40例胸腔鏡配合小切口系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)的回顧性研究

馬醫(yī)農(nóng), 楊恩德, 黃小軍, 劉　鵬

(西安醫(yī)學(xué)院附屬西安市北方醫(yī)院 胸外科, 陜西 西安, 710043)

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40例胸腔鏡配合小切口系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)的回顧性研究

馬醫(yī)農(nóng), 楊恩德, 黃小軍, 劉鵬

(西安醫(yī)學(xué)院附屬西安市北方醫(yī)院 胸外科, 陜西 西安, 710043)

胸腔鏡; 淋巴結(jié)清掃術(shù); 非小細(xì)胞肺癌

肺癌是目前全球范圍內(nèi)最為常見的惡性腫瘤，可分為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(SCLC)兩種，尤以非小細(xì)胞肺癌多見，占肺癌患者總數(shù)的80%以上[1]。與小細(xì)胞肺癌相比，非小細(xì)胞肺癌癌細(xì)胞生長分裂、擴(kuò)散轉(zhuǎn)移均相對較晚，患者確診時往往已經(jīng)處于中晚期，如何有效治療以提高患者生存率是臨床的重要問題[2]。本研究采取回顧性分析法對40例胸腔鏡配合小切口系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2012年1月—2015年12月住院接受治療的80例非小細(xì)胞肺癌患者作為研究對象，依據(jù)其手術(shù)方式分為對照組及研究組各40例。對照組中男29例，女11例；年齡45～68歲，平均年齡(56.5±1.5)歲；病癥類型：鱗癌18例，腺癌17例，大細(xì)胞癌5例；腫瘤分化程度: Ⅰ級12例, Ⅱ級25例, Ⅲ級3例。研究組中男30例，女10例；年齡44～69歲，平均年齡(56.0±1.0)歲；病癥類型：鱗癌19例，腺癌17例，大細(xì)胞癌4例；腫瘤分化程度: Ⅰ級11例, Ⅱ級24例, Ⅲ級5例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)第6版《非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南》內(nèi)容者。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)X線檢查可觀察到局部肺氣腫、肺不張或者是病灶臨近部位浸潤性病變、肺部炎變者; ② 腫瘤細(xì)胞、支氣管分泌物經(jīng)病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌者; ③ 無肝腎功能衰竭或心腦血管嚴(yán)重病變者; ④ 臨床依從性好者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 開放式淋巴結(jié)清掃術(shù)、胸腔鏡配合小切口系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)禁忌者; ② 肺結(jié)核、肺部感染、淋巴肉瘤及霍奇金病者; ③ 不同意臨床治療方案或未簽署知情同意書者; ④ 臨床資料缺失者[4]。

1.2治療方法

2組患者麻醉方式均為靜脈復(fù)合麻醉，雙腔插管健側(cè)肺部通氣，體位為高腳低健側(cè)臥位，研究組患者取腋前線第7肋間位置作為胸腔鏡觀察孔，隨后在腋前線第4肋間部位做一4 cm左右切口，并將其作為手術(shù)的主操作孔，另選取肩胛下線第7肋間部位做1.5 cm手術(shù)切口作為輔助操作孔[5]。在整臺手術(shù)實施期間，經(jīng)由輔助操作孔將手術(shù)器械置于患者體內(nèi)并與主操作孔器械相配合以順利完成手術(shù)工作。對照組則是在選定主操作孔后將手術(shù)切口進(jìn)一步延長，長度以5～10 cm為宜，采用Karl Storz撐開器將患者肋骨充分牽引開，整個過程中注意對骨組織的保護(hù)，在充分暴露手術(shù)視野之后將肺門結(jié)構(gòu)實施分離后于直視條件下完成淋巴結(jié)清掃工作[6]。隨后2組患者均采取解剖性肺葉切除術(shù)予以治療，對于術(shù)前經(jīng)纖維支氣管鏡或者是肺穿刺檢查已經(jīng)明確的患者直接采取肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療，而針對尚未獲得明確診斷的患者，則應(yīng)在患者病變部位實施肺葉楔形切除，經(jīng)過冰凍證實其癌變性質(zhì)后再實施相應(yīng)的手術(shù)治療方案[7]。系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)實施期間，應(yīng)將相鄰解剖結(jié)構(gòu)為限，在明確每一組淋巴結(jié)粘連情況后將其整塊切除，淋巴結(jié)清掃工作完成后在確定所有的相鄰解剖結(jié)構(gòu)均已經(jīng)被骨骼化之后，采用人工合成材料及醫(yī)用膠對淋巴結(jié)床進(jìn)行填塞處理，術(shù)后常規(guī)放置引流管進(jìn)行引流[8]。手術(shù)工作全部完成之后將患者推入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)予以監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者呼吸、脈搏、血壓、心律等生命體征指標(biāo)平穩(wěn)后轉(zhuǎn)歸普通病房，胸腔引流量<100 mL時即可遵醫(yī)囑拔除引流管，在藥敏實驗結(jié)果支持下開展抗生素藥物預(yù)見性抗感染、抗炎用藥護(hù)理。

