸摸內(nèi)外髁確定前傾角，相對內(nèi)外髁連線前傾15°，后將試模打緊。按照此前傾角度安裝對應型號假體，截骨端對合緊密，關(guān)節(jié)復位后行截骨端單皮質(zhì)接骨板固定（圖2）。

檢查關(guān)節(jié)屈曲、伸直、內(nèi)旋、外展外旋位穩(wěn)定性及活動度，確定張力及穩(wěn)定性良好，沖洗傷口后放置引流管，逐層縫合切口。

1.4術(shù)后管理

術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染；術(shù)后第2日開始應用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓；術(shù)后48～72 h引流液＜50m l/24 h，予拔除引流管。術(shù)后返回病房即囑患肢保持屈髖屈膝約30°～40°，防止坐骨神經(jīng)過度牽拉致神經(jīng)功能障礙；術(shù)后4周內(nèi)囑床上患肢無負重功能鍛煉，避免雙腿交叉及屈髖＞90°。術(shù)后4周開始扶雙拐下地，患肢部分負重，3個月復查X線片，視骨折愈合情況去除雙拐獨立行走。

圖2　患者，女，37歲，右髖CroweⅣ型DDH，合并骨盆傾斜，行THA治療

1.5隨訪計劃及評價標準

術(shù)后3、6、12個月以及之后每年進行門診復查。進行髖關(guān)節(jié)Harris評分、腰骶部疼痛VAS評分，觀察臀中肌步態(tài)及跛行改善情況。拍攝髖關(guān)節(jié)X線片觀察截骨愈合、假體穩(wěn)定性［9］。

1.6統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，術(shù)前術(shù)后Harris評分及VAS評分進行配對t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

2　結(jié)果

2.1一般情況

本組患者手術(shù)時間80～140m in，平均100m in；術(shù)中出血400～1000m l，平均600m l；術(shù)中輸血0～1200m l，平均輸血400m l。術(shù)中均按照術(shù)前計算長度進行截骨，聯(lián)合關(guān)節(jié)周圍松解完成關(guān)節(jié)復位。

采用38～46 mm直徑生物型Trilogy臼杯（Zimmer，美國），均使用單皮質(zhì)接骨板（Synthes，瑞士）固定。金屬股骨頭直徑6例22mm，4例28mm。股骨側(cè)3例使用wagnar cone生物型假體（Zimmer，美國），7例使用常規(guī)VerSys生物型假體（Zimmer，美國）。術(shù)中截骨長度2.0～3.5 cm，平均2.5 cm。此截骨長度均大于使用斷端重疊法所測的截骨長度B，差值為0.5～1.5 cm，平均1.0 cm。

2.2臨床功能評估

本組隨訪1～2年，平均1.3年。全部患者術(shù)后髖部疼痛消失，末次隨訪測量髂前上棘至內(nèi)踝尖肢體長度，患肢較健側(cè)肢體短縮0.5～1.5 cm，平均1.0 cm，末次隨訪Harris評分從術(shù)前31～55分，平均40.0分提高至80～98分，平均91.9分，腰骶部疼痛VAS評分由術(shù)前4～8分，平均6.0分降至0～2分，平均1.0分，與術(shù)前比較均具有統(tǒng)計學差異（P＜0.01）。

2.3影像學評估

術(shù)后隨訪1～2年，復查X線片未發(fā)現(xiàn)假體松動下沉，未出現(xiàn)假體周圍骨溶解。截骨端術(shù)后均達到愈合，愈合時間為3～6個月，平均4個月。

2.4并發(fā)癥

1例術(shù)中截骨遠端發(fā)生劈裂骨折，使用鋼絲捆綁加固，術(shù)后1個月扶雙拐下地，患肢限制負重，術(shù)后4個月復查斷端愈合，丟拐完全負重，術(shù)后1年隨訪未出現(xiàn)假體下沉。1例術(shù)后5日突發(fā)患肢（左下肢）大腿及小腿、足踝腫脹，行下肢深靜脈彩超檢查提示股深靜脈血栓，予低分子肝素抗凝治療1周后，改為口服華法林調(diào)整INR 2.0～3.0，術(shù)后1個月下地部分負重，佩戴彈力襪，堅持口服華法林治療半年，半年后復查彩超示血栓消失。無肺栓塞病例發(fā)生，無坐骨神經(jīng)功能障礙患者，術(shù)后患肢無關(guān)節(jié)脫位、感染、異位骨化患者。

