髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨干骨折近期臨床療效觀察

黃　超　徐祝軍　王　強　謝加兵　周茂生　汪正宇　賀華正　楊　昕

皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科　安徽蕪湖　241000

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髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨干骨折近期臨床療效觀察

黃超徐祝軍王強謝加兵周茂生汪正宇賀華正楊昕

皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院創(chuàng)傷骨科安徽蕪湖241000

①目的探討髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨干骨折的近期臨床效果。②方法2013年6月～2015年10月我院行脛骨髓內(nèi)釘術(shù)治療的42例患者，分髕上入路治療組18例(A組)和髕下入路治療組24例(B組)，對兩組病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能(HSS)評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)前方疼痛發(fā)生率、骨折愈合時間進行比較。 ③結(jié)果術(shù)后HSS評分：A組(94±5.5分),B組(82±3.6)分，兩組比較差異有異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)前方疼痛發(fā)生率、骨折愈合時間，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。④結(jié)論髕上入路脛骨髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨干骨折較髕下入路在術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)功能方面有明顯優(yōu)勢。

髕上入路髓內(nèi)釘脛骨干骨折臨床療效

相對以往的鋼板內(nèi)固定手術(shù)，髓內(nèi)釘術(shù)是目前治療脛骨干骨折應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式[1]，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快、愈合率高等優(yōu)點。目前主要有兩種入路即髕上與髕下入路，髕下入路無論是經(jīng)髕腱還是經(jīng)髕旁入路，都會不同程度損傷髕腱，導(dǎo)致術(shù)后近期膝關(guān)節(jié)不同程度的屈曲功能受限。而髕上入路是經(jīng)髕骨上方的股四頭肌腱進入，不破壞髕腱，膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限發(fā)生率很低，術(shù)后恢復(fù)快。我院采用髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨干骨折18例，現(xiàn)將其近期臨床療效報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2013年6月～2015年10月行髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨干骨折患者42例，所有患者均獲得后期門診隨訪并有完整隨訪資料。男31例，女11例；年齡19～67歲，平均38.9歲；左小腿脛骨干骨折19例，右小腿脛骨干骨折23例；受傷原因：車禍傷28例，重物砸傷 6例，摔傷 8例；骨折類型：均為單側(cè)小腿骨折，兩段骨折35例，多段骨折7例；合并腓骨骨折29例，合并股骨干骨折2例，合并尺橈骨干骨折3例，合并內(nèi)外踝骨折7例；閉合性骨折39例，開放性骨折3例(按Gustilo分型Ⅰ型2例，Ⅱ型1例)。排除陳舊性、病理性骨折，Gustilo Ⅲ型骨折以及由于基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者。18例選擇髕上入路脛骨髓內(nèi)釘術(shù)治療(A組)，24例為髕下入路髓內(nèi)釘術(shù)治療(B組)。

1.2手術(shù)方法患者入院后均給予跟骨骨牽引、甘露醇等消腫止痛處理，手術(shù)時間均選擇在傷后5～7天。A組:患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)略屈曲(即10°左右)，術(shù)前測試髕骨向內(nèi)外方向的活動度以及髕骨下間隙大小，以選擇切口偏內(nèi)、偏外還是正中，如果髕骨很容易向內(nèi)推移，切口適當(dāng)向外偏移，反之則向內(nèi)。大多數(shù)患者髕骨活動度不大，因此多選擇正中切口[2]。手術(shù)切口通道避免經(jīng)過髕股關(guān)節(jié)，減少對髕股關(guān)節(jié)損傷。手術(shù)時膝關(guān)節(jié)屈曲90°，緊貼髕骨上極，切開4～5cm，銳性分離股四頭肌直達髕上囊，借助C臂機，用螺紋導(dǎo)針在入口通道保護套筒下進行脛骨開口定位，開口點一般選擇在脛骨外側(cè)平臺內(nèi)側(cè)緣與前緣交界前處，近段擴髓鉆沿導(dǎo)針擴大開口，插入球頭導(dǎo)針直達脛骨的穹窿上約1cm處，擴髓軟鉆從9mm開始，直至比術(shù)前平片上預(yù)測的髓內(nèi)釘大1.5mm即可，用釘長測量尺測量主釘長度，插入脛骨主釘一般要求近端埋入關(guān)節(jié)面下5～10mm,然后先鎖定遠端2枚螺釘，再鎖定近端2枚螺釘，安裝0mm的尾帽，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，避免開口、擴髓時留下的碎骨塊對關(guān)節(jié)的損傷，關(guān)閉切口。B組 患者仰臥位 ，切口位于髕下極與脛骨結(jié)節(jié)之間，長約4～5cm ,要求膝關(guān)節(jié)極度屈曲即髖關(guān)節(jié)屈曲50°～60°，小腿與手術(shù)床面垂直，其他步驟同A組相同。

