農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行中的問題及成因

張心潔，周綠林，劉　暢

(江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江　212013)

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農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行中的問題及成因

張心潔，周綠林，劉暢

(江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江212013)

在梳理國(guó)內(nèi)外大病保障研究現(xiàn)狀及對(duì)江蘇省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)研和深入訪談的基礎(chǔ)上，運(yùn)用經(jīng)典扎根理論自下而上挖掘并分析了大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行過程中存在的主要問題及其成因。研究認(rèn)為，在制度、體制和管理等原因的影響下，農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度在設(shè)計(jì)上存在概念屬性和保障范圍界定模糊、制度設(shè)計(jì)與實(shí)際保障范圍差距明顯等問題，在運(yùn)行上則存在管理資源匱乏、商保機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)尚未充分發(fā)揮等問題。建議農(nóng)村居民大病保障制度應(yīng)以大病保險(xiǎn)制度為核心順序推進(jìn)，積極支持商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)乃至新農(nóng)合工作，為健全農(nóng)村居民大病保障制度和完善全民醫(yī)保體系提供支持。

農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度；新農(nóng)合；商保機(jī)構(gòu)；經(jīng)典扎根理論

作為發(fā)展中的農(nóng)業(yè)大國(guó),農(nóng)村居民的健康問題一直是黨和政府以及社會(huì)各界關(guān)注的重大民生工程。全民醫(yī)保體系雖已基本建成,但重大疾病造成的困境還在繼續(xù)加劇，更嚴(yán)重的是,對(duì)患病的農(nóng)村居民及其家庭來說,重大疾病帶來的困境不僅表現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、收入能力和幸福感降低,甚至形成惡性循環(huán)和造成代際貧困。為此,國(guó)家先后于2010年和2012年出臺(tái)了《新農(nóng)合重大疾病醫(yī)療保障》和《農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)》兩項(xiàng)制度,從整體上構(gòu)建了多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障網(wǎng),這在一定程度上減輕了農(nóng)村居民的大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2015年7月,《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面開展大病保險(xiǎn)的意見》明確指出,要在2015年底實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)制度的全面覆蓋,并在2017年建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度,國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要再次重申了此內(nèi)容。但當(dāng)下尚有許多基礎(chǔ)性的問題亟待明確和解決,如大病保險(xiǎn)的屬性定位、大病保險(xiǎn)制度與同類制度間的銜接等。因此,研究選取能夠比擬中國(guó)東、中、西部經(jīng)濟(jì)和區(qū)位差異的江蘇省作為樣本,通過實(shí)地調(diào)研和深入訪談,從微觀視角入手探究大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行中的問題及成因,以期有針對(duì)性地完善大病保險(xiǎn)制度、實(shí)現(xiàn)托底保障目標(biāo)和解決因病返貧、因病致貧問題，并提供有價(jià)值的政策建議。

一、文獻(xiàn)述評(píng)

國(guó)外學(xué)者關(guān)于大病保障問題的研究起步較早,相關(guān)研究多集中在大病概念界定及分類、大病保障水平影響因素、大病保障資金籌集支付及大病保障效果評(píng)價(jià)等幾個(gè)方面。其中,關(guān)于大病保障水平影響因素研究的成果最多,尤其是經(jīng)濟(jì)收入對(duì)其的影響[1,2]。經(jīng)濟(jì)體制、人口因素及社會(huì)緊密程度[3]等也是影響大病保障水平的重要因素。Feldstein基于財(cái)政學(xué)原理指出,重點(diǎn)保障大病有利于減少商品和服務(wù)的消耗,提高邊際效用[4]。政府應(yīng)該通過提供大病保障的方式來提高社會(huì)福利水平[5]。在大病保障模式的選擇上,大多數(shù)國(guó)家已將大病保障制度內(nèi)化為本國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的一部分,如德國(guó)、瑞士等通過設(shè)定個(gè)人最高支付限額的方式減輕國(guó)民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)[6,7]。僅有少數(shù)國(guó)家建立了專門的大病保障制度,如新加坡建立的“健保雙全計(jì)劃”和“綜合盾計(jì)劃”[8, 9];墨西哥則通過建立大病保障基金應(yīng)對(duì)可能引起災(zāi)難性衛(wèi)生支出的部分?？品?wù)[10]。但是,國(guó)際上鮮有國(guó)家或地區(qū)專門建立以農(nóng)村居民為對(duì)象的大病保障制度,相關(guān)研究也極為匱乏。僅有少量學(xué)者在研究一國(guó)整體的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生情況時(shí)比較分析了城鄉(xiāng)之間的差異情況,如Mahmut通過對(duì)土耳其8 558個(gè)家庭的衛(wèi)生支出調(diào)查發(fā)現(xiàn),農(nóng)村家庭相比城市家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出[11]。

