男性精神分裂癥患者骨密度降低的危險(xiǎn)因素研究及OSTA指數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值

袁　菁　鄒　凱劉曉偉　易　峰　趙幸福南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇無錫214151

男性精神分裂癥患者骨密度降低的危險(xiǎn)因素研究及OSTA指數(shù)的預(yù)測(cè)價(jià)值

袁菁鄒凱▲劉曉偉易峰趙幸福
南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇無錫214151

目的探討男性精神分裂癥患者骨密度降低的危險(xiǎn)因素，并評(píng)價(jià)亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）在男性精神分裂癥患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法以2014年4月~2015年12月在無錫市精神衛(wèi)生中心住：并符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)的149例男性精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。使用ALOKA超聲波干式骨密度儀器監(jiān)測(cè)149例男性精神分裂癥患者右足后跟的骨密度T值，以T值<-2.5為骨質(zhì)疏松堯T值<-1為低骨量。將OSTA指數(shù)與骨密度T值相比較，來評(píng)價(jià)其在骨質(zhì)疏松和低骨量中的篩查價(jià)值。應(yīng)用Logistic回歸，對(duì)149例男性精神分裂癥患者發(fā)生低骨量的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，并評(píng)估其模型的診斷價(jià)值。結(jié)果T值<-2.5時(shí)，OSTA指數(shù)受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.619（95%CI：0.426~0.811）曰T值<-1時(shí)，OSTA指數(shù)AUC為0.531（95%CI：0.422~0.641）。Logistic回歸共篩選出3項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：BMI堯高脂血癥堯泌乳素升高（P<0.05），其OR值分別為0.819堯2.810堯4.381。綜合預(yù)測(cè)模型的靈敏度堯特異度分別為79.3%和64.3%。結(jié)論OSTA對(duì)男性精神分裂癥患者骨質(zhì)疏松癥和低骨量的篩查價(jià)值較低。BMI是精神分裂癥患者骨密度減少的保護(hù)因素，而高脂血癥和泌乳素升高都是骨密度下降的危險(xiǎn)因素。

精神分裂癥；泌乳素；高脂血癥；骨密度

［Avsteact］Ov jective To explore the risk factors of low bonemineral density(BMD)inmale inpatientswith schizophre—nia,and assess the prediction value of osteoporosis self-assessment tool for Asians(OSTA).M ethods 149 male inpa—tients in Wuxi Mental Health Center Affiliated to Nanjing Medical University from April 2014 to December 2015 met with the diagnostic criteria of schizophrenia according to CCMD-3 were enrolled.The T-score of the right calcaneal BMD wasmeasured in all patients by ALOKA ultrasonic bone density apparatus,accordingly subjectswere divided into osteoporosis(OP)group(T<-2.5),low BMD group(T<-1)and normal group(T逸-1).OSTA index and BMD T-score was compared,in order to evaluate the screening value of OSTA index in OP and low BMD patients.Logistic regression was used to explore the risk factors for low BMD,and the diagnostic value of themodelwas evaluated.Results Accord—ing to the T-scores,the area under the curve(AUC)of OSTA index for detecting OP was 0.619(95%CI:0.426-0.811) and that for detecting low BMD was 0.531(95%CI:0.422-0.641).Three factorswere found to had significant effect on low BMD(P<0.05),thatwas,BMI(OR=0.819),hyperlipemia(OR=2.810)and hyper-prolactin(OR=4.381).The sensi—tivity and specificity of the comprehensive prediction model were 79.3%and 64.3%,respectively.Conclusion Hyper—lipemia and hyper-prolactin are risk factors,while BMI is a protective factor,for low BMD in male inpatients with schizophrenia.OSTA index exhibits a low predictive value for detecting OP and low BMD in those people.

