系膜增生性腎炎與特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)證型特點(diǎn)及中醫(yī)診治優(yōu)化方案療效研究

任　桐　楊洪濤天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)：腎病科，天津300381

系膜增生性腎炎與特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)證型特點(diǎn)及中醫(yī)診治優(yōu)化方案療效研究

任桐楊洪濤
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)：腎病科，天津300381

目的探討系膜增生性腎炎與特發(fā)性膜性腎病的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)，對(duì)比中醫(yī)診治優(yōu)化方案對(duì)系膜增生性腎炎堯特發(fā)性膜性腎病的治療效果。方法選取2013年1月耀2015年12月于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)：腎病科就診的符合慢性腎臟?。–KD）3期且經(jīng)腎活檢確診的患者，根據(jù)病理類(lèi)型分為系膜增生性腎炎組（腎炎組）48例堯特發(fā)性膜性腎病組（腎病組）30例。兩組患者均經(jīng)基礎(chǔ)治療和中醫(yī)辨證治療24周，觀察治療前后各項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)及中醫(yī)證候評(píng)分情況。結(jié)果治療后，兩組血脂均穩(wěn)定，腎炎組尿相差鏡檢紅細(xì)胞堯尿蛋白定量堯血肌酐（Scr）和腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）得到了明顯改善（P約0.05），尿素氮（BUN）堯尿酸（UA）堯白蛋白（ALB）穩(wěn)定曰腎病組尿相差鏡檢紅細(xì)胞堯尿蛋白定量堯腎功能和ALB明顯改善（P約0.05）曰證候有不同程度改善。兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論CKD3期患者經(jīng)中醫(yī)辨證診治收到滿意的療效，為構(gòu)建中醫(yī)個(gè)體化診療模式提供了臨床依據(jù)。

中醫(yī)曰CKD3期曰系膜增生性腎炎曰膜性腎病

[Abstract]Objective To investigate the distribution characteristics of TCM syndrome types ofmesangial proliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy,and to compare the effect of optimized Chinese medicine treatment for mesangial proliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy.M ethods The patients diagnosed with stage 3 of chronic kidney diseases(CKD)by biopsy were chosen from Department of Nephrology of First Teaching Hos—pital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to December 2015.According to the pathological type,they were divided into two groups:48 cases of mesangial proliferative glomerulonephritis group (nephritis group),30 cases ofmembranous nephropathy group(nephrosis group).Two groups of patientswere treated by basic treatment and TCM treatment for 24 weeks.The changes of biological indicators and TCM symptom scores before and after treatment were observed.Results After treatment,blood lipid were stable in the two groups.In nephritis group,red cells by urine phase contrastmicroscopy,urine protein,serum creatinine(Scr)and glomerular filtration rate (eGFR)had been significantly improved(P約0.05),blood urea nitrogen(BUN),uric acid(UA),albumin(ALB)were sta—ble.In nephrosis group,red cells by urine phase contrastmicroscopy,urine protein,renal function,and ALB had been significantly improved(P約0.05).All patients'symptoms had been improved in varying degrees.No obvious adverse reactions were observed in the two groups.Conclusion Through treatment based on syndrome differentiation, Chinese medicine receives satisfactory effect in treat—ment of CKD3 patients,which provides clinical evidence to construct individualized treatmentof Chinesemedicine mode.

[Key words]Traditional Chinese medicine;Stage 3 of CKD;Mesangial proliferative glomerulonephritis;Mem—branous nephropathy

