國內(nèi)外醫(yī)療保險評估指標體系研究綜述*

楊　磊　　雷咸勝

(中國醫(yī)療保險研究會，北京，100716)

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國內(nèi)外醫(yī)療保險評估指標體系研究綜述*

楊磊雷咸勝

(中國醫(yī)療保險研究會，北京，100716)

醫(yī)療保險評估指標體系的構(gòu)建是評估工作的重要環(huán)節(jié)。本文首先對國外的醫(yī)療保險評估理論進行簡單的介紹，并結(jié)合英國、美國和巴西三國的醫(yī)療保險評估指標體系研究，發(fā)現(xiàn)國外的醫(yī)療保險評估指標體系主要分為兩類，一類是偏向于評估醫(yī)療保險的效率，一類是偏向于評估醫(yī)療保險的公平，但實際操作中都是效率和公平的結(jié)合，只是側(cè)重點不同。然后，對國內(nèi)醫(yī)療保險評估指標體系的相關(guān)研究進行分析，主要包括對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的評估。最后，對比國內(nèi)外的醫(yī)療保險評估可以發(fā)現(xiàn)國外的評估對象一般是整個醫(yī)療保險制度，而我國現(xiàn)有的研究多是對某一項醫(yī)療保險制度的評估；隨著一體化的醫(yī)療保障體系的逐步邁進，需要加強對全國基本醫(yī)療保險評估的研究。不同的醫(yī)療保險制度類型會影響評估的側(cè)重點，全民醫(yī)保模式的更加關(guān)注公平，市場主導型的更加關(guān)注效率。評估主體會影響評估指標體系的建立，不同的評估主體也會出現(xiàn)不同的評估指標體系。

醫(yī)療保險；評估指標；公平；效率

一、引言

社會醫(yī)療保險概念依據(jù)學者的學科背景和理解偏好在當前有多種表述方式，但所有的表達方式都有一個共同點，那就是醫(yī)療保險的主體是政府或者國家，其面向的對象是整個國家的居民。因此，醫(yī)療保險政策屬于典型的公共政策，既然屬于公共政策的范疇就離不開評估這一重要環(huán)節(jié)。政策評估一方面可以檢驗政策實施的效果，另一方面也可以發(fā)現(xiàn)政策實施中存在的問題。為了對政策進行全面客觀的評估必須有一套科學合理的評估指標體系，所以政策評估中一個技術(shù)上的核心點是將評估的政策轉(zhuǎn)化為一系列的評估指標，最后形成科學合理的評估指標體系。我國基本醫(yī)療保險經(jīng)過20多年的發(fā)展，已經(jīng)實現(xiàn)了制度的全覆蓋目標，但是在過于關(guān)注制度推進的同時忽視了制度評估的重要性。也就是說，醫(yī)療保險已經(jīng)實現(xiàn)了群體的全覆蓋，但其實施的效果到底怎么樣，實施中到底存在哪些問題，這就必須建構(gòu)一套適合我國國情的醫(yī)療保險評估指標體系，這是當前和未來完善我國醫(yī)療保險制度的重要依據(jù)。本文首先對國內(nèi)外的醫(yī)療保險評估指標體系研究現(xiàn)狀進行介紹，然后對國內(nèi)外相關(guān)研究進行對比分析，進而引發(fā)我國未來構(gòu)建醫(yī)療保險評估指標體系的一些思考。

二、國外醫(yī)療保險評估指標體系研究現(xiàn)狀

國外對醫(yī)療保險的評估尤為重視，其評估相關(guān)的理論較為豐富，而且部分國家評估的操作實踐也值得我們學習和借鑒。下面就國外醫(yī)療保險評估的經(jīng)典理論和典型國家的實踐情況做一簡單的介紹。