農(nóng)村居民大病保障制度作為我國(guó)特殊國(guó)情下的特有產(chǎn)物,國(guó)內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究成果主要集中在三個(gè)方面:一是政策實(shí)施效果的評(píng)價(jià)研究。如代濤等運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法回顧分析了我國(guó)新農(nóng)合重大疾病保障制度的運(yùn)行情況和實(shí)施效果,認(rèn)為該項(xiàng)政策基本實(shí)現(xiàn)了政策目標(biāo),但區(qū)域間差距仍較大[12]。項(xiàng)莉等基于對(duì)西部L 市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度補(bǔ)償模式和補(bǔ)償效果的評(píng)價(jià)指出,大病保險(xiǎn)能夠降低患者自付費(fèi)用[13]。二是經(jīng)驗(yàn)借鑒和政策比較研究。程斌借鑒國(guó)際重大疾病保障的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合新農(nóng)合重大疾病保障試點(diǎn)情況,建議建立新農(nóng)合重大疾病追加補(bǔ)償模式和省級(jí)統(tǒng)籌管理等政策[14]。劉小青通過對(duì)“新農(nóng)合重大疾病保障”和“農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)”兩項(xiàng)制度運(yùn)行效果的比較分析,提出融合兩種大病保障制度和引入家計(jì)調(diào)查制度等建議[15]。三是商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的合理性及模式選擇研究。王曉玲在解構(gòu)湛江創(chuàng)新模式的基礎(chǔ)上,比較分析了該模式與四川成都模式及陜西神木模式的差異與特色,認(rèn)為引入商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能夠提高醫(yī)療保障水平和基金利用效率[16]。丁少群、朱銘來等亦先后探討了商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì),研究認(rèn)為二者合作必須要定位準(zhǔn)確,權(quán)責(zé)清晰[17,18]。

綜上可見,現(xiàn)有關(guān)于農(nóng)村居民大病保障制度的研究主要呈現(xiàn)三個(gè)特點(diǎn):(1)雖有大量學(xué)者就大病概念界定、模式選擇等問題進(jìn)行分析和探討,但并未形成一致意見,甚至有些觀點(diǎn)相互矛盾;(2)定量研究多采用某一縣級(jí)市或者某幾種疾病的小樣本數(shù)據(jù),相互之間缺乏可比性,研究成果缺乏推廣價(jià)值;(3)定性研究多為對(duì)政策文件的簡(jiǎn)單梳理和描述,與地區(qū)實(shí)際情況差異較大,難以形成具有指導(dǎo)性和可操作性的政策建議。作為中國(guó)特色的社會(huì)問題,國(guó)外研究成果雖能為本研究提供思考方向,但難為具體所用。加之農(nóng)村居民大病保障制度落實(shí)時(shí)間較短,絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)都還處于摸索和推廣階段,彼此間在政策、管理和服務(wù)等方面均存在較大差異,難以獲得高質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。于是研究采用扎根理論的質(zhì)性分析方法,通過對(duì)實(shí)地調(diào)研和深入訪談獲取的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行編碼分析,自下而上挖掘農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中的問題與成因,以期為實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)的全面覆蓋和健全完善提供具有針對(duì)性和可操作性的政策建議。

二、研究方法和數(shù)據(jù)來源

(一)研究方法

近年,扎根理論的研究方法越來越多地受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和認(rèn)可,被認(rèn)為是“質(zhì)性研究革命的最前沿”。該理論以后實(shí)證主義為基礎(chǔ),通過對(duì)自然情境下獲取的研究資料進(jìn)行歸納、整理和分析,建立概念框架或者建構(gòu)相關(guān)理論以解釋、參與、設(shè)計(jì)問題相關(guān)聯(lián)的一系列行為模式[19,20]。而且已逐漸形成了經(jīng)典扎根理論、程序化扎根理論和建構(gòu)扎根理論三個(gè)不同的版本。由于各版本間一直存在較多爭(zhēng)議,也使這一方法被稱為“社會(huì)科學(xué)中使用最為廣泛卻誤解最深的研究方法論之一”。本研究選擇運(yùn)用Glaser與Strauss最早提出的經(jīng)典扎根理論(見圖1),從農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中探究大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)與運(yùn)行方面存在的問題及成因,不假設(shè)任何前提或預(yù)設(shè)任何理論形態(tài),充分體現(xiàn)出這一理論扎根現(xiàn)實(shí)的探索精神。