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）又稱慢性腎功能不全或慢性腎衰竭，指腎功能在幾個(gè)月或若干年期間逐漸衰退而難以逆轉(zhuǎn)的疾病。由于其起病隱匿，大多數(shù)患者在患病初期并不知情，發(fā)現(xiàn)時(shí)病情可能進(jìn)展到嚴(yán)重時(shí)才引起患者重視，因此，其嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康。近年來(lái)，其發(fā)病呈不斷上升的趨勢(shì)。CKD的發(fā)生涉及多種病理因素的共同參與，其臨床譜廣泛，影響因素多，個(gè)體差異性大。臨床上以腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）作為衡量及劃分腎臟損傷程度的指標(biāo)。臨床上將CKD分為5期，其治療目的主要是阻止病情向腎衰竭末期發(fā)展，因此，CKD3期[GFR在30耀59 mL/（min窯1.73 m2）之間]是研究腎臟保護(hù)治療堯延緩CKD進(jìn)展至終末期腎病的關(guān)鍵時(shí)機(jī)，而應(yīng)用于臨床的綜合防治措施則比較薄弱。系膜增生性腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）和特發(fā)性膜性腎?。╩embranous nephropathy）是慢性腎臟病最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，本研究分析了兩者的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)，并觀察比較了中醫(yī)辨證診治方案對(duì)兩種類(lèi)型患者各項(xiàng)臨床癥狀的改善效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月耀2015年12月就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)：（以下簡(jiǎn)稱野我：冶）腎病科符合CKD3期且近2年經(jīng)腎活檢確診的患者，其中，系膜增生性腎炎者（腎炎組）48例堯特發(fā)性膜性腎病者（腎病組）30例。排除繼發(fā)性腎臟病。腎炎組男23例，女25例曰年齡20耀64歲，平均（48.25依11.72）歲曰病程3耀528個(gè)月，平均（96.42依20.69）個(gè)月。腎病組男15例，女15例曰年齡18耀62歲，平均（44.32依13.55）歲曰病程6耀552個(gè)月，平均（97.58依20.38）個(gè)月。兩組性別堯年齡堯病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P躍0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我：醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1臨床診斷與分期參照NKF-K/DOQI（2002版）[1]及葉腎臟病學(xué)曳[2]標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.1.2腎臟病理分級(jí)參照Lee分級(jí)方法。玉級(jí)：腎小球絕大多數(shù)正常，偶有輕度系膜增寬（節(jié)段），伴/不伴有細(xì)胞增生曰無(wú)腎小管和間質(zhì)病變。域級(jí)：腎小球局灶系膜增殖和硬化（約50%），罕見(jiàn)小的新月體曰無(wú)腎小管和間質(zhì)病變。芋級(jí)：彌漫系膜增殖和增寬（偶爾局灶節(jié)段），偶見(jiàn)小的新月體堯球囊粘連曰局灶間質(zhì)水腫，偶見(jiàn)細(xì)胞浸潤(rùn)罕見(jiàn)小管萎縮。郁級(jí)：重度彌漫性系膜增殖，伴有硬化，部分或全部腎小球硬化，可見(jiàn)新月體（臆45%）曰小管萎縮，間質(zhì)浸潤(rùn)，偶見(jiàn)間質(zhì)泡沫細(xì)胞。吁級(jí)：腎小球病變類(lèi)似郁級(jí)，但更嚴(yán)重，可見(jiàn)新月體（躍45%）曰小管間質(zhì)病變類(lèi)似郁級(jí)，但更嚴(yán)重。

1.2.1.3腎臟病變總積分參照Katafuchi評(píng)分方法[3]。腎臟病變總積分（1耀27分），其中腎小球損傷積分（1耀12分），包括系膜增殖程度（1耀4分），節(jié)段損害如新月體堯節(jié)段硬化和粘連（0耀4分），球性硬化（0耀4分）曰腎小管間質(zhì)損傷積分（0耀9分），包括間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（0耀3分），間質(zhì)纖維化（0耀3分），腎小管萎縮（0耀3分）曰血管病變積分（0耀6分），包括血管壁增厚（0耀3分）和玻璃樣變性（0耀3分）。

1.2.2中醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照葉中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則曳[4]2002年標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證基本分型，辨證符合主癥或符合2條以上（含2條）次癥，即可診斷。

1.2.2.1本虛證淤脾肺氣虛證。主癥：少氣懶言，周身乏力。次癥：自汗，畏風(fēng)，易感冒，面浮肢腫，面色萎黃，腰脊酸痛，納少，便溏。于氣陰（血）兩虛證。主癥：腰酸乏力，或有少許泡沫尿。次癥：氣短懶言，自汗，動(dòng)則尤甚，盜汗，易感冒，目睛干澀，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干咽痛，夜尿量多。盂肝腎陰虛證。主癥：腰膝酸軟，頭暈?zāi)垦?。次癥：兩目干澀/視物模糊，口干舌燥，五心煩熱，男子遺精/女子經(jīng)血量少或經(jīng)閉，舌紅少苔。榆脾腎陽(yáng)虛證。主癥：腰脊冷痛，納呆便溏。次癥：精神疲憊，面浮肢腫，面色無(wú)華，畏寒肢冷，足跟痛，小便不利/夜尿頻多，性欲低下，舌嫩淡胖/有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力/微細(xì)。