1.3觀察指標(biāo)

① 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺部感染、喉返神經(jīng)麻痹、心律失常、肺不張; ② 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU監(jiān)護(hù)時間、術(shù)后住院時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、鹽酸哌替啶使用量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)。

2　結(jié)　果

研究組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，后返神經(jīng)麻痹1例，心律失常1例，肺不張1例，并發(fā)癥發(fā)生率10%；對照組術(shù)后發(fā)生肺部感染2例，后返神經(jīng)麻痹2例，心律失常2例，肺不張2例，并發(fā)癥發(fā)生率20%，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU監(jiān)護(hù)時間、術(shù)后住院時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、鹽酸哌替啶使用量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)相比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者相關(guān)指標(biāo)比較

與對照組比較, *P<0.05。

5　討　論

外科手術(shù)治療是當(dāng)前非小細(xì)胞肺癌患者的首選以及最主要的治療手段，同時也是現(xiàn)有技術(shù)條件下不損傷正常細(xì)胞組織而收獲理想臨床療效的治療方法，其治療的基本原則在于徹底切除病灶部位及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，從而阻斷癌細(xì)胞的進(jìn)一步擴(kuò)散傳播[9]。外科手術(shù)治療中則包括開放式手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)兩種。既往研究認(rèn)為，開放式手術(shù)結(jié)合淋巴結(jié)清掃術(shù)能夠最大化清除癌變淋巴結(jié)，使得患者能夠得以徹底治愈。然而，隨著此種手術(shù)治療方案應(yīng)用范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大，即使是經(jīng)開放式手術(shù)結(jié)合淋巴結(jié)清掃術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者5年生存率仍然相對較低，其原因在于直視條件下雖然可以清除病灶部位及直徑較大的癌變淋巴結(jié)，但是對于直徑較小、肉眼難以分辨的淋巴結(jié)則存容易被忽視，繼而導(dǎo)致癌細(xì)胞隨著淋巴結(jié)的流動而傳播擴(kuò)散。所以，此種治療方案的有效性備受社會各界的質(zhì)疑。電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)為現(xiàn)代診療設(shè)備支持下所衍生出來的一種全新手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢[10]。通過胸腔鏡系統(tǒng)可以輔助醫(yī)師更加直觀地辨別癌變淋巴結(jié)，隨后通過清掃術(shù)予以徹底清除，大幅降低了復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移的概率。

本研究中，研究組患者經(jīng)胸腔鏡配合小切口系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、ICU監(jiān)護(hù)時間、術(shù)后住院時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、鹽酸哌替啶使用量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組患者，并且術(shù)后僅出現(xiàn)4例并發(fā)癥患者，并發(fā)癥發(fā)生率10%, 而同期對照組則高達(dá)20%。由此可見，相較于常規(guī)開放式手術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，胸腔鏡配合小切口系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)治療效果更加理想，并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率得到了有效控制，在臨床應(yīng)用過程中安全性較高，能夠滿足非小細(xì)胞肺癌患者臨床治療需求。

[1]張正華, 馬冬春, 徐美清, 等. 全胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃的對比研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 10(03): 211-214.

[2]張志強(qiáng), 王洪江, 龐作良, 等. 電視胸腔鏡肺癌手術(shù)與開胸手術(shù)淋巴結(jié)清掃的研究[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2014, 11(03): 328-331.

[3]賈輝, 俞明鋒, 胡振東, 等. I期非小細(xì)胞肺癌淋巴結(jié)清掃中胸腔鏡手術(shù)的效果[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床, 2014, 14(01): 62-65.

[4]林育超, 倪武, 張錫貴, 等. 經(jīng)全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌臨床效果分析[J]. 吉林醫(yī)學(xué), 2014, 10(08): 1587-1589.

[5]徐維, 王遠(yuǎn)東, 梁盛枝, 等. 全胸腔鏡下早期非小細(xì)胞肺癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2014, 11(09): 1929-1931.

[6]王新連, 徐偉峰, 顧家榕, 等. 胸腔鏡下非小細(xì)胞肺癌伴縱膈淋巴結(jié)腫大的患者淋巴結(jié)清掃結(jié)果的研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備, 2014, 10(S2): 145-146.

[7]徐新朝. 兩孔胸腔鏡肺葉切除及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療肺癌的臨床效果[J]. 中國老年保健醫(yī)學(xué), 2016, 10(01): 95-97.

[8]孫曉宏, 蔣威華, 羅洞波, 等. 胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)的右肺癌縱膈及肺門淋巴結(jié)清掃的對比[J]. 新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2015, 17(07): 869-871.

[9]徐寶寧, 宋成洋, 鄒孔軍, 等. 電視胸腔鏡輔助微創(chuàng)切口肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果[J]. 山東醫(yī)藥, 2015, 35(37): 4-6.

[10]張皓, 齊海, 王磊, 等. 電視胸腔鏡與開胸手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌隨機(jī)對照研究的系統(tǒng)評價和Meta分析[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 15(12): 1087-1094.

2016-04-16

R 734.2

A

1672-2353(2016)17-105-02

10.7619/jcmp.201617033