陜西省醫(yī)院感染管理體系現(xiàn)狀調(diào)查及分析

劉芳菲，董宏亮，范珊紅，王紅梅，索　瑤

(1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安　710004； 2 西安市第九醫(yī)院，陜西 西安　710054； 3 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安　710038)

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·論著·

陜西省醫(yī)院感染管理體系現(xiàn)狀調(diào)查及分析

劉芳菲1，董宏亮2，范珊紅3，王紅梅1，索瑤1

(1 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安710004； 2 西安市第九醫(yī)院，陜西 西安710054； 3 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安710038)

目的調(diào)查陜西省二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，分析發(fā)展趨勢(shì)，提出改進(jìn)建議。方法采用分層隨機(jī)抽樣方法抽取陜西省10個(gè)地市的170所二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查時(shí)間為2016年5—6月。調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)院的基本情況，醫(yī)院感染管理情況以及醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)情況等。結(jié)果共獲取165所二級(jí)及以上醫(yī)院的有效問卷資料，其中三級(jí)醫(yī)院43所，二級(jí)醫(yī)院122所。165所醫(yī)院中90%以上醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)及制度職責(zé)基本健全，但醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理方面亟待加強(qiáng)，目前僅63.03%的醫(yī)院完善了風(fēng)險(xiǎn)管理制度，66.06%的醫(yī)院進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)院感染相關(guān)培訓(xùn)及效果反饋較好，分別為99.09%和88.41%。人員配置方面：88.48%的醫(yī)院醫(yī)院感染管理專職人員配備符合規(guī)范要求，但僅有34.55%的醫(yī)院有人才培養(yǎng)計(jì)劃。僅33.94%的醫(yī)院有醫(yī)院感染專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方面：僅21.21%的醫(yī)院已安裝使用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)軟件；監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開展情況：開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的醫(yī)院占90%左右；但開展重癥監(jiān)護(hù)病房和新生兒目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的僅占34.55%和23.64%。結(jié)論陜西省醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)健全，相關(guān)規(guī)章制度基本建立，基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目普及；但風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)有待加強(qiáng)，并存在專職人員配備及專業(yè)素質(zhì)發(fā)展不均衡，信息化監(jiān)測(cè)力度不夠等問題。

醫(yī)院感染; 管理; 現(xiàn)狀調(diào)查; 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估; 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

[Chin J Infect Control，2016，15(9)：702-705]

隨著醫(yī)院感染成為全球性重大公共衛(wèi)生問題，其導(dǎo)致的社會(huì)負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)損失日益突出，直接影響到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[1]。建立科學(xué)的醫(yī)院感染管理體系能夠有效保障醫(yī)療安全，將醫(yī)院感染發(fā)病率降至最低，具有突出的現(xiàn)實(shí)意義[2]。為了解陜西省各級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染管理體系現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時(shí)改進(jìn)，筆者對(duì)陜西省百余所二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象分層隨機(jī)抽取陜西省10個(gè)地市的170所二級(jí)以上醫(yī)院為調(diào)查對(duì)象，調(diào)查時(shí)間為2016年5—6月。

1.2調(diào)查方法依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、2012年版《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》等規(guī)范性文件，結(jié)合調(diào)查目的設(shè)計(jì)表格，經(jīng)省內(nèi)醫(yī)院感染專家審核完善。請(qǐng)專業(yè)軟件工程師按照調(diào)查表進(jìn)行EpiDate編程建立網(wǎng)上調(diào)查平臺(tái)，各地市醫(yī)院感染負(fù)責(zé)人通知入選醫(yī)院進(jìn)行賬號(hào)注冊(cè)登陸網(wǎng)頁進(jìn)行資料輸入。項(xiàng)目組審核人員負(fù)責(zé)醫(yī)院審核及網(wǎng)上解答填寫資料過程中的問題。調(diào)查內(nèi)容包括：醫(yī)院的基本情況(醫(yī)院等級(jí)、性質(zhì)、床位數(shù)等)，醫(yī)院感染管理情況(管理組織情況、制度建設(shè)、人員構(gòu)成情況、科室規(guī)劃等)，以及醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)情況等多個(gè)維度展開。

1.3統(tǒng)計(jì)分析170所入選醫(yī)院網(wǎng)上資料填寫完畢，研究者從軟件后臺(tái)導(dǎo)出所有調(diào)查數(shù)據(jù)，經(jīng)雙人審核剔除5所未按要求完成調(diào)查資料的醫(yī)院。審核后數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2　結(jié)果