1.2.2.2標(biāo)實(shí)證淤風(fēng)濕內(nèi)擾證。主癥：尿多泡沫，或肉眼血尿。次癥：惡風(fēng)，皮膚濕疹堯瘙癢，水腫，腰部困重疼痛，肌肉/肢節(jié)酸楚。于濕熱內(nèi)蘊(yùn)證。主癥：舌苔黃膩/厚膩有垢。次癥：口苦黏膩，口渴不欲飲，小便短赤/尿澀而痛，大便黏滯不爽，皮膚瘡瘍/癤腫。盂熱毒壅盛證。主癥：發(fā)熱，臟器內(nèi)癰。次癥：口干口臭，咽喉紅腫堯疼痛，咳痰黃稠/咳嗽膿痰，小便灼熱/點(diǎn)滴不通，大便干結(jié)，皮膚癤腫/瘡瘍。榆腎絡(luò)瘀痹證。主癥：病程逸3個(gè)月。次癥：肉眼血尿/鏡下多形性紅細(xì)胞尿，腰痛持續(xù)/刺痛，肢體麻木，肌膚甲錯(cuò)，皮膚瘀斑/瘀點(diǎn)，面色黧黑/晦暗，舌色紫黯/瘀點(diǎn)堯瘀斑，舌下脈絡(luò)瘀滯，脈細(xì)澀。1.3治療方法

兩組患者均給予基礎(chǔ)治療及中藥方劑治療。

1.3.1基礎(chǔ)治療

淤飲食營(yíng)養(yǎng)。參照我國(guó)葉慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專(zhuān)家共識(shí)曳[5]。于控制血壓。用藥原則參照J(rèn)NC喻和K/DOQI，使用除血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）外的其他降壓藥物控制血壓。盂控制血脂：參照野NCEPATP芋冶診療規(guī)范。1.3.2中醫(yī)治療方案

以辨證論治為前提，根據(jù)患者證型選擇相應(yīng)組方，兼有兩種或兩種以上證型者可選擇在兩種以上治法基礎(chǔ)上組方，并隨時(shí)根據(jù)證型變化調(diào)整治療組方。補(bǔ)益氣血法（本虛證中的脾肺氣虛證和氣血兩虛證，基礎(chǔ)方均使用補(bǔ)益氣血法）：黃芪堯黨參堯當(dāng)歸堯茯苓堯白術(shù)。滋補(bǔ)肝腎法：桑寄生堯熟地黃堯山茱萸堯枸杞子堯女貞子堯墨旱蓮。溫補(bǔ)脾腎法：仙靈脾堯杜仲堯制附片堯菟絲子堯肉蓯蓉。祛風(fēng)除濕法：雷公藤堯漢防己堯僵蠶堯蟬衣堯青風(fēng)藤。清化濕熱法：虎杖堯川連堯土茯苓堯黃柏堯知母堯澤瀉。清熱解毒法：金銀花堯連翹堯重樓堯蒲公英堯板藍(lán)根堯野菊花?；钛铕龇ǎ旱蛱胰蕡蚣t花堯赤芍堯水蛭堯牛膝堯益母草堯鬼箭羽。中藥煎劑均由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)：提供飲片，或使用相當(dāng)劑量中藥免蒸顆粒劑（江蘇江陰制藥廠生產(chǎn)）制備顆粒劑。每日1劑，分2次口服。

1.4觀察指標(biāo)

觀察療程共24周。采用組內(nèi)患者治療前后自身對(duì)照，比較治療前堯治療12周堯治療24周時(shí)各項(xiàng)生物學(xué)指標(biāo)和中醫(yī)證候積分的變化。生物學(xué)指標(biāo)：尿蛋白定量，尿相差鏡檢，腎功能[血清肌酐（Scr）堯血尿素氮（BUN）堯血尿酸（UA）堯腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）]，血清白蛋白（ALB），血脂[總膽固醇（TC）堯三酰甘油（TG）堯極低密度脂蛋白（VLDL）]。中醫(yī)證候積分：根據(jù)中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)會(huì)2003年野中醫(yī)證候量化表冶進(jìn)行積分判定，觀察中醫(yī)核心癥狀變化情況，指導(dǎo)辨證組方用藥。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1理化指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)美國(guó)NKF-K/DOQI工作組慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指南，結(jié)合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)會(huì)制訂的改良公式評(píng)估GFR：eGFRa[mL/（min窯1.73m2）]= 186伊[Pcr]-1.154伊[年齡（歲）]-0.203伊[女性伊0.742]。

