農(nóng)村居民大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力及效果

詹長春,左曉燕

(江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江　212013)

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農(nóng)村居民大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力及效果

詹長春,左曉燕

(江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江212013)

經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是農(nóng)村居民大病保險的基本職責(zé)，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力是履行該職責(zé)的前提和基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果是履行該職責(zé)的具體體現(xiàn)。利用江蘇省5個樣本地區(qū)的實(shí)地調(diào)研數(shù)據(jù)，從橫向和縱向兩個維度評估了各地大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力，從大病保險的受益面、患者個人自付比例、大病保險基金使用率等指標(biāo)綜合衡量各地大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用、籌資機(jī)制、政策設(shè)計(jì)等多種主客觀因素共同約束著大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力和補(bǔ)償效果的發(fā)揮，亟需從補(bǔ)償主體的銜接、大病費(fèi)用的控制、籌資機(jī)制的建設(shè)、大病保險的服務(wù)等方面進(jìn)行改進(jìn)。

農(nóng)村居民；大病保險；經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力；經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果

一、研究背景

近年來由于全國許多地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用居高不下，加之基本醫(yī)保補(bǔ)償水平較低等原因，導(dǎo)致部分重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，因病致貧和因病返貧現(xiàn)象時有發(fā)生。在此背景下，2012年8月國家六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》，要求試點(diǎn)實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險。2015年7月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》為全面實(shí)施大病保險提出了規(guī)劃和要求。2016年政府工作報告中又強(qiáng)調(diào)今年要盡快實(shí)現(xiàn)大病保險全覆蓋的目標(biāo)。

經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是農(nóng)村居民大病保險的基本職能，著重表現(xiàn)在對減輕農(nóng)村大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮作用。大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力反映的是大病保險在履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能時具備的現(xiàn)實(shí)和潛在的水平，大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果則是反映大病保險在履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能后實(shí)現(xiàn)預(yù)定目標(biāo)的程度。穩(wěn)定可持續(xù)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力是確保大病保險達(dá)到預(yù)期補(bǔ)償效果的前提和基礎(chǔ)，而補(bǔ)償效果則是檢驗(yàn)大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力高低的重要標(biāo)準(zhǔn)，二者相互作用，共同影響著大病保險的健康可持續(xù)發(fā)展。

本研究采取分層隨機(jī)抽樣方法，在江蘇省選取蘇南的溧陽市、丹徒區(qū)，蘇中的高郵市、泰興市以及蘇北的大豐市等5個縣(市)作為樣本地區(qū)，課題研究組成員于2015年6-8月到樣本地區(qū)進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研，收集到各地大病保險的相關(guān)數(shù)據(jù)，并對樣本地區(qū)新農(nóng)合管理人員、商保公司管理人員進(jìn)行深度訪談。在此基礎(chǔ)上，對大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力及補(bǔ)償效果進(jìn)行深入分析。由于抽樣選取的蘇南、蘇中和蘇北地區(qū)與我國的東部、中部和西部地區(qū)有許多相似之處，以期提出的結(jié)論和觀點(diǎn)對提升全國大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力和補(bǔ)償效果等方面具有一定的借鑒作用。

二、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力分析

通過實(shí)地調(diào)研了解到,在5個抽樣地區(qū)中,高郵市于2013年7月開始委托商保公司承辦大病保險,此后,溧陽市、丹徒區(qū)、泰興市、大豐市等4個地區(qū)于2014年1月起也相繼實(shí)施了農(nóng)村居民大病保險。農(nóng)村居民大病保險的主要功能在于其對農(nóng)村大病患者的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,良好的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力是抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險的重要保證。結(jié)合實(shí)地調(diào)研情況,擬從橫向和縱向兩個維度綜合衡量抽樣地區(qū)大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力的現(xiàn)狀及可持續(xù)性,探索不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)大病保險抵抗疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的能力。

(一)橫向維度評估

橫向維度評估是指在某一具體時間點(diǎn)上比較分析各樣本地區(qū)大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力,通常用絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力和相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力兩個指標(biāo)來分析大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力。