圖1　經(jīng)典扎根理論研究流程

(二)樣本選擇和數(shù)據(jù)搜集

2013年1月,江蘇省出臺(tái)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》,要求在全省范圍內(nèi)積極推進(jìn)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。截至2014年底,江蘇省農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了在所有新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)的全覆蓋[21]。由于江蘇省蘇南、蘇中和蘇北地區(qū)間經(jīng)濟(jì)和區(qū)位差異明顯,且大病保險(xiǎn)制度沒有實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,各個(gè)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)在大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行模式及管理經(jīng)辦方面均存在一定差別,具有較好的代表性和研究?jī)r(jià)值。因此,研究以江蘇省為例,根據(jù)江蘇省2014年農(nóng)民人均純收入,分別在高、中、低經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)各選取2～3個(gè)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)作為樣本單位。而后,研究依據(jù)理論飽和原則最終確定訪談對(duì)象21人,主要包括各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)新農(nóng)合工作的領(lǐng)導(dǎo)、新農(nóng)合管理辦公室(以下簡(jiǎn)稱“合管辦”)主任及該地區(qū)商保機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的負(fù)責(zé)人三類。

本次數(shù)據(jù)采集在2015年3—8月,歷時(shí)6個(gè)月,共實(shí)地調(diào)研縣(市)級(jí)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)7處,其中,蘇南2處(江陰、溧陽(yáng))，蘇中3處(高郵、泰興、丹徒)，蘇北2處(大豐、漣水)。為達(dá)到經(jīng)典扎根理論豐富化和多元化的數(shù)據(jù)要求,研究采用開放式問卷,以小組訪談和一對(duì)一深度訪談相結(jié)合方式開展。其中,小組訪談時(shí)間每次約1.5小時(shí),一對(duì)一深度訪談時(shí)間每次約1小時(shí)。深度訪談對(duì)象主要為各個(gè)地區(qū)的合管辦主任,他們平均在新農(nóng)合部門工作5年以上,對(duì)本職工作具有豐富經(jīng)驗(yàn)及深刻感悟。在受訪者同意的情況下,研究者對(duì)訪談過程做了錄音,并在訪談結(jié)束后根據(jù)錄音和現(xiàn)場(chǎng)訪談?dòng)涗泴?duì)訪談資料做了整理,共得到訪談筆記3萬余字。

三、對(duì)問題的實(shí)質(zhì)性編碼過程

基于對(duì)訪談資料的整理和分析,研究發(fā)現(xiàn),農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度的問題主要表現(xiàn)在設(shè)計(jì)和運(yùn)行兩個(gè)方面,于是分別從這兩個(gè)層面對(duì)問題進(jìn)行具體編碼。為使研究者始終保持開放的態(tài)度,并能全面呈現(xiàn)訪談資料中涉及的各項(xiàng)問題,研究采取逐行編碼的方式對(duì)資料進(jìn)行開放性編碼分析。為保證編碼的有效性和可信度,確保結(jié)果能夠真實(shí)反映現(xiàn)實(shí)問題,每份資料的編碼工作均由兩人獨(dú)立完成,最后結(jié)果由課題組共同進(jìn)行討論,如果反映問題一致則通過,不一致則不通過。

(一)制度設(shè)計(jì)問題的實(shí)質(zhì)性編碼過程

農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)是為了實(shí)現(xiàn)減輕農(nóng)村居民高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)目標(biāo)提出的一套包括目標(biāo)定位、資金籌集和經(jīng)辦管理等內(nèi)容的基本方案,是制度運(yùn)行的基本原則和重要依據(jù)。當(dāng)前,我國(guó)新農(nóng)合基金統(tǒng)籌層次仍然較低,僅江蘇省就有縣(市)級(jí)統(tǒng)籌單位73個(gè),制度設(shè)計(jì)難以全面兼顧各地區(qū)實(shí)際情況,做到及時(shí)反饋和調(diào)整,導(dǎo)致與地區(qū)實(shí)際存在一定脫節(jié)。經(jīng)過初步編碼,研究共得到開放性編碼162個(gè),其中關(guān)于制度設(shè)計(jì)問題的編碼64個(gè),核心范疇4個(gè)。經(jīng)分析比較,研究保留了所有核心范疇進(jìn)行選擇性編碼,在達(dá)到飽和程度時(shí)共得到選擇性編碼48個(gè)。基于對(duì)訪談資料的開放性編碼和選擇性編碼研究認(rèn)為,農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)存在的問題主要體現(xiàn)在以下四個(gè)方面:

1. 大病概念及制度屬性界定模糊。先后建立的按病種界定大病概念的新農(nóng)合重大疾病保障制度和按費(fèi)用界定的農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度,模糊了統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于大病概念的理解和落實(shí)。兩種界定方式雖都有其合理性,但在當(dāng)前國(guó)情下又均有一定的局限性,加之主導(dǎo)部門不同,進(jìn)一步影響了各地區(qū)關(guān)于大病保障制度未來發(fā)展方向的選擇和具體保障模式的設(shè)計(jì)。另外,制度中亦沒有明確界定大病保險(xiǎn)制度的屬性問題,以致統(tǒng)籌地區(qū)關(guān)于大病保險(xiǎn)到底是屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)還是補(bǔ)充保險(xiǎn)至今尚存爭(zhēng)議。考慮到當(dāng)前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍本身就存在交叉和重疊,定性不明可能導(dǎo)致大病保險(xiǎn)制度的法律歸屬不清,給日后處理如商保違約、責(zé)任兜底、醫(yī)療監(jiān)管等問題帶來不便,從而影響到各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)大病保險(xiǎn)工作的熱情和進(jìn)展。