1.5.2中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照葉中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則曳2002年標(biāo)準(zhǔn)，采用積分比法（尼莫地平法），計(jì)算癥狀輕中重分級(jí)。顯效：臨床癥狀明顯改善，證候積分減少逸70%但未達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少逸30%但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重，或積分改善率約30%者?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中數(shù)據(jù)使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)依標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用字2檢驗(yàn)。以P約0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組Lee分級(jí)及Katafuchi評(píng)分比較

兩組Lee分級(jí)分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.309躍0.05）。兩組Katafuchi評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.670躍0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組Lee分級(jí)及Katafuchi評(píng)分比較

2.2兩組中醫(yī)證型分布

腎炎組單純本虛證者占22.9%，在本虛證的基礎(chǔ)上兼有標(biāo)實(shí)證者約占77.1%。本虛因素中，比例最高者為氣陰（血）兩虛占39.6%，其次是脾肺氣虛占29.2%，脾腎陽(yáng)虛比例最低僅占8.3%。標(biāo)實(shí)因素中，濕熱和熱毒占主要地位，分別占29.2%和25%。見(jiàn)表2。腎病組單純本虛證者占23.3%，在本虛證的基礎(chǔ)上兼有標(biāo)實(shí)證者約占76.7%。本虛因素中，比例最高者為氣陰（血）兩虛占46.7%，其次是肝腎陰虛占26.7%，脾腎陽(yáng)虛比例最低僅占10.0%。標(biāo)實(shí)因素中，瘀痹和風(fēng)濕占主要地位，分別占30.0%和26.7%。見(jiàn)表3。

2.3兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況

經(jīng)過(guò)本證辨治方案治療，腎炎組尿相差鏡檢紅細(xì)胞堯尿蛋白定量堯Scr和eGFR得到了明顯改善（P約0.05），BUN堯UA堯ALB和血脂情況穩(wěn)定，見(jiàn)表4。腎病組尿相差鏡檢紅細(xì)胞堯尿蛋白定量堯腎功能和ALB明顯改善（P約0.05），血脂情況穩(wěn)定。見(jiàn)表5。

表2　腎炎組中醫(yī)證型分布[n（%）]

表3　腎病組中醫(yī)證型分布[n（%）]

表4　腎炎組治療前后尿液堯腎功能堯血清白蛋白堯血脂的變化比較（x依s）

表5　腎病組治療前后尿液堯腎功能堯血清白蛋白堯血脂的變化比較（x依s）

2.4兩組臨床證候變化情況

治療后單純虛證患者證候改善明顯曰腎炎組濕熱內(nèi)蘊(yùn)堯熱毒壅盛堯腎絡(luò)瘀痹三型患者證候改善明顯（P約0.05），腎病組風(fēng)濕內(nèi)擾堯濕熱內(nèi)蘊(yùn)堯腎絡(luò)瘀痹三型患者改善明顯（P約0.05）曰兩組患者實(shí)證實(shí)邪兼夾者癥狀改善不明顯，見(jiàn)表6耀7。

表6　腎炎組本虛證和標(biāo)實(shí)證治療前后證候積分比較（分，x依s）

表7　腎病組本虛證和標(biāo)實(shí)證治療前后證候積分比較（分，x依s）

2.5中醫(yī)證候療效判定

腎炎組的總有效率為91.7%，腎病組為90.0%，兩組患者經(jīng)治療均有明顯好轉(zhuǎn)，見(jiàn)表8。

表8　中醫(yī)證候療效判定情況[n（%）]

2.6不良反應(yīng)

兩組治療期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3　討論

3.1CKD3期中醫(yī)證治方案的調(diào)整與充實(shí)

慢性腎臟病發(fā)病緩慢，癥狀隱匿，腎功能損害難以逆轉(zhuǎn)，嚴(yán)重威脅著人類(lèi)健康。多年來(lái)醫(yī)療及相關(guān)工作者均從不同角度對(duì)本類(lèi)疾病的病因病機(jī)堯分期辨證堯治療方案不斷進(jìn)行著有益的探索[5-10]。近年來(lái)，中醫(yī)藥已就不同病期CKD的辨證論治積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，在其治療領(lǐng)域顯示了優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于CKD3期具有指導(dǎo)意義的堯基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療方案尚未形成。

現(xiàn)階段，葉慢性腎小球疾病辨證方案曳是對(duì)CKD進(jìn)行中醫(yī)辨證的全國(guó)野行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)冶，該方案經(jīng)過(guò)各臨床單位及科研機(jī)構(gòu)20余年的實(shí)施和實(shí)踐，顯示存在諸多需要調(diào)整和改進(jìn)之處[11-17]。