［Key woeds］Schizophrenia;Prolactin;Hyperlipidemias;Bonemineral density

Meta研究顯示，精神分裂癥患者較易發(fā)生低骨量和骨質(zhì)疏松癥，相對(duì)于正常對(duì)照組，精神分裂癥患者患低骨量的風(fēng)險(xiǎn)是正常對(duì)照組的1.9倍（95%CI：1.30~2.77），患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)是正常對(duì)照組的2.86倍（95%CI：1.27~6.42）[1]。而低骨量及骨質(zhì)疏松癥的診斷有賴于骨密度（BMD）的檢測(cè)，目前BMD監(jiān)測(cè)的方法有雙能X線吸收法（DXA）堯定量超聲法（QUS）堯定量CT法（QCT）等[2]。由于上述設(shè)備基層醫(yī)：配備不足，檢查時(shí)需支付一定的醫(yī)療費(fèi)用，而且多數(shù)精神分裂癥患者不愿接受治療和檢查，所以對(duì)于精神分裂癥患者進(jìn)行骨密度的監(jiān)測(cè)有一定的難度。

亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）[3]是一種針對(duì)亞洲人骨質(zhì)疏松的篩查工具，先后在亞洲8個(gè)國家進(jìn)行了有效性檢驗(yàn)，其敏感度達(dá)88%耀98%，特異度達(dá)29%耀60.8%。該方法只包含了年齡堯體重兩項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，操作性極強(qiáng)。我國在葉原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）曳中將此量表列為篩查工具之一[2]。

本研究的主要目的為評(píng)估OSTA量表在男性精神分裂癥患者低骨量和骨質(zhì)疏松癥中篩選價(jià)值，同時(shí)對(duì)男性精神分裂癥患者低骨量的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩選，以指導(dǎo)臨床工作。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年4月~2015年12月在無錫市精神衛(wèi)生中心男性普通精神科?。旱?49例精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：淤符合葉中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）曳中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)曰于年齡40耀90歲曰盂至少逸6個(gè)月抗精神病藥物種類堯劑量保持不變。排除標(biāo)準(zhǔn)：淤目前接受骨特異性治療（如雌激素堯氟制劑堯鈣片堯雙膦酸鹽類或降鈣素等藥物）或接受利尿劑堯類固醇激素等患者曰于有嚴(yán)重肝堯腎疾病堯骨骼相關(guān)腫瘤患者。

1.2方法

1.2.1骨密度檢查使用ALOKA超聲波干式骨密度儀器（A0S-100NW）對(duì)所有研究對(duì)象的右足后跟進(jìn)行監(jiān)測(cè)，測(cè)得骨密度值（T值）。不同的骨密度值（T值）代表不同的含義：骨密度正常：T逸-1（SD）曰骨密度減少：-1（SD）

1.2.2亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具OSTA指數(shù)=[體重（kg）-年齡（歲）]伊0.2。風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別：OSTA指數(shù)臆-4為高風(fēng)險(xiǎn)曰-4-1為低風(fēng)險(xiǎn)[2]。

1.2.3調(diào)查表設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括姓名堯年齡堯受教育程度堯體重指數(shù)（BMI）堯病程堯抗精神病藥物種類及服藥劑量（換算成等效奧氮平劑量[5]）堯高血壓（符合2010年中國高血壓防治指南中關(guān)于高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]）堯糖尿?。?999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]）堯高脂血癥（2007年中國成人血脂異常防治指南標(biāo)準(zhǔn)[8]）堯泌乳素水平堯吸煙等項(xiàng)目。對(duì)149例符合入組要求的研究對(duì)象完善上述一般資料調(diào)查表。

1.2.4泌乳素測(cè)定所有受檢者空腹8 h后于清晨6頤30左右抽取靜脈血5 mL，分離血清后用羅氏Cobas e601型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測(cè)血清泌乳素。以泌乳素水平超過參考范圍定義為泌乳素水平升高（>390mU/L），將未超過上述參考范圍定義為泌乳素水平正常。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示曰不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位距）表示曰采用受試者工作特征曲線（ROC）計(jì)算曲線下面積（AUC），判斷OSTA預(yù)測(cè)低骨量和骨質(zhì)疏松的診斷價(jià)值，其中0.5臆AUC<0.7表示診斷價(jià)值低曰0.7臆AUC<0.9表示診斷價(jià)值中等曰AUC逸0.9表示診斷價(jià)值高。采用Logistic回歸篩選男性精神分裂癥患者低骨量的危險(xiǎn)因素，結(jié)合Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和ROC曲線評(píng)估模型的擬合優(yōu)度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況