1.絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力。絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力通常以大病保險人均經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償額的絕對值來反映,即當(dāng)農(nóng)民人均經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償額越高,大病保險的絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力也越強(qiáng)。本次調(diào)研結(jié)果發(fā)現(xiàn),各樣本地區(qū)大病保險的絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力存在較大差距,2014年溧陽市人均經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償額為0.61萬元,絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力明顯高于其他地區(qū),而泰興市和大豐市2014年人均經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償額分別為0.30萬元和0.39萬元,絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力相對較低(見表1)。

表1　2014年抽樣地區(qū)農(nóng)村居民大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力

2.相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力。不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū),大病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用往往存在差異,對大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力也會產(chǎn)生不同程度的影響。因此,單純的利用絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力指標(biāo)來衡量大病保險的補(bǔ)償能力尚不全面,而相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力考慮了大病患者的人均醫(yī)療費(fèi)用對大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力的影響,恰好彌補(bǔ)了絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力的不足。大病保險的相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力有效體現(xiàn)了不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償程度[1],其表達(dá)公式為:

大病保險相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力=

(1)

利用(1)式計(jì)算得到各個抽樣地區(qū)大病保險的相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力(見表1)。由表1可以發(fā)現(xiàn),各地區(qū)大病保險的相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力差異懸殊,最高的為31.21%,最低的僅為4.44%。另外,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的蘇南地區(qū),大病保險的絕對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力相對較高,但是相對經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力反而較低,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)人均醫(yī)療費(fèi)用是影響二者差異的主要原因。

(二)縱向維度評估

縱向維度評估是指對某一樣本地區(qū)大病保險在不同時期的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力進(jìn)行的測度,著重反映該地區(qū)大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力的可持續(xù)性。

根據(jù)文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn),目前國內(nèi)外已有部分學(xué)者對醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力的可持續(xù)性進(jìn)行了研究。王曉燕運(yùn)用人均醫(yī)療費(fèi)用、職工工資增長率、人口負(fù)擔(dān)比等指標(biāo)衡量城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)目沙掷m(xù)性[2];Felder和Werblow研究指出醫(yī)療費(fèi)用過快增長以及人口老齡化等因素給醫(yī)療保險基金的平穩(wěn)運(yùn)行造成較大壓力[3];董曙輝認(rèn)為大病保險的籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)是影響大病保險可持續(xù)性的重要因素[4]。參考借鑒上述學(xué)者的研究成果,結(jié)合實(shí)際情況,選取大病保險的主體行為、籌資要素、醫(yī)療費(fèi)用等3個維度作為考量要素,綜合評估抽樣地區(qū)大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力的可持續(xù)性。

8月14日午后，寧波舟山港海鐵聯(lián)運(yùn)北侖港區(qū)站一片繁忙，過半股道上停滿了裝載著集裝箱的列車。來自全國各地的貨物通過鐵路匯集至此，再“出海”駛向全球。

1.農(nóng)村居民大病保險實(shí)施中的主體行為要素。委托商保公司經(jīng)辦大病保險在我國是一個創(chuàng)新性的舉措,其目的主要是借助商保公司的專業(yè)化優(yōu)勢以提升大病保險經(jīng)辦運(yùn)行效率[5]。然而,由于商保公司營利性與社保機(jī)構(gòu)非營利性的根本矛盾,使得大病保險由商保公司專業(yè)化承辦這一創(chuàng)新舉措,當(dāng)前并沒有得到所有社保機(jī)構(gòu)的一致認(rèn)同。本次調(diào)研訪談了解到,在5個樣本地區(qū)中,有2個地區(qū)的社保機(jī)構(gòu)明確提出質(zhì)疑,認(rèn)為商保公司承辦大病保險發(fā)揮的效用不大;還有1個地區(qū)對此保持中立態(tài)度,雖然認(rèn)同商保承辦,但對于商保的優(yōu)勢作用如何發(fā)揮出來表示擔(dān)憂;另外2個地區(qū)完全認(rèn)同支持商保承辦,并且在其他業(yè)務(wù)上已與商保公司建立了長期的良好合作關(guān)系,認(rèn)為商保承辦優(yōu)勢明顯。思想認(rèn)識上存在分歧,導(dǎo)致各地商保公司在承辦大病保險時所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任和利益分享差異較大,使得部分地區(qū)商保公司的效能未能充分發(fā)揮出來。在大病保險的實(shí)施過程中,社保機(jī)構(gòu)和商保公司都是行為主體,二者只有相互信任,密切配合,才能使大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力得以持續(xù)提升。