2.1一般情況本次研究共獲取165所二級(jí)以上醫(yī)院的有效問卷資料。按醫(yī)院等級(jí)劃分：三級(jí)甲等醫(yī)院24所，三級(jí)乙等醫(yī)院19所，二級(jí)甲等醫(yī)院92所，二級(jí)乙等醫(yī)院30所；按醫(yī)院類型劃分：綜合醫(yī)院110所，中醫(yī)醫(yī)院32所，各類專科醫(yī)院23所；按醫(yī)院床位規(guī)模劃分：<300張床位的醫(yī)院81所，300～500張床位的醫(yī)院28所，500～1000張床位的醫(yī)院40所，1 000～2 000張床位的醫(yī)院14所，>2 000張床位的醫(yī)院2所。

2.2醫(yī)院感染管理體系建設(shè)組織體系：調(diào)查顯示165所醫(yī)院設(shè)立獨(dú)立醫(yī)院感染管理科的占95.76%；86.06%的醫(yī)院隸屬院長或業(yè)務(wù)院長管理；同時(shí)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)的醫(yī)院占95.15%。67.27%的醫(yī)院每2年召開1次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。96.36%的醫(yī)院院科三級(jí)組織健全。規(guī)章制度體系：醫(yī)院感染管理工作職責(zé)制度健全、醫(yī)院感染暴發(fā)管理健全的醫(yī)院均占90%以上；但僅63.03%的醫(yī)院完善了風(fēng)險(xiǎn)管理制度；66.06%的醫(yī)院進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其中三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的比率86.05%(37/43)高于二級(jí)醫(yī)院的59.02%(72/122)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.361，P=0.001)；99.39%的醫(yī)院有培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施，其中有88.41%的醫(yī)院對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤；科室醫(yī)院感染建設(shè)體系：88.48%的醫(yī)院專職人員數(shù)量配備符合規(guī)范；但有醫(yī)院感染專職人員培養(yǎng)計(jì)劃及科室專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的醫(yī)院均僅占30%左右，其中三級(jí)醫(yī)院有醫(yī)院感染專職人員培養(yǎng)計(jì)劃的比率為67.44%(29/43)，高于二級(jí)醫(yī)院的22.95%(28/122)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=27.833，P<0.001)。開展醫(yī)院感染科研工作的醫(yī)院僅占43.03%。見表1。

2.3醫(yī)院感染專職人員配備情況本次調(diào)查中165所醫(yī)院編制開放床位數(shù)共計(jì)73 387張，共有醫(yī)院感染專職人員394名，平均約每186床配備1名醫(yī)院感染專職人員。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染專職人員配備達(dá)標(biāo)率79.07%(34/43)低于二級(jí)醫(yī)院的91.80%(112/122)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.059，P=0.024)。見表2。

表1165所醫(yī)院醫(yī)院感染管理體系建設(shè)現(xiàn)狀

Table 1Construction of HAI management systems in 165 hospitals

項(xiàng)目醫(yī)院數(shù)(所)比率(%)組織體系 設(shè)立獨(dú)立醫(yī)院感染管理科15895.76 院長負(fù)責(zé)制14286.06 設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)15795.15委員會(huì)召開頻次 1次/年116.67 2次/年11167.27 1次/季度2816.97 必要時(shí)127.27 未召開31.82院科三級(jí)組織健全15996.36規(guī)章制度體系 醫(yī)院感染工作職責(zé)制度健全16298.18 醫(yī)院感染暴發(fā)管理健全16499.39 風(fēng)險(xiǎn)管理制度健全10463.03 進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估10966.06 實(shí)施醫(yī)院感染年度培訓(xùn)計(jì)劃16499.39 進(jìn)行培訓(xùn)效果反饋14588.41科室醫(yī)院感染建設(shè)體系 醫(yī)院感染專職人數(shù)符合規(guī)范14688.48 有醫(yī)院感染專職人員培養(yǎng)計(jì)劃5734.55 有醫(yī)院感染科室專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)5633.94 進(jìn)行科室文化建設(shè)12676.36 開展醫(yī)院感染科研工作7143.03

表2醫(yī)院感染管理專職人員配備情況

Table 2Allocation of professionals for HAI management

項(xiàng)目三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院編制開放床位數(shù)(床)3951533872最小值～最大值(床)115～260020～850平均床位數(shù)(床)918.95277.64醫(yī)院感染專職人員總數(shù)(名)167227醫(yī)院感染專職人員平均人數(shù)(名)3.801.86病床/醫(yī)院感染專職人員比(床/名)237/1149/1

2.4醫(yī)院感染信息化及監(jiān)測(cè)情況信息化建設(shè)情況：165所醫(yī)院中僅21.21%的醫(yī)院安裝使用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)軟件；40.00%的醫(yī)院安裝使用微生物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；安裝使用供應(yīng)室追溯系統(tǒng)的醫(yī)院僅占5.45%。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開展情況：開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的醫(yī)院占90%左右；而開展重癥監(jiān)護(hù)病房和新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的僅占34.55%和23.64%；無1所醫(yī)院開展造血干細(xì)胞/骨髓移植病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。見表3。