149例男性精神分裂癥患者年齡為（61.30依9.75）歲堯受教育程度為（9.75依2.30）年，病程為（32.28依12.05）年，等效奧氮平劑量為（12.09依7.21）mg/d，BMI為（23.11依3.79）kg/m2，BMD-T值為-1.74（1.14），泌乳素水平為389.00（439.84）m IU/L，OSTA指數(shù)為（1.03依3.05）曰患高血壓比例為46.21%（69/149），患糖尿病比例為28.86%（43/149），患高脂血癥比例為68.46%（102/149），抽煙者占57.05%（85/149），骨質(zhì)疏松癥比例為5.37%（8/149），低骨量比例為75.17%（112/149）。

2.2OSTA指數(shù)預(yù)測(cè)

將骨密度T值<-2.5定義為骨質(zhì)疏松，對(duì)OSTA指數(shù)做ROC曲線，得到AUC=0.619（95%CI0.426~0.811），提示診斷價(jià)值低曰將T值<-1定義為低骨量，對(duì)OSTA指數(shù)做ROC曲線，得到AUC=0.531（95%CI0.422~0.641），也提示診斷價(jià)值低。

2.3影響因素篩查

此次研究病例中骨質(zhì)疏松癥患者8例，樣本數(shù)量有限，易造成較大的抽樣誤差，而低骨量患者數(shù)量較多，為112例，占75.17%，故本研究以是否發(fā)生低骨量為因變量。將連續(xù)性變量年齡堯等效奧氮平劑量堯BMI和二分類變量受教育程度病程（初中及以下學(xué)歷堯初中以上）堯泌乳素（正常堯升高）堯高血壓（否堯是）堯糖尿?。ǚ駡蚴牵﹫蚋咧Y（否堯是）堯抽煙（否堯是）等因素為協(xié)變量，采用Logistic回歸分析，以α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)對(duì)上述變量進(jìn)行危險(xiǎn)因素篩選。將OSTA指數(shù)堯BMI堯年齡等因素分別做散點(diǎn)圖提示OSTA指數(shù)和BMI存在線性相關(guān)（T=0.699，P=0.000），OSTA指數(shù)和年齡之間也存在線性相關(guān)（T=-0.711，P=0.000），而BMI和年齡之間未有明顯的線性關(guān)系，故為了排除多重共線性問題，本次危險(xiǎn)因素篩選中未納入OSTA指數(shù)。由表1可見：共篩選出3個(gè)影響因素，分別為BMI堯高脂血癥和泌乳素（P<0.05）。

表1　精神分裂癥患者低骨量危險(xiǎn)因素篩查

2.4綜合預(yù)測(cè)

將篩選所得的有意義變量：BMI堯高脂血癥堯泌乳素選入模型，排除其他變量，得到Logistic回歸方程為4.795-0.200伊BMI+1.033伊高脂血癥+1.477伊泌乳素，其中，BMI的OR（95%CI）為0.819（0.718~0.933）曰高脂血癥堯泌乳素的OR值（95%CI）分別為2.810（1.020~ 7.743）堯4.381（1.786~10.750）曰得到Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)（字2=10.582，P=0.227），計(jì)算出每個(gè)樣本的預(yù)測(cè)概率（PRE_1）。以是否發(fā)生低骨量為狀態(tài)變量，將預(yù)測(cè)概率（PRE_1）為檢驗(yàn)變量，可得到ROC曲線，所得曲線下面積（AUC）為0.730（95%CI：0.640~ 0.820），標(biāo)準(zhǔn)誤為0.046，提示其擬合效果較好，模型較好。利用預(yù)測(cè)概率（PRE_1）對(duì)樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)：若P逸0.5則判定為高風(fēng)險(xiǎn)，若P<0.5判定為低風(fēng)險(xiǎn)，得到綜合預(yù)測(cè)模型的靈敏度為79.3%，特異度為64.3%，正確預(yù)測(cè)百分率為77.9%。見表2。