2.農(nóng)村居民大病保險實(shí)施中的籌資要素?；I資要素直接影響到大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力,主要包括籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)等核心內(nèi)容。(1)從籌資渠道來看,多元負(fù)擔(dān)的籌資渠道可有效減輕各個繳費(fèi)者的負(fù)擔(dān),如果籌資渠道過少,繳費(fèi)負(fù)擔(dān)必然集中落在少數(shù)繳費(fèi)者的身上,久之將會造成這些繳費(fèi)者的負(fù)擔(dān)過重,甚至不堪重負(fù)。在本次調(diào)研的5個地區(qū)中,除高郵市有2條渠道(新農(nóng)合基金劃撥+個人繳費(fèi))之外,其他4個地區(qū)只有新農(nóng)合基金劃撥1條渠道。而從各地新農(nóng)合基金運(yùn)行情況來看,各年基金結(jié)余起伏波動較大,不穩(wěn)定性因素較多,甚至出現(xiàn)了不同程度的虧損,如丹徒區(qū)近5年來新農(nóng)合基金呈現(xiàn)出持續(xù)虧損的狀態(tài)(見表2)。在此情況之下,僅僅依靠單一的籌資渠道不僅會加重新農(nóng)合基金的運(yùn)行負(fù)擔(dān),更會影響大病保險資金來源的穩(wěn)定性,進(jìn)而使其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力長效可持續(xù)性受到限制。(2)從籌資標(biāo)準(zhǔn)來看,2014年溧陽市和高郵市農(nóng)村居民大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)為人均每年20元,其余地區(qū)的籌資標(biāo)準(zhǔn)保持在人均每年15元,僅相當(dāng)于省政策文件規(guī)定的最低籌資標(biāo)準(zhǔn),過低的籌資標(biāo)準(zhǔn)在很大程度上影響到大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力。

表22010-2014年抽樣地區(qū)新農(nóng)合基金結(jié)余情況萬元

地區(qū)2010年2011年2012年2013年2014年溧陽市904.23-102.76-1237.402088.881813.36丹徒區(qū)-1719.07-2939.58-1206.72-1480.39-1867.24高郵市1736.712256.73-909.87-9141.021550.00泰興市539.514000.35-2481.38159.702525.23大豐市217.051535.271186.99-397.34154.65

3.農(nóng)村居民大病保險實(shí)施中的醫(yī)療費(fèi)用要素。醫(yī)療費(fèi)用支出是大病保險基金支出的主要途徑,不斷增長的醫(yī)療費(fèi)用將會對大病保險的收支平衡造成嚴(yán)重影響。通常情況下,可用大病保險基金的收支結(jié)余狀況來衡量其經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力的可持續(xù)性,如果收支不能保持平衡,則大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力將不可持續(xù),反之,意味著大病保險具有較好的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力。而影響大病保險基金收入的主要因素包括參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)兩個變量,影響基金支出的主要因素包括醫(yī)療費(fèi)用、綜合管理費(fèi)、實(shí)際補(bǔ)償比等變量。在大病保險實(shí)施過程中,有一些變量相對保持穩(wěn)定,如綜合管理費(fèi)是根據(jù)合同規(guī)定每3年修訂一次,變動幅度較小。因此,本研究擬以2014年大病保險相關(guān)數(shù)據(jù)為基期,假定在今后幾年大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際補(bǔ)償比等一系列政策因素保持不變的前提下,根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的變動情況,預(yù)測判定大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力的可持續(xù)性,具體步驟如下。

第一步，大病保險基金收入測算。由于大病保險實(shí)行的是按人頭定額籌資,因此,大病保險基金收入=籌資標(biāo)準(zhǔn)×參保人數(shù),在籌資標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下,參保人數(shù)是決定基金收入的唯一變量。在當(dāng)前全民參保的背景下,依據(jù)《江蘇省統(tǒng)計(jì)年鑒2015》中的江蘇省戶籍人口情況,利用幾何平均法測算出江蘇省近年來戶籍人口年均增長率(v)為0.72%。再以2014年各地區(qū)大病保險參保人數(shù)為基期數(shù)值,結(jié)合各地大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)并利用公式(2)，可預(yù)測得到2015-2020年各地大病保險基金收入情況(見表4)。

y=a(1+v)n

(2)

