維持性血液透析患者血管鈣化危險(xiǎn)因素分析

張淑芳　梁　震　張紅梅　田　曉

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化室　河北唐山　063000；①河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

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維持性血液透析患者血管鈣化危險(xiǎn)因素分析

張淑芳梁震①?gòu)埣t梅田曉

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化室河北唐山063000；①河北醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

①目的探討影響維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者血管鈣化(vascular calcification，VC)的危險(xiǎn)因素及防治措施。②方法選取在我院透析中心進(jìn)行透析治療的MHD患者106例為研究對(duì)象,透析齡>6個(gè)月。利用腹部側(cè)位X線片評(píng)估腹主動(dòng)脈鈣化(AAC)積分,根據(jù)有無(wú)AAC將其分為鈣化組(n=50)和非鈣化組(n=56)。比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)差異，通過(guò)多因素非條件Logistic回歸分析，歸納出影響MHD患者發(fā)生VC的危險(xiǎn)因素。③結(jié)果兩組患者間性別、血鈣、血清膽固醇、甘油三酯及透析充分性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鈣化組患者平均年齡、透析齡、血磷、血鈣磷乘積、血清甲狀旁腺素(PTH)、超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平明顯高于非鈣化組(P<0.05)；糖尿病患者VC人數(shù)多于非VC人數(shù)(P<0.05)。④結(jié)論年齡、透析齡、血磷、鈣磷乘積、PTH、hs-CRP以及糖尿病均是心血管鈣化的危險(xiǎn)因素。其中年齡、血鈣磷乘積、血清、PTH是VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血液透析血管鈣化鈣磷乘積甲狀旁腺激素

血液透析是終末期腎病患者延續(xù)生命的主要治療方式之一。血管疾病是維持性血液透析(MHD)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和生存率。而血管鈣化(vascular calcification，VC)和心血管疾病密切相關(guān)。2009年，改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，KDIGO)推薦使用腹部側(cè)位X線片檢測(cè)慢性腎臟病(CKD)3～5期患者是否存在VC來(lái)取代以CT為基礎(chǔ)的檢查方法。本組資料通過(guò)評(píng)估我院血透中心患者的腹部側(cè)位X線片，計(jì)算其腹主動(dòng)脈鈣化(Abdominal aortic calcification AAC)積分，觀察MHD患者VC發(fā)生的狀況及其特點(diǎn)，探討相關(guān)影響因素，提出防治措施以減緩VC的發(fā)生，提高患者的生存率及社會(huì)回歸率。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年2～8月在我院透析中心進(jìn)行透析治療6個(gè)月以上的MHD患者106例，其中原發(fā)病為慢性腎小球腎炎41例,慢性間質(zhì)性腎炎5例,糖尿病腎病37例，高血壓腎病17例， 多囊腎3 例,狼瘡腎2例，乙肝相關(guān)性腎炎1例。透析方式為：血液透析治療每周2～3次,血液透析濾過(guò)治療每月2次，每次4小時(shí)，血流量為200～300mL/min，血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。血液透析機(jī)型號(hào)為Fresenius4008B(由德國(guó)Fresenius 公司生產(chǎn))和金寶AK95(由瑞典Gambro 公司生產(chǎn))，采用山東威高聚砜膜透析器，型號(hào)為F14和FX80。所有患者均采用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500mL/min，透析液鈣離子濃度為1.25mol/L。根據(jù)有無(wú)AAC將106名MHD患者分為鈣化組(n=50名)和非鈣化組(n=56名)。鈣化組中輕度鈣化28例，中度鈣化13 例,重度鈣化9例。

1.2研究方法

1.2.1VC檢測(cè)?；颊呔邮芨共總?cè)位X線檢查。根據(jù)Kauppila等[1]報(bào)道采用的半定量積分系統(tǒng)，對(duì)AAC進(jìn)行評(píng)分。僅腰椎L1～L4相對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈節(jié)段納入評(píng)分范圍。根據(jù)L1～L4對(duì)應(yīng)的腹主動(dòng)脈前壁和后壁鈣化斑塊的長(zhǎng)度，分別給0-3分的評(píng)分:無(wú)鈣化者為0分;少量鈣化(鈣化范圍<動(dòng)脈壁長(zhǎng)度的1/3)為1分;中等鈣化(鈣化范圍累及動(dòng)脈壁長(zhǎng)度的1/3～2/3)為2分;重度鈣化(鈣化范圍>動(dòng)脈壁長(zhǎng)度的2/3)為3分。AAC積分范圍0～24分。所有AAC積分均由兩位放射科醫(yī)師分別盲法讀片后取平均值。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。血液透析前空腹抽取靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血鈣、血磷、血清膽固醇和甘油三酯，化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清甲狀旁腺素(PTH),免疫熒光法測(cè)定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs—CRP)。每份標(biāo)本測(cè)定2 次后取平均值。