2. 制度設(shè)計(jì)與實(shí)際保障范圍存在差距。2012年全國(guó)醫(yī)保住院患者抽樣數(shù)據(jù)[22]：醫(yī)療費(fèi)用5萬元以上的患者,目錄外用藥至少在25%,且費(fèi)用越高患者目錄外藥品費(fèi)用占比越高。為減輕大病患者目錄外用藥及診療負(fù)擔(dān),大病保險(xiǎn)將保障范圍擴(kuò)大至合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍,并允許各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合自身特點(diǎn)做出調(diào)整。從各省份情況看,甘肅、青海等省份大多采取“排除法”確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍,而北京、山東等地區(qū)則通過限定目錄范圍方式確定合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍*資料來源于各省市關(guān)于開展居民大病保險(xiǎn)工作的意見的相關(guān)文件。。直觀看,排除法較限定范圍的方式保障水平更高,但從制度細(xì)節(jié)可以看出,各省份和地區(qū)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍實(shí)際仍緊緊圍繞新農(nóng)合目錄范圍。從實(shí)際調(diào)研情況看,7個(gè)新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)中,僅高郵市一家制度初期在新農(nóng)合政策范圍基礎(chǔ)上擴(kuò)大了保障范圍。但因?yàn)閿U(kuò)大保障范圍給大病保險(xiǎn)基金帶來了沉重壓力,該地區(qū)2015年時(shí)再次將保障范圍調(diào)整回新農(nóng)合政策范圍。

3. 制度內(nèi)容調(diào)整相對(duì)滯后。通過實(shí)地調(diào)查了解到,隨著縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的提高,部分納入新農(nóng)合重大疾病保障制度的病種可以就地治療,繼續(xù)將其納入病種范圍反而會(huì)導(dǎo)致患者外流,造成醫(yī)療資源浪費(fèi),但制度并未及時(shí)做出調(diào)整。2012年國(guó)家出臺(tái)大病保險(xiǎn)制度,兩種大病保障制度并存,雖然一定程度上提高了農(nóng)村居民的大病保障水平,但至少會(huì)帶來三方面問題:一是加劇不公平程度,新農(nóng)合重大疾病保障制度覆蓋病種范圍患者的受益水平更高;二是增加新農(nóng)合基金支出壓力,影響新農(nóng)合制度可持續(xù)運(yùn)行[23];三是加深制度碎片化程度和經(jīng)辦管理難度。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)生委在2015年的新農(nóng)合工作安排中雖然指出將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費(fèi)方式納入新農(nóng)合支付方式改革[24]，但對(duì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、制度銜接等內(nèi)容并沒有做出具體安排,直接影響了各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)未來大病保障制度的安排和設(shè)計(jì)。

4. 制度之間缺少銜接安排。大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)不同于新農(nóng)合重大疾病保障制度,資金雖主要來自新農(nóng)合基金,但實(shí)施單獨(dú)管理,且其管理經(jīng)辦涉及與多個(gè)部門、機(jī)構(gòu)的分工合作。如果制度設(shè)計(jì)不直接明確部門間和機(jī)構(gòu)間的責(zé)任分工及銜接配合,則可能出現(xiàn)主體間因?yàn)槔娌┺挠绊懻哌\(yùn)行效果。7處樣本地區(qū)就存在三種制度銜接模式:一是“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+民政救助”模式,即大病保險(xiǎn)補(bǔ)償在前,民政救助在后,依次按順序補(bǔ)償;二是“基本醫(yī)保+民政救助+大病保險(xiǎn)”模式,即民政救助在前,大病保險(xiǎn)補(bǔ)償在后,依次按順序補(bǔ)償;三是大病保險(xiǎn)與民政救助“同平臺(tái)結(jié)算”模式,即大病保險(xiǎn)與民政救助獨(dú)立補(bǔ)償、補(bǔ)償疊加?？梢?對(duì)制度銜接規(guī)定不明確,會(huì)直接影響各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的操作執(zhí)行,也會(huì)影響了未來新農(nóng)合制度統(tǒng)籌層次的提高和城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化發(fā)展。

(二)制度運(yùn)行問題的實(shí)質(zhì)性編碼過程

農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行方面的問題主要指與農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行相關(guān)的部門或決策主體在經(jīng)辦管理、機(jī)制建設(shè)和協(xié)同配合等方面出現(xiàn)的問題。經(jīng)過初步編碼研究,共得到關(guān)于農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行問題的開放性編碼98個(gè),核心范疇5個(gè),經(jīng)分析比較,保留了4個(gè)核心范疇進(jìn)行選擇性編碼,在達(dá)到飽和程度時(shí)共得到選擇性編碼64個(gè)?；趯?duì)調(diào)研資料的編碼分析認(rèn)為,關(guān)于農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行的問題主要集中在以下四個(gè)方面:

1. 統(tǒng)籌地區(qū)合管辦人力資源匱乏。研究結(jié)合江蘇省新農(nóng)合年報(bào)表和實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)分析,當(dāng)前各縣(市)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)合管辦的定編人數(shù)大多在5～10人之間,根本不能滿足新農(nóng)合數(shù)據(jù)審核、費(fèi)用結(jié)報(bào)和監(jiān)管稽核等多項(xiàng)工作的需要。以江蘇鎮(zhèn)江為例,2006年參合人口54萬人,定編人員22人；2014年參合人口超過161萬人,但定編人員僅有24人,人均服務(wù)7萬參合人口。在信息平臺(tái)建設(shè)滯后的統(tǒng)籌地區(qū),人員編制不足問題則更為突出。當(dāng)前,正處于大病保險(xiǎn)全面推開階段,很多統(tǒng)籌地區(qū)都是依靠人工方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,不僅耗費(fèi)人力物力資源,增加了管理成本,還影響到大病患者獲得醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)谋憷?、及時(shí)性以及參合患者對(duì)執(zhí)行部門服務(wù)的滿意度。

2. 商保機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)沒有充分發(fā)揮。政府引入商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的目的是想利用它的專業(yè)優(yōu)勢(shì),提高大病保險(xiǎn)乃至基本醫(yī)療保障管理的水平、效率和質(zhì)量。但從樣本地區(qū)商保機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦的實(shí)際情況來看,商保機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)并沒有得到充分發(fā)揮。首先,在大病保險(xiǎn)資金的籌集上,大多是簡(jiǎn)單執(zhí)行省級(jí)標(biāo)準(zhǔn),沒有發(fā)揮商保機(jī)構(gòu)的精算優(yōu)勢(shì),結(jié)合本地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和新農(nóng)合基金池大小做出相應(yīng)調(diào)整;其次,在患者理療費(fèi)用的經(jīng)辦上,商保機(jī)構(gòu)一般僅是協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)合管辦完成費(fèi)用結(jié)算工作,加之大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)的合規(guī)醫(yī)療范圍與新農(nóng)合政策范圍相同,甚至不需要進(jìn)行費(fèi)用審核;最后,在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管稽核上,除個(gè)別商保機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦較早的統(tǒng)籌地區(qū)如溧陽(yáng)、江陰外,商保機(jī)構(gòu)的全網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)及監(jiān)管審核優(yōu)勢(shì)也基本沒有得到發(fā)揮。

3. 監(jiān)管考核機(jī)制不健全。健全的監(jiān)管考核機(jī)制是保證大病保險(xiǎn)制度良性運(yùn)行的關(guān)鍵。農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行中的監(jiān)管缺失問題主要表現(xiàn)在三個(gè)方面:一是對(duì)醫(yī)生行為的監(jiān)管乏力。對(duì)于患者來說,醫(yī)生具有絕對(duì)的自主權(quán),醫(yī)生是否提供“正規(guī)服務(wù)”,參合患者和主管部門都難以做出精準(zhǔn)的判斷。二是對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管缺失。當(dāng)前各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)參合患者在統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,大多是通過降低報(bào)銷比例、限定補(bǔ)償范圍等簡(jiǎn)單措施進(jìn)行遏制,對(duì)實(shí)際發(fā)生的違規(guī)診療和過度用藥行為缺少科學(xué)的監(jiān)管和有效的處罰。三是缺乏對(duì)商保機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管和量化考核。雖然商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)事宜已在前期簽訂了具體協(xié)議,但是商保機(jī)構(gòu)的服務(wù)是否到位,是否為了追求盈利降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量,是否做到了應(yīng)賠盡賠,都沒有建立具體的標(biāo)準(zhǔn)予以衡量。

4. 制度實(shí)際保障作用有限。雖然《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2 605號(hào))明確指出,大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%,且費(fèi)用越高支付比例越高。但從調(diào)研實(shí)際看,盡管各地區(qū)緊緊圍繞中央及地方精神制定具體的補(bǔ)償政策,但大病保險(xiǎn)制度的實(shí)際保障效果仍值得商榷。一方面,合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍和起付線設(shè)置實(shí)際剔除了很大部分家庭貧困的農(nóng)村居民,而增加了經(jīng)濟(jì)狀況較好家庭的受益程度,與制度目標(biāo)相違;另一方面,大病保險(xiǎn)制度擠占了新農(nóng)合基金,降低了新農(nóng)合基本醫(yī)療保障水平。研究通過對(duì)樣本地區(qū)大病保險(xiǎn)制度實(shí)施前后補(bǔ)償比例的測(cè)算發(fā)現(xiàn),自實(shí)施大病保險(xiǎn)制度后,半數(shù)以上的統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合補(bǔ)償比例明顯下降,下降幅度達(dá)到2%～3%。