式中：y為目標(biāo)預(yù)測值，a為基期數(shù)值，n為預(yù)測年份與基期年份的差值。

第二步，大病保險基金支出測算。大病保險基金主要用于兩個方面,一是補(bǔ)償大病患者的醫(yī)療費(fèi)用,另一個就是給予商保公司的綜合管理費(fèi),即大病保險基金支出=醫(yī)療費(fèi)用×實(shí)際補(bǔ)償比+綜合管理費(fèi),在實(shí)際補(bǔ)償比和綜合管理費(fèi)保持現(xiàn)有水平的條件下,醫(yī)療費(fèi)用成為決定未來大病保險基金支出的關(guān)鍵因素。由于大病保險的政策目標(biāo)是對患者高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,而在門(急)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用主要由新農(nóng)合進(jìn)行補(bǔ)償,故本文以住院醫(yī)療費(fèi)用的變動情況為測算標(biāo)準(zhǔn),利用調(diào)研得到的實(shí)際數(shù)據(jù),測算出各地區(qū)2010-2014年住院醫(yī)療費(fèi)用年均增長率(v)(見表3)。再以2014年各地區(qū)大病保險醫(yī)療費(fèi)用為基期數(shù)值,結(jié)合各地大病保險的實(shí)際補(bǔ)償比和綜合管理費(fèi),利用公式(2)便可預(yù)測得出2015-2020年各地大病保險基金支出情況(見表4)。

表3　2010-2014年抽樣地區(qū)參保農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用及年均增長率 萬元,%

表4　2015-2020年抽樣地區(qū)農(nóng)村居民大病保險基金收支及結(jié)余預(yù)測 萬元

第三步，大病保險基金結(jié)余情況分析。大病保險基金結(jié)余=大病保險基金收入-大病保險基金支出,利用上述測算值,便可得到各地2015-2020年大病保險基金結(jié)余情況(見表4)。

三、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果分析

實(shí)施大病保險的目的主要是為了進(jìn)一步減輕大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),防止因病致貧和因病返貧。因而,評判某一地區(qū)大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果可以從其實(shí)施后的目的達(dá)成程度來進(jìn)行,通常可用大病保險的受益面、患者個人自付比例、大病保險基金使用率等指標(biāo)來反映。

1.大病保險受益面。大病保險受益面通常是指大病保險參?？?cè)藬?shù)中享受到大病保險待遇的人員比例,用公式表達(dá)為:

(3)

利用表1中相關(guān)數(shù)據(jù),根據(jù)(3)式可計(jì)算得到各地區(qū)大病保險的受益面?？傮w來看,各地區(qū)大病保險的受益面存在較大差異,最高的地區(qū)為3.56‰,最低的地區(qū)僅為0.43‰(見表5)。究其原因發(fā)現(xiàn),目前抽樣地區(qū)盡管已經(jīng)建立起包括新農(nóng)合、民政救助(慈善)、大病保險等多個補(bǔ)償主體的醫(yī)療保障體系,但是體系內(nèi)部各個補(bǔ)償主體之間如何銜接仍然存在較大分歧,目前已形成了3種不同的銜接模式:模式一,大病保險報銷先于民政(慈善)救助,即“新農(nóng)合+大病保險+民政(慈善)救助”模式,大豐市和高郵市采用;模式二,大病保險報銷后于民政(慈善)救助,即“新農(nóng)合+民政(慈善)救助+大病保險”模式,溧陽市和丹徒區(qū)采用;模式三,大病保險和民政(慈善)救助不分先后順序同平臺結(jié)算,即“新農(nóng)合+大病保險/民政(慈善)救助”模式,泰興市采用。補(bǔ)償主體的不同銜接模式,直接影響到大病保險的受益面。如果一個地區(qū)的大病保險受益面過低,意味著多數(shù)患者沒能享受到大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,長此以往,則會影響人們參加大病保險的積極性,大病保險自然難以獲得理想的補(bǔ)償效果。

2.患者個人自付比例?；颊邆€人自付比例一般是指醫(yī)療總費(fèi)用中由患者個人現(xiàn)金支付的費(fèi)用比例,用公式表示為:

(4)