1.2.3透析充分性判斷標(biāo)準(zhǔn)。采用Daugirdas 公式測(cè)定尿素清除率。Daugirdas公式：Kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W。式中l(wèi)n為自然對(duì)數(shù)，R為透后尿氮濃度/透前尿素氮濃度， t為透析時(shí)間(h)，UF為超濾量(L)，W為透析后體質(zhì)量(kg)。Kt/V≥1.3為透析充分，Kt/V<1.3為透析不充分。

2　結(jié)果

2.1鈣化組與非鈣化組相關(guān)指標(biāo)比較鈣化組患者平均年齡、透析齡、血磷、血鈣磷乘積、血清PTH、hs-CRP水平及糖尿病患病率明顯高于非鈣化組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2單因素非條件Logistic回歸分析顯示年齡、透析齡、血磷、血鈣磷乘積、血清PTH、hs-CRP及糖尿病均是血管鈣化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.3多因素非條件Logistic回歸分析顯示年齡、血鈣磷乘積、血清PTH、糖尿病是心血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表1　鈣化組與非鈣化組相關(guān)資料的比較±s)

表2　腹主動(dòng)脈鈣化影響因素的單因素非條件Logistic回歸分析

表3　腹主動(dòng)脈鈣化影響因素的多因素非條件Logistic回歸分析

3　討論

VC與MHD患者心血管疾病的患病率和死亡率密切相關(guān)[2]，是MHD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。大動(dòng)脈的鈣化與冠狀動(dòng)脈相關(guān)，并可以預(yù)測(cè)患者的全因死亡[3]。Okuno等[4]對(duì)515例MHD患者51個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示:AAC與MHD患者全因死亡和心血管死亡具有相關(guān)性。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，高鈣磷乘積是VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素影響鈣磷乘積的主要是血磷。①Kestenbaum等對(duì)6730例慢性CKD患者的一項(xiàng)回顧性的隊(duì)列研究顯示,高血磷水平是CKD患者死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。高磷血癥可促進(jìn)甲狀旁腺素逆轉(zhuǎn)錄酶(PTH-mRNA)的合成，直接或間接刺激甲狀旁腺細(xì)胞增殖，刺激PTH分泌增加，引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)?！堵阅I臟病及透析的 臨床實(shí)踐指南》(簡(jiǎn)稱為K/DOQI指南)建議，對(duì)于MHD患者，每日磷攝入量應(yīng)控制在800～1000mg。但是尿毒癥患者進(jìn)入規(guī)律透析后，食欲明顯改善，磷的攝入量增加，單純靠飲食控制會(huì)增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良反過(guò)來(lái)又加重VC。因此，在控制飲食的基礎(chǔ)上配合磷結(jié)合劑是目前降低血磷的重要方法。臨床常用的磷結(jié)合劑是鈣制劑，但是含鈣的磷結(jié)合劑可促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，加大了鈣磷乘積值。而鈣磷乘積值超過(guò)4.2mmol/L時(shí),MHD患者容易合并轉(zhuǎn)移性鈣化[6]。②碳酸鑭是新一代不含鈣的磷結(jié)合劑，其降磷效果優(yōu)于其他磷結(jié)合劑，鑭離了與磷有很強(qiáng)的親和力，形成不易溶解、不被消化吸收的鑭鹽。但價(jià)格較貴，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較好的患者推薦使用。使用低鈣透析液進(jìn)行血液透析可以避免血鈣的升高。我院透析中心使用透析液鈣離子濃度為1.25mol/L，屬于低鈣透析液。在透析過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)患者血鈣濃度，對(duì)于低鈣患者給予餐時(shí)嚼服碳酸鈣，既降磷又補(bǔ)鈣，同時(shí)合理應(yīng)用骨化三醇，未出現(xiàn)低鈣抽搐的患者。Carolyn等研究提示，夜間透析較常規(guī)日間透析可以更好地降低血磷水平和鈣磷乘積，并且可以穩(wěn)定VC的進(jìn)展[7]。因此，在條件允許的情況下提倡開(kāi)展夜間透析。