術(shù)后抬高患肢，兩組患者均應(yīng)用抗生素3～5天預(yù)防感染，一般應(yīng)用甘露醇3天左右進行消腫，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用利伐沙班3～4天，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后3～5天鼓勵患者患者在床上無負重進行功能鍛煉，術(shù)后2～3周鼓勵患者在床上患肢踩踏床板功能鍛煉，術(shù)后4～6周扶雙拐下床部分負重功能鍛煉。術(shù)后1、3、6、12、24個月隨訪。

1.3觀察指標(biāo)手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后HSS評分、術(shù)后膝關(guān)節(jié)前方疼痛發(fā)生率、骨折愈合時間及愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率。

2　結(jié)果

隨訪時間為9～24個月(平均18.7個月)。術(shù)后早期HSS評分，A組高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后膝關(guān)節(jié)前方疼痛發(fā)生率、骨折愈合時間、骨折愈合率以及并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)前HSS評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。兩組均未出現(xiàn)組織和傷口感染、骨折延遲愈合或不愈合或畸形愈合、骨折功能障礙或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、爪狀趾畸形以及下肢深靜脈血栓形成。

表1　兩組各項觀察指標(biāo)比較±s)

注：與B組比較，*P<0.05

圖1車禍致右脛腓骨(開放性AO分型：Ⅱ型)骨折。1a,1b術(shù)前小腿正側(cè)位片;1c手術(shù)切口;1d可調(diào)導(dǎo)向器下插入導(dǎo)針進行復(fù)位;1e透視下確定開口處;1f,1g術(shù)后1個月正側(cè)位片;1h,1i術(shù)后1年正側(cè)位片;1j,1k 拔除內(nèi)固定后的正側(cè)位片。

3　討論

脛骨骨折是常見的四肢骨折，占全身骨折的1/6～1/7[3],對其治療的研究較多。目前髓內(nèi)釘術(shù)被骨科領(lǐng)域稱之為治療脛骨干骨折標(biāo)準(zhǔn)手段，對于傳統(tǒng)入路即髕下入路髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨干骨折的報道較多，但少有對于髕上入路的報道。

部分髕下入路患者術(shù)后早期存在膝前疼痛。有的患者甚至?xí)L期存在。據(jù)文獻[4]報道其發(fā)生率34.6%,嚴重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。對其產(chǎn)生原因一直存在爭議，F(xiàn)ernandez等[5]認為是由于術(shù)中破壞髕腱的正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致瘢痕性髕腱的形成。國內(nèi)學(xué)者季瀅瑤等[6]通過對大量臨床上選擇不同髕下入路切口(即經(jīng)髕腱、髕腱內(nèi)側(cè)、髕腱外側(cè))的手術(shù)方式進行研究發(fā)現(xiàn)： 雖然經(jīng)髕腱組膝前疼痛發(fā)生率高于其他兩組，但是其他兩組也具有較高的膝前疼痛發(fā)生率，因此得出髕韌帶的破壞僅為其原因之一。Toivanen 等[7]通過研究也得出相同的結(jié)論。也有學(xué)者提出這種疼痛與韌帶破壞無相關(guān)性。采用髕上入路術(shù)后仍有部分患者有膝前疼痛，本組資料A組發(fā)生率為12.5%，B組發(fā)生率為13.9%，大多在1年左右消失。術(shù)中脛骨平臺處開口導(dǎo)致的碎骨屑異位骨化、術(shù)中隱神經(jīng)的損傷[8]、術(shù)中髕腱的牽拉過度、髓內(nèi)釘尾帽的高度[9]等都可能導(dǎo)致術(shù)后膝前疼痛。兩組術(shù)后均無切口感染、骨折不愈合，國內(nèi)報道率為0～6.3%[10]。兩組的骨折愈合時間相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以往文獻報道一致[11]。

髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)具有髕下入路所有的優(yōu)勢，如:微創(chuàng)、方法簡單、骨折愈合快、愈合率高、住院費用固定等。對于某些特殊類型的脛骨骨折，髕上入路還具有其獨特的優(yōu)勢：①髕骨稍下方的軟組織條件較差，如果待軟組織條件完全好轉(zhuǎn)，再進行手術(shù)，會錯過最佳的手術(shù)時機；若采用髕下入路會增加術(shù)后切口的感染、切口皮膚壞死、內(nèi)固定外露的機會，甚至?xí)?dǎo)致內(nèi)固定失敗，需進行翻修手術(shù)。脛骨骨折大多不涉及到髕骨上方的軟組織，適于選擇髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)。②脛骨近端骨折，如采用髕下入路需要極度屈曲膝關(guān)節(jié)體位，增加了髕腱對近端骨折塊的牽拉，導(dǎo)致向前成角更大，嚴重影響術(shù)中骨折的復(fù)位髓內(nèi)釘插入，甚至有髓內(nèi)釘從后側(cè)皮質(zhì)穿出的風(fēng)險。Tornetta等[12]發(fā)現(xiàn)當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲至80°～90°時，相應(yīng)的骨折端向前成角會增加10°～20°。采用髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)只需半伸直位膝關(guān)節(jié)，減小術(shù)后髕腱的牽拉作用力，明顯減小手術(shù)操作難度。③脛骨多段骨折一般屬于強暴力性骨折，軟組織的損傷較大。如采取髕下入路髓內(nèi)釘術(shù)存在兩個問題：(1)極度屈曲位、髕腱的牽拉等導(dǎo)致幾個骨折段很難維持在一條線上，術(shù)中復(fù)位困難，髓內(nèi)釘很難插入；(2)術(shù)中插髓內(nèi)釘時往往需要不斷的嘗試復(fù)位，會加重軟組織的進一步損傷，可能會導(dǎo)致術(shù)后骨折端的暴露，髓內(nèi)釘外露，內(nèi)固定失效。而髕上入路可完全避免上述弊端，取得滿意的結(jié)果。

總之，雖然髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)治療脛骨干骨折在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、切口感染等方面與髕下入路無異，但是術(shù)后近期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上明顯優(yōu)于髕下入路，同時在某些特殊類型的脛骨干骨折治療上有其獨特的優(yōu)勢。但本組資料觀察的樣本數(shù)較少，時間跨度較短，得出的優(yōu)勢結(jié)論尚需進一步驗證，遠期軟骨磨損的并發(fā)癥也需進一步觀察。

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(2016-04-25收稿)(張愛國編輯)

Short-term clinical effect of tibial fractures which through the patellar approach intramedullary nail

HUANGChao,XUZhujun,WANGQiang,etal

(DepartmentofTraumaorthopedics,WannanMedicalCollegeAffiliatedtoYijishanHospital,Wuhu241000,China)

ObjectiveTo explore the short-term clinical effect of tibial fractures which through the patellar approach intramedullary nail.MethodsA total of 42 patients who received the treatment of patella ntramedullary nail from June 2013 to October 2015.They were divided into A group (n=18) and B group(n=24).The clinical data about operation time,amount of bleeding,preoperative and postoperative knee joint HSS score,incidence of postoperative knee pain ahead,fracture healing time were compared in this study.ResultsIn terms of the knee joint function HSS score,which has certain advantages compared with group B,there was statistically significant(P<0.05).There was no significant difference about operation time,amount of bleeding,postoperative incidence of knee pain ahead,fracture healing time.ConclusionThe treatment of tibial shaft fractures which through the patella-upper approach ntramedullary nail acquired more advantages than the treatment of tibial shaft fractures which through the patella-under approach ntramedullary nail.

On the patellar approach.Intramedullary nail.Shaft of tibia fracture.Clinical effect

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院三新項目(編號：Y1442)。

黃超(1987-)，男，住院醫(yī)師，碩士研究生。研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。

R 683

A

2095-2694(2016)04-282-04