該指標(biāo)主要用來反映患者個人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也可間接反映大病保險的補(bǔ)償效果。Ke Xu等研究指出當(dāng)個人自付醫(yī)療費(fèi)用占總費(fèi)用的比例低于15%時,很少有家庭會受到災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響[6],據(jù)此,本文將15%作為大病患者個人自付比的適度目標(biāo)。本次調(diào)研發(fā)現(xiàn),盡管大病保險的實(shí)施對減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起到了一定效果,但患者個人負(fù)擔(dān)比例依舊較高,最高的已達(dá)到了67.09%,最低的為23.23%,與適度目標(biāo)之間均存在一定差距(見表5)。這就意味著患者個人需要承擔(dān)過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),對于部分中低收入的家庭來說,極易造成因病致貧和因病返貧,當(dāng)前大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償并未達(dá)到理想的效果。

(5)

大病保險基金使用率也是反映大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果的重要指標(biāo),一般認(rèn)為基金使用率不低于90%時醫(yī)保基金經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果最佳[7]。如果大病保險基金使用率過低,意味著用于補(bǔ)償大病患者的資金過少,極易造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重。由表5可知,2014年丹徒區(qū)和泰興市大病保險基金使用率過低,分別為28.06%和10.12%,導(dǎo)致基金大量結(jié)余,大病保險在整個醫(yī)療保障體系中沒有充分發(fā)揮出保障大病的職能,在減輕大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面效果有限。

表5　2014年樣本地區(qū)大病保險補(bǔ)償效果基本情況

四、政策建議

綜上所述,對大病患者提供適度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是農(nóng)村居民大病保險的基本職責(zé),而經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力是履行該職責(zé)的前提和基礎(chǔ),經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果是履行該職責(zé)的具體體現(xiàn),良好的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果是建立在充足的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力基礎(chǔ)之上。在醫(yī)療費(fèi)用因素、籌資機(jī)制因素、政策設(shè)計(jì)因素等多種主客觀因素的綜合影響下,各地大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力和補(bǔ)償效果表現(xiàn)出較大的差異。為能提高大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力和補(bǔ)償效果,提出以下政策建議。

1.加強(qiáng)政策的頂層設(shè)計(jì),明確大病補(bǔ)償主體的銜接順序。科學(xué)合理的政策設(shè)計(jì)在農(nóng)村居民大病保險的實(shí)踐中起著總領(lǐng)全局的作用,是大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力保持健康可持續(xù)性的重要保證。然而,由于當(dāng)前大病保障體系中各個補(bǔ)償主體的責(zé)任和功能尚缺乏統(tǒng)一定位,使得大病保險難以達(dá)到預(yù)期的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果。因此,加強(qiáng)大病保險政策的頂層設(shè)計(jì),著重從大病補(bǔ)償主體銜接順序入手。建議采用“新農(nóng)合+大病保險+民政(慈善)救助”這種模式,該模式兼顧了基本醫(yī)保率先“保基本”的作用,又有效發(fā)揮了大病保險的補(bǔ)充作用,同時又體現(xiàn)出了民政救助(慈善)的最后防線作用[8]。在實(shí)際運(yùn)用中,這種模式可使大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能得到充分體現(xiàn),能夠最大限度保證大病患者獲得較高的受益面,提升大病保險的補(bǔ)償效果。

2.強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用的控制力度,提高大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果。如前所述,醫(yī)療費(fèi)用是影響大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力和補(bǔ)償效果的重要因素,不合理的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長大大加重了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來江蘇省抽樣地區(qū)農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用年均增幅已近21.28%,嚴(yán)重削弱了大病保險經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力,因而迫切需要采取措施加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的控制。由于醫(yī)療服務(wù)的供需雙方既是一對矛盾,又是不可分割的共同體。因此,強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用的控制力度,可考慮從醫(yī)療服務(wù)的供需雙方入手[9]:(1)對醫(yī)療服務(wù)供方而言,應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生環(huán)節(jié)的控制。在當(dāng)前藥品收入占比逐漸降低的情況下,需要對不合理的檢查費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)控制;(2)對醫(yī)療服務(wù)需方而言,應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償環(huán)節(jié)的控制。著重從大病保險的補(bǔ)償方式入手,合理確定大病保險的起付線、補(bǔ)償比例、封頂線等,控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長,推動大病保險達(dá)到預(yù)期的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果。