本次調(diào)查結(jié)果顯示,鈣化組的血清PTH濃度明顯高于非鈣化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，PTH是VC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Jean G等的研究結(jié)果一致[8]。甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞增殖活躍，骨轉(zhuǎn)運(yùn)不斷增強(qiáng)可能是MHD患者VC的重要因素。多項(xiàng)研究及臨床實(shí)踐表明活性維生素D(VD)沖擊療法能有效抑制PTH過(guò)度分泌。活性VD與甲狀旁腺細(xì)胞的胞漿和胞核上VD3受體及視黃酸受體結(jié)合后，在靶基因的特殊位點(diǎn)上形成異源二聚體，下調(diào)前甲狀旁腺激素原(prepro-PTH)的基因轉(zhuǎn)錄，減少PTH mRNA的生成，并抑制甲狀旁腺細(xì)胞的增殖。但活性VD在抑制PTH分泌的同時(shí)增加血鈣的濃度，因此,需密切觀察血清鈣濃度。使用高通量透析器透析能有效的降低PTH水平，減緩VC的發(fā)生，應(yīng)推薦使用。

超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是機(jī)體受損傷后由肝臟合成分泌的急性炎癥性反應(yīng)蛋白，是機(jī)體重要的炎性反應(yīng)標(biāo)志物之一。Ishimura等[9]對(duì)512例沒(méi)有明顯感染的血液透析患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)254例血漿CRP>1.0mg/L的患者其主動(dòng)脈和手部動(dòng)脈的鈣化發(fā)生率顯著高于另外258例CRP≤1.0mg/L的患者(P<0．01)，表明CRP水平與VC緊密相關(guān)。本研究顯示兩組hs-CRP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。符合上述觀點(diǎn)。微炎癥首要的原因是血液透析[10],血液透析過(guò)程中透析液被污染，其中的內(nèi)毒素或細(xì)菌碎片通過(guò)透析器進(jìn)入血液循環(huán)，再加上動(dòng)靜脈瘺的反復(fù)穿刺，使機(jī)體處于低水平的內(nèi)毒素血癥，長(zhǎng)期處于微炎癥狀態(tài)。

隨著我國(guó)居民飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患病率不斷增加，糖尿病腎病呈逐年上升趨勢(shì)，目前已成為MHD患者增加的主要原因之一。腎功能損害相似的糖尿病患者VC的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非糖尿病患者[11]。本次調(diào)查顯示，糖尿病患者VC的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者(P<0.05)，符合上述觀點(diǎn)。糖尿病患者VC除了MHD因素外，還與糖尿病本身的高糖血癥、高胰島素血癥、脂質(zhì)代謝紊亂等密切相關(guān)。積極控制高血糖有助于控制糖尿病MHD患者VC的進(jìn)展。

目前，MHD患者VC的機(jī)制尚不十分明確，是多因素共同作用的結(jié)果，一旦出現(xiàn)VC，逆轉(zhuǎn)十分困難。因此，探討出VC的相關(guān)因素，積極預(yù)防VC的發(fā)生意義重大。

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(2016-04-11收稿)(張愛(ài)國(guó)編輯)

Risk factors of vascular calcification in maintenance hemodialysis patients

ZHANGShufang,LIANGZhen,ZHANGHongmei,etal

(BloodPurificationDepartment,AffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China)

ObjectiveTo discuss the risk factors and the prevention measures for vascular calcification in maintenance hemodialysis patients(MHD).MethodsA total of 106 MHD patients who received dialysis over 6 months were chosen from our dialysis centre as study objects.and abdominal aorta calcification(AAC)score was assessed with abdominal lateral X-ray examination.According to the presence of abdominal aortic calcification and divided them into calcification group(study group,n=50) and non-calcification(control group,n=56).Through the comparision of the indicators to the two groups and the analysis of the multifactor unconditioned logistic regression.We tried to find the risk factors that led to vascular calcification.ResultsThere was no significant difference among sex,blood calcium,serum cholesterol,triglycerides,dialysis adequacy both in two groups(P>0.05).For patients in study group,their average age,age of dialysis,blood phosphorus and the calcification-phosphorus product,serum PTH,hs-CRB level were significantly higher than those of the patients in control group(P<0.05)，The numberof the diabetes with vascular calcification was larger than the number of non calcified(P<0.05).ConclusionAge,age of dialysis,blood phosphorus and the calcium-phosphorus product,serum PTH,hs-CRP,diabetes are all risk factors that lead to vascular calcification.Among them,age,blood,calcium-phosphorus product,PTH are independentrisk factors of vascular calcification.

Hemodialysis.Vascular calcification.Calcium-phosphorus product. Parathyroid hormone

張淑芳(1965-)，女，副主任醫(yī)師。研究方向：血液凈化。

R 458.5

A

2095-2694(2016)04-294-05