3　討論

3.1醫(yī)院感染管理組織結(jié)構(gòu)健全，重視程度高2006年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》明確指出住院床位總數(shù)>100張的醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理

表3醫(yī)院感染信息化及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開展情況(n=165)

Table 3Information system and development of HAI monitoing programmes(n=165)

項(xiàng)目醫(yī)院數(shù)(所)比率(%)信息化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建設(shè)情況 使用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)軟件3521.21 使用微生物監(jiān)測(cè)軟件6640.00 使用供應(yīng)室追溯軟件95.45 有5年內(nèi)完善監(jiān)測(cè)軟件系統(tǒng)的計(jì)劃3420.61監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開展情況 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)14789.09 醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查11972.12 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)15191.52 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)10865.45 治療病例抗菌藥物使用前送檢情況監(jiān)測(cè)11569.70 多重耐藥菌監(jiān)測(cè)11469.09 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)5734.55 手術(shù)部位醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)12374.55 新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)3923.64 造血干細(xì)胞/骨髓移植病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)00.00

委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，否則可由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正。本次調(diào)查結(jié)果顯示，陜西省二級(jí)以上醫(yī)院絕大部分設(shè)立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，這與本省之前的調(diào)查結(jié)果一致[3-5]?？紤]到本次調(diào)查中包含多達(dá)20所規(guī)模較小(床位總數(shù)≤100張)的中醫(yī)或?qū)？漆t(yī)院，該省醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)的健全程度基本令人滿意，這也是相關(guān)工作順利開展的基礎(chǔ)。院長負(fù)責(zé)制的執(zhí)行方面與李六億等[6]報(bào)道的全國調(diào)查結(jié)果、李衛(wèi)光等[7]報(bào)道的山東省調(diào)查結(jié)果接近，一定程度上反映了近年該省各醫(yī)院對(duì)于醫(yī)院感染管理工作的重視。

3.2規(guī)章制度基本建立，風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)有待加強(qiáng)調(diào)查結(jié)果顯示絕大部分醫(yī)院能夠?qū)︶t(yī)院感染管理相關(guān)職責(zé)制度進(jìn)行及時(shí)制定、修訂。幾乎所有醫(yī)院均建立了健全的醫(yī)院感染暴發(fā)管理制度；63.03%的醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理體系健全，66.06%的醫(yī)院每年進(jìn)行全院及重點(diǎn)部門風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并有針對(duì)性地進(jìn)行防控?？紤]到醫(yī)院感染管理暴發(fā)及風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)院感染管理工作中的重要意義[8-9]，暴發(fā)演練和風(fēng)險(xiǎn)管理將是今后陜西醫(yī)院感染管理著力加強(qiáng)的關(guān)鍵點(diǎn)。教育培訓(xùn)也是醫(yī)院感染管理的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]，調(diào)查結(jié)果顯示99.39%的受調(diào)查醫(yī)院有培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。

3.3專職人員配備及專業(yè)素質(zhì)發(fā)展不均衡調(diào)查結(jié)果顯示，我省從平均水平上已達(dá)到200～250張床位配備1名醫(yī)院感染專職人員的基本要求，專職人員配置達(dá)標(biāo)率略低于王芳等[5]報(bào)道的2014年對(duì)西安市73家醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果，一定程度上反映了省內(nèi)各地區(qū)之間的差異。另外，不同醫(yī)院之間配置不均衡的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。三級(jí)醫(yī)院整體上醫(yī)院感染專職人員配備比較緊張、人均工作負(fù)荷大，多所三級(jí)甲等醫(yī)院人力資源缺少(達(dá)3名以上)；而二級(jí)醫(yī)院醫(yī)院感染專職人員的數(shù)量基本控制在按照床位計(jì)算結(jié)果的合理范圍以內(nèi)，但其專職人員的培養(yǎng)及職業(yè)發(fā)展較缺失，不利于隊(duì)伍的穩(wěn)定，也限制了醫(yī)院感染專職人員專業(yè)能力與素質(zhì)的提高。

3.4基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目普及，信息化發(fā)展空間大調(diào)查結(jié)果顯示，陜西省內(nèi)醫(yī)院大多開展了基礎(chǔ)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，但與李丕潤等[11]報(bào)道的全國調(diào)查結(jié)果相比，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)普及率仍偏低，陜西省醫(yī)院感染相關(guān)日常監(jiān)測(cè)及目標(biāo)監(jiān)測(cè)有必要進(jìn)一步普及。此外，德國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(KISS)四大目標(biāo)性監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一的造血干細(xì)胞/骨髓移植病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)[12]，我國目前尚處于空白狀態(tài)。隨著醫(yī)療水平的持續(xù)提高和醫(yī)保制度的不斷完善，預(yù)期該類醫(yī)院感染高危人群的數(shù)量將不斷增加，及時(shí)開展此類患者的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)十分必要。