3.積極構(gòu)建長效穩(wěn)定的籌資機(jī)制,提升大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力。長效穩(wěn)定的籌資機(jī)制是保證大病保險具有穩(wěn)定可持續(xù)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力的基礎(chǔ),在大病保險剛起步之際,尤其要注重籌資機(jī)制的合理建設(shè),做到科學(xué)規(guī)劃,精細(xì)測算,積極探索構(gòu)建長效穩(wěn)定的籌資機(jī)制,避免短期行為和隨意行為。結(jié)合當(dāng)前各地大病保險籌資現(xiàn)狀,考慮從以下兩個方面著手:(1)在籌資渠道上,改變現(xiàn)有的由新農(nóng)合資金劃撥的單一渠道,堅(jiān)持個人、社會、國家等多方負(fù)擔(dān),積極探索尋求多元化的大病保險籌資渠道;(2)在籌資標(biāo)準(zhǔn)上,堅(jiān)持科學(xué)規(guī)劃,積極探索建立一種與農(nóng)民純收入相掛鉤的長效籌資增長機(jī)制[10],保持籌資標(biāo)準(zhǔn)的相對穩(wěn)定,避免隨意頻繁調(diào)整。

4.轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理理念,全面優(yōu)化大病保險服務(wù)。政府主導(dǎo)、商保承辦,是實(shí)施農(nóng)村居民大病保險中的原則性要求,當(dāng)前大多數(shù)地方既然已經(jīng)選擇了這種方式,就應(yīng)該及時轉(zhuǎn)變經(jīng)營管理理念,社保機(jī)構(gòu)和商保公司要加強(qiáng)溝通、密切合作,明確各自的責(zé)任與權(quán)益,充分發(fā)揮商保公司的特殊優(yōu)勢和價值,把商保公司全新的管理理念引入大病保險實(shí)踐中。同時,轉(zhuǎn)變商保公司原有的單一費(fèi)用核賠的功能,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療監(jiān)管巡查、費(fèi)用理賠審核、大額可疑案件查勘等全方位管理功能。本次調(diào)研了解到,溧陽商保公司在承辦大病保險時,專門成立了健康保險部,除了執(zhí)行上述全方位管理功能外,利用自身網(wǎng)點(diǎn)還為參合病人提供就醫(yī)指導(dǎo)、預(yù)約專家、異地遠(yuǎn)程服務(wù)等一系列便民服務(wù)舉措。這些做法不僅有效防范了道德風(fēng)險的發(fā)生,減少了不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出,提高了大病保險的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償效果,同時也提升了大病保險的服務(wù)水平和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償能力,從而助推大病保險朝向優(yōu)質(zhì)高效的可持續(xù)發(fā)展道路行進(jìn)。

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Research on Economic Compensation Ability and Compensation Effect of Critical Illness Insurance of Rural Residents

ZHAN Chang-chun，ZUO Xiao-yan

(SchoolofAdministration，JiangsuUniversity，Zhenjiang，Jiangsu212013,China)

Economic compensation is the basic duty of critical illness insurance of rural residents, and economic compensation ability is the premise and basis to perform the duty, while economic compensation effect is a concrete manifestation of the duty. Based on the research data of five sample areas in Jiangsu Province, this paper assesses the economic compensation ability of critical illness insurance from both horizontal and vertical dimensions systematically, and uses benefit rate, OOP, rates of critical illness insurance fund utilization to measure the economic compensation effect synthetically. The results show that a variety of subjective and objective factors of medical cost, financing mechanisms, and policy design factors, which together constrain the economic compensation ability and compensation effect of critical illness insurance. Finally, the paper puts forward some suggestions to improve the situation, including adjusting the cohesion of compensation body, controlling the cost of critical illness, constructing the financing mechanisms, and optimizing critical illness insurance service.

rural residents; critical illness insurance; economic compensation ability; economic compensation effect

2016-03-29

10.13968/j.cnki.1009-9107.2016.05.03

國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目(13BGL139)；教育部人文社會科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目 ( 12YJC630280)

詹長春( 1973-) ，男，江蘇大學(xué)管理學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障。

F323.89

A

1009-9107(2016)05-0015-07