四、對(duì)問題成因的關(guān)聯(lián)性分析

通過對(duì)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理,可以看出,農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)和運(yùn)行,涉及多個(gè)主體、多項(xiàng)制度和多方面內(nèi)容,其與先前實(shí)施的新農(nóng)合重大疾病保障制度的銜接本身也是一個(gè)關(guān)鍵性問題。為了更加清晰地了解當(dāng)前農(nóng)村居民大病保障制度的現(xiàn)狀并提出對(duì)策建議,研究在前階段實(shí)質(zhì)性編碼的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步做了問題成因的理論性編碼,在提煉農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度政策設(shè)計(jì)和運(yùn)行問題的同時(shí),探析問題成因之間的相互關(guān)系。通過分析梳理,研究認(rèn)為,導(dǎo)致上述問題的原因主要表現(xiàn)在制度、體制和管理等三個(gè)層面,如圖2所示。

圖2　農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度問題成因的理論建構(gòu)

(一)制度原因

農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度的建立為新農(nóng)合基金結(jié)余的使用指明了方向和路徑,避免了“大鍋飯”式的二次補(bǔ)償行為。但由于制度本身對(duì)大病保險(xiǎn)概念、屬性及保障范圍等內(nèi)容并未做出明確表述,致使學(xué)者及具體執(zhí)行部門至今仍存一些爭(zhēng)議。對(duì)于新農(nóng)合重大疾病保障制度覆蓋病種范圍的確定、新農(nóng)合重大疾病保障制度與農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度的銜接以及農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度與民政救助、慈善救助等制度間的銜接問題,也均應(yīng)在制度設(shè)計(jì)階段予以建立和修正,避免影響大病保險(xiǎn)制度在統(tǒng)籌地區(qū)的推進(jìn)和落實(shí)。

(二)體制原因

管理體制不健全是影響農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行的一個(gè)關(guān)鍵。一方面,體制不健全導(dǎo)致各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)合管辦編制不足。調(diào)查了解到,每個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的工作人員,平均要負(fù)責(zé)上萬甚至幾萬參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的審核和結(jié)算工作,因此很多地區(qū)長(zhǎng)期通過借調(diào)其他部門或者機(jī)構(gòu)工作人員協(xié)助完成相關(guān)工作。加之管理體制調(diào)整滯后,各統(tǒng)籌地區(qū)定編人員數(shù)并沒有隨新農(nóng)合制度覆蓋范圍或者保障內(nèi)容的擴(kuò)大相應(yīng)做出調(diào)整。此時(shí),引入商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn),無疑對(duì)緩解合管辦人員編制不足問題具有重要作用。另一方面,長(zhǎng)期形成的部門本位主義觀念及政府公共服務(wù)提供模式,使得政府部門在與商保機(jī)構(gòu)合作的過程中存在明顯的角色越位,商保機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦優(yōu)勢(shì)也受到很大的制約,很多統(tǒng)籌地區(qū)的商保機(jī)構(gòu)都只能象征性地參與到該地區(qū)大病保險(xiǎn)制度的經(jīng)辦工作中,與引入商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的制度目標(biāo)差距較大。

(三)管理原因

除了上述的制度原因和體制原因外,大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理方面的原因也不可忽視。具體來說：(1)認(rèn)識(shí)不足。一方面是經(jīng)辦方即商保機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)社會(huì)價(jià)值的認(rèn)識(shí)不足。實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn),很多商保機(jī)構(gòu)完全是從盈利角度出發(fā)經(jīng)辦大病保險(xiǎn),缺乏主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)和積極性,完全以消極應(yīng)對(duì)的態(tài)度完成工作;另一方面是管理方即主管部門對(duì)商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的重要作用認(rèn)識(shí)不足。很多統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)這一創(chuàng)新模式缺乏深刻認(rèn)識(shí),并沒有認(rèn)識(shí)到商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦在精算評(píng)估、監(jiān)管稽核和工作效能方面優(yōu)勢(shì),導(dǎo)致社商合作模式流于形式。(2)能力薄弱。當(dāng)前很多統(tǒng)籌地區(qū)尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后地區(qū)的信息化建設(shè)還很薄弱,直接影響了該地區(qū)的數(shù)據(jù)處理和監(jiān)管稽核工作,引入商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦后,這種弱勢(shì)更為明顯,相互間難以實(shí)現(xiàn)必要信息的共享。此外,主管部門缺乏具備專業(yè)知識(shí)的管理人員也是影響制度運(yùn)行和社商合作的一個(gè)重要原因。