多年來(lái)我：腎內(nèi)科根據(jù)國(guó)家發(fā)展規(guī)劃和臨床的實(shí)際需求，以中醫(yī)藥防治重大疾病方法堯方案堯規(guī)律及作用原理為研究方向，在防治慢性腎臟病的探索與實(shí)踐中，針對(duì)疾病不同階段的病理變化，以宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，進(jìn)行了大量的臨床觀察與基礎(chǔ)研究。本研究是在參加上述課題的基礎(chǔ)上進(jìn)行的縱深研究，即根據(jù)中醫(yī)野未病防病，已病防變冶的野治未病冶思路，結(jié)合CKD3期中醫(yī)證候分布規(guī)律堯臨床指標(biāo)堯腎臟病理?yè)p害程度等綜合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用中醫(yī)診治方案，對(duì)系膜增生性腎炎堯特發(fā)性膜性腎病等CKD3不同病理類(lèi)型病例進(jìn)行觀察與比較，探討CKD3期的臨床特點(diǎn)堯中醫(yī)證型分布與微觀指標(biāo)的相關(guān)性，分析CKD3病理進(jìn)程的可控性影響因素，為進(jìn)一步優(yōu)化CKD3期診治方案堯構(gòu)建中醫(yī)個(gè)體化診療模式提供臨床依據(jù)[18-24]。

3.2CKD3期常見(jiàn)病理類(lèi)型中醫(yī)證候的共性與特點(diǎn)

本研究選擇了我國(guó)慢性腎臟病最常見(jiàn)堯具有代表性的病理類(lèi)型要要要系膜增生性腎炎堯特發(fā)性膜性腎病為研究對(duì)象，運(yùn)用中醫(yī)診治方案，對(duì)兩組患者各項(xiàng)臨床癥狀指標(biāo)變化情況，進(jìn)行了觀察與比較。從中探討了CKD3期的臨床特點(diǎn)堯中醫(yī)證型分布及療效，獲得的研究結(jié)果顯示：其一，慢性腎臟病的常見(jiàn)病理類(lèi)型，中醫(yī)診治具有共性規(guī)律與個(gè)體化特征。其中，本虛標(biāo)實(shí)是CKD3期患者的基本病機(jī)曰風(fēng)濕堯濕熱堯熱毒和瘀痹是臨床主要病理因素，但在腎炎綜合征堯腎病綜合征中各有側(cè)重。其二，本課題實(shí)施的治療方案，患者理化指標(biāo)及癥狀均有顯著改善且未見(jiàn)不良反應(yīng)，在CKD3期臨床觀察中顯示中醫(yī)藥具有療效優(yōu)勢(shì)[24-27]。

原發(fā)性系膜增生性腎炎是以彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生和/或不同程度系膜基質(zhì)增多為主要病理學(xué)特征的疾病，是我國(guó)慢性腎小球腎炎中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示系膜增生性腎炎為我國(guó)慢性原發(fā)性腎小球疾病腎活檢病例數(shù)的24.7%耀30.3%，臨床以蛋白尿堯血尿堯高血壓等為主要表現(xiàn)。

特發(fā)性膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著，伴基底膜彌漫增厚為病理特點(diǎn)的腎小球疾病。特發(fā)性膜性腎病是成人腎病綜合征中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一。國(guó)外報(bào)道占原發(fā)性腎病綜合征的30%耀40%。臨床以大量蛋白尿堯低蛋白血癥堯高脂血癥等為主要表現(xiàn)。根據(jù)病因膜性腎病可分為特發(fā)性膜性腎病及繼發(fā)性膜性腎病，繼發(fā)性膜性腎病可繼發(fā)于自身免疫性疾病堯感染堯腫瘤堯藥物等因素，特發(fā)性膜性腎病是腎病綜合征的主要病因。特發(fā)性膜性腎病病因病理主要是免疫復(fù)合物沉積在腎小球基底膜，激活補(bǔ)體，引發(fā)復(fù)雜的免疫反應(yīng)，形成膜攻擊復(fù)合物曰激活的細(xì)胞因子使腎小球基底膜細(xì)胞外基質(zhì)成分改變，引起基底膜增厚堯破壞堯負(fù)電荷丟失，腎小球基底膜通透性增加，導(dǎo)致大量蛋白尿漏出曰而大量蛋白尿又進(jìn)一步加重了腎小球損害。