目前省內(nèi)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目仍然很大程度上依賴于人工采集，工作效率較低，無謂地占用了相關(guān)人員大量的時(shí)間和精力；另一方面也缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性，難以保證數(shù)據(jù)的科學(xué)、精確，循證感控、精準(zhǔn)感控、大數(shù)據(jù)感控等[13]醫(yī)院感染管理核心理念也無從談起。此外，權(quán)威學(xué)術(shù)期刊《Lancet》及《The Lancet Infectious Diseases》均先后發(fā)表文章指出發(fā)展中國家需要改善監(jiān)測(cè)和感染控制實(shí)踐來控制醫(yī)院感染的發(fā)生及強(qiáng)調(diào)基于循證證據(jù)支持的監(jiān)測(cè)反饋等措施是減輕醫(yī)院感染和改善患者安全的有效方法，應(yīng)大力加以推廣[14-15]，上述觀點(diǎn)均強(qiáng)調(diào)了監(jiān)測(cè)方法科學(xué)、精準(zhǔn)的重要性。然而，醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)信息化短板與陜西省經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平落后、醫(yī)院感染工作的經(jīng)費(fèi)投入嚴(yán)重不足等制約因素有關(guān)，受調(diào)查醫(yī)院中66.06%的醫(yī)院感染管理科室無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，平均每家醫(yī)院醫(yī)院感染管理經(jīng)費(fèi)年投入僅1.08萬。盡管有30.95%的未安裝監(jiān)測(cè)軟件的醫(yī)院表示將在未來5年全面實(shí)現(xiàn)信息化，醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)化、信息化工作仍然任重道遠(yuǎn)，不容樂觀。

綜上所述，針對(duì)陜西省165所二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示陜西省的醫(yī)院感染管理體系已經(jīng)步入規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化軌道，然而制度建設(shè)、專職人員配備發(fā)展以及監(jiān)測(cè)信息化等方面仍有許多不足之處，需要在后續(xù)工作中不斷加以改進(jìn)。

(致謝：謹(jǐn)對(duì)參與此次調(diào)查的所有醫(yī)院表示衷心感謝！)

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(本文編輯：陳玉華)

Current situation of healthcare-associated infection management systems in Shaanxi Province

LIUFang-fei1,DONGHong-liang2，F(xiàn)ANShan-hong3,WANGHong-mei1,SUOYao1

(1TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710004,China; 2TheNinthHospitalofXi’an,Xi’an710054,China; 3TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,China)

ObjectiveTo investigate the current situation of healthcare-associated infection(HAI) management in secondary and above medical institutions in Shaanxi Province, analyze development trend, and put forward suggestions for improvement. MethodsIn May-June, 2016, 170 secondary and above hospitals in 10 cities were selected for surveying through stratified random sampling method. Survey content included basic situation of hospitals, HAI management, HAI monitoring, and so on. ResultsAvailable questionnaires were obtained from 165 hospitals (43 tertiary hospitals, and 122 secondary hospitals). Of 165 hospitals, more than 90% have established HAI management organizations and regulations, but hospital risk management should be paid more attention, only 63.03% of hospitals perfected the risk management system and 66.06% conducted risk assessment. 99.09% of hospitals implement training on HAI to all staff regularly and 88.41% conducted effective feedback.In the aspect of staff allocation, 88.48% of the hospitals assigned enough professionals for HAI management, but only 34.55% have specific training programme for these personnel. Only 33.94% of hospitals have special funds for HAI control; in the aspect of monitoring on HAI, 21.21% of hospital installed and used HAI monitoring software; In the aspect of implementation of monitoring programme, about 90% of hospitals developed monitoring on HAI cases and environmental hygiene， but only 34.55% and 23.64% of hospitals conducted targeted monitoring on intensive care unit and neonatal intensive care unit respectively.ConclusionOrganizational structure of HAI management in Shaanxi Province is perfect, relevant rules and regulations are basically established, basic monitoring projects are universal， but the awareness of risk management needs to be strengthened, professional allocation and professional quality development are both imbalance, informational monitoring is inadequate.

healthcare-associated infection; management; investigation on current status; risk assessment; targeted monitoring

2016-08-08

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《中國醫(yī)院感染管理工作30周年總結(jié)》項(xiàng)目(CHA-2016-026-053)

劉芳菲(1982-)，女(漢族)，陜西省西安市人，主管醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染及多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制研究。

索瑤E-mail:suoyao@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.09.014

R197.323

A

1671-9638(2016)09-0702-04