表2　綜合預(yù)測(cè)模型結(jié)果匯總（n）

3　討論

2001年由Koh等提出的OSTA量表是一種無創(chuàng)堯快速堯免費(fèi)的骨質(zhì)疏松癥篩查工具[9]，該工具在亞洲多個(gè)人群得以驗(yàn)證。吳秀云[10]采用Meta分析方法，檢索了2000~2007年收錄在MEDLINE堯EMBASE堯CBM堯PubMed堯生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫檢索等數(shù)據(jù)庫中相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)了OSTA不論在男性還是在女性人群中，均有較高的敏感性，具有一定的篩查價(jià)值。我國在葉原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）曳也明確將此量表列為初篩量表之一，建議當(dāng)OSTA指數(shù)<-1時(shí)應(yīng)進(jìn)行骨密度測(cè)定。但是目前尚未有研究將OSTA量表引入精神分裂癥患者的研究，本研究將OSTA量表應(yīng)用于男性精神分裂癥患者，以ROC曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)，所得曲線下面積均<0.7，提示OSTA量表對(duì)男性精神分裂癥患者低骨量和骨質(zhì)疏松癥的篩查價(jià)值較低，從另一方面也提示精神分裂癥患者骨量變化可能有別于正常人群。

本研究采用Logistic回歸分析對(duì)男性精神分裂癥患者患低骨量的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，共篩選出3個(gè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，分別為BMI堯高脂血癥堯泌乳素。從回歸系數(shù)看，BMI為保護(hù)性因素，高脂血癥堯泌乳素為危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)BMI為骨密度的保護(hù)性因素，這與候敏等[11]的研究結(jié)果一致，較高的體重可對(duì)骨骼產(chǎn)生較大的刺激，能促進(jìn)骨的生成和減少骨的吸收，從而增加骨密度。研究發(fā)現(xiàn)，BMI與骨密度的相關(guān)系數(shù)為0.4耀0.6，低BMI是骨質(zhì)疏松癥的主要危險(xiǎn)因素[12]。雖然高BMI者有較高的骨密度，但研究顯示：高BMI者某些類型的骨折風(fēng)險(xiǎn)反而增高，如增加了肱骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，其機(jī)制尚不明確，推測(cè)可能與肥胖患者有較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[12]。故不論是BMI偏低還是偏高，從骨骼健康的角度來看，均存在較大的潛在風(fēng)險(xiǎn)，故建議將BMI保持在一個(gè)合理堯健康的范圍將有利于精神分裂癥患者的骨骼健康。

本研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥是影響男性精神分裂癥患者骨密度降低的危險(xiǎn)因素之一，其OR值為2.810（95%CI：1.020~7.743），即患高脂血癥的男性精神分裂癥患者患低骨量的風(fēng)險(xiǎn)是血脂正常者的2.810倍。國內(nèi)陳旭鳳等[13]堯李芳等[14]研究均提示血脂異常與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，其機(jī)制仍不明確，可能與高脂血癥易造成骨血管內(nèi)皮的脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成，從而抑制了骨細(xì)胞的分化與骨礦化有關(guān)[15]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)泌乳素升高是導(dǎo)致男性精神分裂癥患者骨密度降低的危險(xiǎn)因素之一，其OR值為4.381（95%CI：1.786~10.750）。Tseng等[16]Meta分析顯示：泌乳素升高的精神分裂癥患者骨密度水平明顯低于泌乳素正常者。其機(jī)制除了泌乳素對(duì)成骨細(xì)胞的直接抑制[17-18]作用外，還可能與高泌乳素血癥對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸的抑制作用有關(guān)[19-20]。

眾多抗精神病藥物均能導(dǎo)致血脂水平異常和高泌乳素血癥，對(duì)于存在上述高危因素者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)骨密度水平，做到早發(fā)現(xiàn)堯早診斷堯早治療，從而降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究應(yīng)用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)和ROC曲線評(píng)估模型的擬合度，均提示擬合效果較好，AUC=0.730，屬于中等。依據(jù)此模型，對(duì)樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)，靈敏度為79.3%，特異度為64.3%。但本研究也存在一些不足，如樣本量不夠大堯入組樣本的年齡偏大堯未涉及女性患者，而且尚有其他危險(xiǎn)因素未被納入模型等，在今后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本，篩選出有特異性的影響因素，對(duì)治療和預(yù)防疾病，提供參考。

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The eisk factoes of low vone m ineeal density in male inpatients w ith schizopheenia and the peediction value of OSTA index

YUAN Jing ZOU Kai銀LIU Xiaowei YIFeng ZHAO Xingfu

WuxiMental Health Center Affiliated to Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Wuxi 214151,China

R749.3

A

1673-7210（2016）08（c）-0097-04

2016-05-20本文編輯：程銘）