五、結(jié)論和建議

通過對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行過程中問題及原因的扎根分析認(rèn)為,在制度、體制和管理等多方面原因的影響下,農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度在制度設(shè)計(jì)上存在概念屬性和保障范圍界定模糊、制度設(shè)計(jì)與實(shí)際保障范圍差距明顯等問題,在制度運(yùn)行上則存在管理資源匱乏、商保機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)尚未充分發(fā)揮等問題。但所有這些問題都不是樣本地區(qū)的個(gè)性問題,而是各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)具體問題的共性表現(xiàn),也是進(jìn)一步完善新農(nóng)合和農(nóng)村居民大病保障制度,健全農(nóng)村多層次醫(yī)療保障網(wǎng)和解決農(nóng)村居民因病返貧、因病致貧問題的著力點(diǎn)。為解決農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行中存在的諸多問題,研究建議:

1.明確大病概念和制度屬性等基礎(chǔ)性問題,以保證各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)可以圍繞中央頂層設(shè)計(jì)制定出具有可操作性和可持續(xù)性的實(shí)施方案。筆者認(rèn)為,在經(jīng)濟(jì)下行壓力不斷增強(qiáng)和新農(nóng)合基金使用率不斷提高的雙重背景下,同時(shí)實(shí)施兩種大病保障制度不但會(huì)增加管理成本,還會(huì)增加農(nóng)村醫(yī)療保障制度的碎片化程度。因此,基于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的本質(zhì),筆者認(rèn)為農(nóng)村居民大病保障制度應(yīng)以大病保險(xiǎn)制度為核心順序推進(jìn),將新農(nóng)合重大疾病保障制度覆蓋范圍的病種融入到按病種支付方式改革中,以減少資源內(nèi)耗和降低管理成本。但是,大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施,需結(jié)合家計(jì)調(diào)查制度精準(zhǔn)確定保障對(duì)象,合理制定大病保險(xiǎn)保障范圍、起付線和共付比,細(xì)化補(bǔ)償方案,以貧困家庭為重點(diǎn),針對(duì)不同類型家庭實(shí)施不同補(bǔ)償辦法,以切實(shí)解決農(nóng)村居民的因病致貧、因病返貧問題。

2.提高對(duì)商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)。由江陰、溧陽(yáng)等地區(qū)商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)和基本業(yè)務(wù)的經(jīng)驗(yàn)可以看出,商保機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦不僅能提高工作效率和監(jiān)管稽核能力,還能夠創(chuàng)新公共管理模式和減輕政府負(fù)擔(dān)。因此,統(tǒng)籌地區(qū)主管部門應(yīng)積極支持商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)乃至新農(nóng)合工作,并借助區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建立完善,盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、新農(nóng)合及商保機(jī)構(gòu)之間必要信息的互聯(lián)共通和“一站式”服務(wù)。在提高大病保險(xiǎn)工作效率的同時(shí),增強(qiáng)主管部門本身的監(jiān)管稽核能力。同時(shí),主管部門要按照“保本微利”的設(shè)計(jì)定位,做好盈利率測(cè)算,尤其要健全面向商保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管審核和量化考核機(jī)制,保障商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦朝著科學(xué)、可持續(xù)方向發(fā)展。

3.大病保險(xiǎn)制度不是孤立存在的一種保障制度,其與新農(nóng)合制度之間的關(guān)系密不可分,新農(nóng)合保障水平高低和費(fèi)用控制效果好壞將直接影響大病保險(xiǎn)制度的補(bǔ)償支出。當(dāng)前,大病保險(xiǎn)雖然規(guī)定資金單獨(dú)管理,但因亦來自于新農(nóng)合基金,因而新農(nóng)合制度的可持續(xù)性會(huì)直接影響大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。且大病保險(xiǎn)支出過多會(huì)擠占新農(nóng)合基金和降低新農(nóng)合補(bǔ)償比例,產(chǎn)生擁擠[13]。研究認(rèn)為,農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)制度應(yīng)建立自己的穩(wěn)定籌資機(jī)制。江陰市實(shí)施的由財(cái)政、民政和慈善三方籌資的大病醫(yī)療救助制度就是一個(gè)很好的范例。各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)可以結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收支狀況調(diào)整各部分比例,且有利于后期新農(nóng)合及大病保險(xiǎn)制度向更高層次統(tǒng)籌。

[1] Kruk M E, Goldmann E, Galea S. Borrowing and Selling to Pay for Health Care in Low and Middle Income Countries[J].Health Affairs,2009,28(4) :1 056-1 066.

[2]Ethel Brinda, Antonio R Andres, Ulrika Enemark. Correlates of Out-of-Pocket and Catastrophic Health?Expenditures in Tanzania: Results From a National Household Survey[J]. BMC International Health and Human Rights, 2014,14(5): 1-12.

[3]Ramses H, Abul Naga, Karine Lamiraud. Catastrophic Health Expenditure and Household Well-being[R].Working Paper,2011.

[4]Martin S Feldstein. The Welfare Loss of Excess Health Insuranc[J].Journal of Political Economy,1973,81:251-280.