從中醫(yī)角度分析，慢性腎臟病病程綿長(zhǎng)，腎氣虛弱是導(dǎo)致疾病慢性化的內(nèi)在因素，風(fēng)濕堯濕熱堯熱毒和瘀痹是疾病進(jìn)程中虛實(shí)錯(cuò)雜的病理因素。由于腎精的封藏及腎氣的正常輸布是在腎絡(luò)中完成的，因此，絡(luò)脈是氣血運(yùn)行的通道，也是病邪傳變的途徑。絡(luò)病是多種疑難疾病的共同發(fā)展環(huán)節(jié)。在病理因素的作用下，組織器官得不到足夠的血流灌注，形成全身或局部瘀血，從而導(dǎo)致局部組織堯器官的代謝紊亂和功能活動(dòng)障礙。臟腑功能障礙，氣血運(yùn)行失和，使病理產(chǎn)物破壞了體內(nèi)自我調(diào)節(jié)機(jī)制，即所謂野久病入絡(luò)冶。因此，樞機(jī)不利，平衡失調(diào)，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，腎虛絡(luò)滯是多種慢性腎臟病共同的病理基礎(chǔ)[15,18-20,25-27]。

基于上述，本研究探討了CKD3期的臨床特點(diǎn)堯中醫(yī)證型分布與微觀指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果顯示，腎炎組患者單純本虛證者少，常在本虛證的同時(shí)或者基礎(chǔ)上依發(fā)生率由高到低兼有濕熱內(nèi)蘊(yùn)堯熱毒壅盛和腎絡(luò)瘀痹。腎病組患者單純本虛證者少，常在本虛證的同時(shí)或者基礎(chǔ)上依發(fā)生率由高到低兼有腎絡(luò)瘀痹堯風(fēng)濕內(nèi)擾和濕熱內(nèi)蘊(yùn)。此結(jié)果證實(shí)CKD患者中醫(yī)證候多為本虛標(biāo)實(shí)堯虛實(shí)夾雜。風(fēng)濕堯濕熱堯熱毒和瘀痹是腎炎組和腎病組患者共同的病理因素，而前者側(cè)重于濕熱和熱毒，后者側(cè)重于瘀痹和風(fēng)濕，兩者同有瘀痹。其病理機(jī)制在于系膜區(qū)的微循環(huán)障礙。分而言之，系膜增生性腎炎病理主要為腎小球系膜細(xì)胞增生和/或不同程度系膜基質(zhì)增多，特發(fā)性膜性腎病則是腎小球基底膜上皮細(xì)胞下彌漫的免疫復(fù)合物沉著，伴基底膜彌漫增厚，病變?nèi)站?，致使腎小球及其周?chē)?xì)血管的血液運(yùn)行失暢，成為瘀血，阻于脈絡(luò)[15,21-22,25-26]。

與此同時(shí)，我們結(jié)合既往診治系膜增生性腎炎和特發(fā)性膜性腎病經(jīng)驗(yàn)，制訂了以補(bǔ)益氣血堯滋補(bǔ)肝腎堯溫補(bǔ)脾腎堯祛風(fēng)除濕堯清化濕熱堯清熱解毒和活血祛瘀為主的綜合治療方案。在辨證論治的前提下，根據(jù)患者證型選擇相應(yīng)組方，兼有兩種或兩種以上證型者可選擇在兩種以上治法基礎(chǔ)上組方，并隨時(shí)根據(jù)證型變化調(diào)整治療組方。結(jié)果顯示腎炎組堯腎病組治療后癥狀積分均有顯著變化（P約0.05），提示兩組患者臨床證候均獲得明顯改善。

以上說(shuō)明，CKD3期證治方案經(jīng)過(guò)調(diào)整與充實(shí)，為發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而構(gòu)建中醫(yī)個(gè)體化診療模式提供了臨床依據(jù)。

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Study on the distribution characteristics of TCM syndrome types and the effect of optim ized Chinesemedicine treatment for mesangial proliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy

REN Tong YANG Hongtao

Department of Nephrology,First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300381,China

R692.3

A

1673-7210（2016）08（c）-0160-06

2016-04-08本文編輯：張瑜杰）

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（8140 3218）。

任桐（1981.3-），男，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病臨床工作。

楊洪濤（1963.3-），男，主任醫(yī)師，世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)腎臟病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委兼秘書(shū)長(zhǎng)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，天津市中西醫(yī)結(jié)合腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員，天津市中醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，天津市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)青年工作委員會(huì)常委。