3　討論

腰骶部疼痛及跛行是CroweⅣ型DDH患者的主要癥狀之一。原因為雙下肢長度失衡引起跛行，并由此導致代償性脊柱側(cè)凸及骨盆傾斜。目前常用的手術(shù)方法，無論是通過單純軟組織松解，還是術(shù)中應用斷端重疊牽引法進行小轉(zhuǎn)子下截骨，均未考慮現(xiàn)有的脊柱側(cè)凸及骨盆傾斜程度，以及可能被糾正的程度，所以不能較好地平衡術(shù)后下肢長度、改善跛行，從而引起術(shù)后大腿前側(cè)緊張感及疼痛、跛行改善不佳、脊柱側(cè)凸及骨盆傾斜導致的腰骶部疼痛，而這些是導致患肢術(shù)后療效不滿意的主要原因［1］。

解決上述問題的核心是通過下肢長度的平衡來消除跛行。研究發(fā)現(xiàn)，跛行的原因在于雙側(cè)肢體長度平衡不佳，此平衡是指雙側(cè)膝關(guān)節(jié)線、踝關(guān)節(jié)線分別處于同一水平［10，11］。由于CroweⅣ型患者術(shù)后脊柱及骨盆畸形可能不能完全恢復，所以髖關(guān)節(jié)真臼部位重建后，膝、踝關(guān)節(jié)線均可能低于對側(cè)，而糾正這一問題只能通過短縮股骨，即轉(zhuǎn)子下截骨。

為確定截骨長度，劉軍等［12］使用“走板實驗”結(jié)合術(shù)前X線片測量計算來指導術(shù)中截骨，并取得肯定療效。但此方法需要患者每日前往門診并持續(xù)1個月，實施過程復雜且歷時較長，難于推廣普及，且木板的最小調(diào)節(jié)高度為1 cm，精確程度欠佳。本研究中定制的可調(diào)型增高鞋方便舒適，可全天穿著，同時患者可自行無級調(diào)節(jié)高度，經(jīng)過1個月調(diào)整，通過下肢的術(shù)前預平衡改善腰骶部疼痛癥狀，而此即為脊柱側(cè)凸和骨盆傾斜可能恢復的程度。

為較好地平衡術(shù)后下肢長度，還需注意此類患者患側(cè)與健側(cè)肢體絕對長度的差異。本研究發(fā)現(xiàn)，合并腰骶部疼痛患者中多數(shù)患側(cè)較健側(cè)絕對長度長0.5～1.0 cm，平均長0.7 cm，但也有少數(shù)CroweⅣ型病例的患側(cè)與健側(cè)相等或短于健側(cè)，此類患者無明顯的腰骶部疼痛，因而未納入本研究。

CroweⅣ型DDH術(shù)中關(guān)節(jié)復位也是手術(shù)的難點之一［13-15］。行小轉(zhuǎn)子下截骨較非截骨的手術(shù)方式，可以減少需要松解的軟組織范圍，較好保留關(guān)節(jié)周圍動力結(jié)構(gòu)。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)情況下通過計算獲得的截骨量略大于斷端重疊牽引法測得的截骨量，復位相對容易，但也有例外，如術(shù)中復位困難，建議通過有限的軟組織松解完成復位，因為此數(shù)據(jù)是基于腰骶部畸形可恢復的程度，對于下肢長度平衡有更好的指導意義。本研究隨訪結(jié)果也證實，術(shù)后絕大多數(shù)腰骶部疼痛癥狀消失，VAS評分改善具有統(tǒng)計學差異，Harris評分結(jié)果優(yōu)于文獻報道［6］，且臀中肌步態(tài)及跛行亦得到糾正。

本研究亦存在一定局限：①對于腰骶部及骨盆畸形糾正的程度缺乏更為精確的評估，依據(jù)患者主觀感受的VAS評分精確程度欠佳，擬將腰骶部影像評估納入術(shù)前及術(shù)后隨訪，提供更為客觀的參考；②對于穿著增高鞋的適應調(diào)整時間1個月是否合適，腰骶部及骨盆畸形是否可達到新的最佳穩(wěn)定狀態(tài)；③本次研究病例較少、隨訪時間短，遠期療效有待進一步觀察。

可調(diào)型增高鞋結(jié)合小轉(zhuǎn)子下截骨方法可以有效指導單側(cè)CroweⅣ型患者THA術(shù)后下肢平衡，改善術(shù)后腰骶部疼痛，提高臨床療效及滿意度。

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A revisedmethod of balancing the leg length after totalhip arthroplasty in patients w ith CroweⅣdevelopmental dysplasiaof thehip

GU Jianqin，GAO Zongyan，ZHENG Jia*，LIU Ke，JIN Yi
（Departmentof Orthopaedics，Henan Provincial People'sHospital，Zhengzhou 450003，China）

2095-9958（2016）02-0026-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-05

鄭稼，E-mail：zhengjia90180@sina.com