[5]Thomas M Steven. Should the Government Provide Catastrophic Insurance[J].Journal of Public Economics，1993,51(2):241-247.

[6]Anell A. Swedish Healthcare Under Pressure[J].Health Economics,2005,14 ( S1): 237 -254.

[7]Turquet P. Health Insurance System Financing Reforms in the Netherlands, Germany and France: Repercussions for Coverage and Redistribution?[J].International Social Security Review,2012,65(1):29-51.

[8]Mukul G, Asher, Amarendu Nandy. Health Financing in Singapore: A Case for Systematic Reform[J].International Social Security Review,2006,59(1):75-92.

[9]Michael D Barr. Singapore: The Limits of a Technocratic Approach to Health Care[J].Journal of Contemporary Asia,2008,38(3):395-416.

[10]Cristina Laurell, Asa. The Mexican Popular Health Insurance: Myths and Realities[J].International Journal of Health Services,2015,45(1): 105-125.

[11]Mahmut Saadi Yardima, Nesrin Cilingiroglua, Nazan Yardimb. Catastrophic Health Expenditure and Impoverishment in Turkey[J].Health Policy,2010(1):26-33.

[12]代濤,毛阿燕,謝莉琴,等.我國(guó)新農(nóng)合重大疾病保障制度的政策分析[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2013 (6):9-15.

[13]項(xiàng)莉,羅會(huì)秋,潘瑤,等.大病醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償模式及補(bǔ)償效果分析——以L市為例[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2015,8(3):29-34.

[14]程斌,應(yīng)亞珍.提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平策略探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012(6):551-554.

[15]劉小青.農(nóng)村重大疾病保障政策研究[J].中州學(xué)刊,2014(3):70-74.

[16]王曉玲.構(gòu)建統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的機(jī)制創(chuàng)新——基于湛江實(shí)踐的比較分析[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題,2014(2):95-103.

[17]丁少群,許志濤,薄覽.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作的模式選擇與機(jī)制設(shè)計(jì)[J].保險(xiǎn)研究,2013(12):58-65.

[18]朱銘來,宋占軍.商保經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的優(yōu)劣勢(shì)比較分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014(8):19-22.

[19]賈哲敏.扎根理論在公共管理研究中的應(yīng)用:方法與實(shí)踐[J].中國(guó)行政管理, 2015(3):90-96.

[20]賈旭東,譚新輝.經(jīng)典扎根理論及其精神對(duì)中國(guó)管理研究的現(xiàn)實(shí)價(jià)值[J].管理學(xué)報(bào),2010,7(5): 656-676.

[21]沈崢嶸.江蘇新農(nóng)合大病保險(xiǎn)試點(diǎn)正式啟動(dòng) 2 300萬人首先受益[BE/OL].[2015-10-20].http://www.chinanews.com/df/2013/06-28/4980318.shtml.

[22]資料來源于2015年4月金維剛所長(zhǎng)在中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展論壇上題為《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展》報(bào)告。

[23]周綠林,張心潔.大病保險(xiǎn)對(duì)新農(nóng)合基金可持續(xù)運(yùn)行的影響研究——基于江蘇省調(diào)研數(shù)據(jù)的精算評(píng)估[J].統(tǒng)計(jì)與信息論壇,2016(3):45-54.[24]資料來源《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號(hào))。

Problems and Causes Analysis About Rural Residents’Critical Illness Insurance System in Design and Operation Process

ZHANG Xin-jie, ZHOU Lu-lin, LIU Chang

(SchoolofAdministration,JiangsuUniversity,Zhenjiang，Jiangsu212013，China)

Based on the carding and analysis of the critical illness security research achievements at home and aboard, and conducting on-the-spot investigation and in-depth interview, this paper, using the classical grounded theory, analyzes the problems and reasons in the design and operation process of the critical illness insurance system. Under the influence of the system, mechanism and management reasons, this paper points out that some problems exist in the system design like concept or attribute defined fuzzy, obvious gap exists between system design and actual operation, at the same time, there are also some problems like lacking management resources in the system operation. Last but not the least, this paper puts forward some suggestions to perfect the critical illness insurance system and hopes to provide theoretical supports for perfecting the rural residents’ critical illness insurance system and the universal health care system.

rural residents’ critical illness insurance system; new rural cooperative medical system; commercial insurance institutions；classical grounded theory

2016-03-22

10.13968/j.cnki.1009-9107.2016.05.02

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(12BGL110)；江蘇省普通高校研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(KYZZ_0290)；江蘇大學(xué)科研立項(xiàng)項(xiàng)目(13C366)

張心潔(1986-)，女，江蘇大學(xué)管理學(xué)院博士研究生，主要研究方向?yàn)樾罗r(nóng)合、社會(huì)保障、保險(xiǎn)精算。

F323.89

A

1009-9107(2016)05-0008-07