(一)國外醫(yī)療保險評估理論

圖1　SPO評價理論

國外醫(yī)療保險評估理論主要分為兩大類型：一類是強調(diào)政策的效率，對醫(yī)療保險的評價主要從投入、產(chǎn)出和效果等角度進行評價。這時的評估主體以工具理性為準則，對評估的對象更多地強調(diào)效率，注重投入和產(chǎn)出。代表者是美國醫(yī)療管理之父Avedis Donabedian，他將評價分為結(jié)構(gòu)評價(Structure Evaluation)、過程評價(Process Evaluation)和結(jié)果評價(Outcome Evaluation)三個維度。[1]對醫(yī)療保險的評估從其原本的制度結(jié)果，到制度的實施情況以及制度實施的效果，把管理學的積極營養(yǎng)注入醫(yī)療保險的評估工作中，即SPO評價理論(見圖1)；另一類主要是強調(diào)政策的公平性，主要關(guān)注于評估政策的公平性、可持續(xù)性和可及性等。這類的評估主體以價值理性為準則，關(guān)注于評估對象是否實現(xiàn)了政策設(shè)立的初衷。如世界衛(wèi)生組織提出的衛(wèi)生評價框架，《2000年世界衛(wèi)生報告》中，從質(zhì)量、公平和效率的維度，提出的醫(yī)療體系的五個測評項目為：健康水平、對醫(yī)療需求的反應(yīng)性、資源配置的公平性、平均水平和分布狀況進行測量(見表1)。[2]而且把質(zhì)量、公平和效率作為三大目標，雖然也有效率的追求，但是其質(zhì)量和公平更偏向于制度的價值理念。因為世衛(wèi)組織把“提高人們的健康水平，具有良好的應(yīng)對性和保護人們免于疾病帶來的經(jīng)濟風險[3]”作為衛(wèi)生系統(tǒng)的最終目的。

表1　醫(yī)療體系的三個目標與五個評測項目

資料來源：Bulletin of the World Health Organization，2000.

盡管這兩類評估方式在初期有著較為明顯的區(qū)別，但是隨著評估工作的開展，逐漸發(fā)現(xiàn)將二者分離開來的做法有其局限性，并不能全面地實現(xiàn)對醫(yī)療保險的評估。因此，后來的研究者逐漸將二者結(jié)合起來，如1980年Avedis Donabedian將這種理論和Sheps(1955)、De Geyndt(1970)、Dror(1968)等人的理論進行深入的分析對比，并發(fā)展為結(jié)構(gòu)(structure)、過程(process)、結(jié)果(outcome)和影響(impact)評價的改良模式，[4]增加了政策影響的指標。同時，2014年世界衛(wèi)生組織指出為公平地逐步實現(xiàn)全民健康覆蓋(Universal Health Coverage,UHC)，要對資源、服務(wù)覆蓋范圍、健康結(jié)果及制度制定進行評價，評估框架至少要包括“過程指標(Process indicators)：對優(yōu)先領(lǐng)域設(shè)定的評估”、“服務(wù)范圍指標(indicators of coverage)”、“財務(wù)保護指標(Indicators of financial protection)”和“健康產(chǎn)出指標(Health outcome indicators)”。[5]評估理念上逐漸地將效率追求和公平價值追求相結(jié)合，這在以后各國的醫(yī)療保險評估工作中都有體現(xiàn)，而且逐漸成為醫(yī)療保險評估的主流。雖然將二者結(jié)合起來是評估工作本身的進步和完善，但是由于受到醫(yī)療保障模式和文化信仰等因素影響，各國在實際的評估中對于公平和效率的處理是不同的。

(二)部分國家的醫(yī)療保險評估實踐情況

1.英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)績效評估體系

英國的醫(yī)療保障屬于全民醫(yī)療保障制度模式，醫(yī)療保險相關(guān)的事業(yè)主要由政府來舉辦，醫(yī)療保險基金主要通過稅收的形式來籌集。1948年英國的國民健康服務(wù)體系建立，目的是為全民提供一個免費使用的綜合性醫(yī)療服務(wù)。英國對NHS的評估主要包括6個一級指標：健康改進(Health improvement)、公平可及性(Fair access)、適宜衛(wèi)生服務(wù)的有效提供(effective delivery of appropriate health care)、效率(Efficiency)、患者感受(Patient/Carer experience)、NHS服務(wù)的健康結(jié)果(Health outcomes of NHS care)。[6]一級指標下在分設(shè)若干個二級指標，健康改進下包括男性期望壽命、女性期望壽命、癌癥死亡率、循環(huán)系統(tǒng)疾病死亡率、自殺率、事故死亡率、18歲以下受孕數(shù)、5歲兒童正常牙齒數(shù)、嬰兒死亡率這9個二級指標。公平可及性下包括乳腺癌檢查、子宮癌檢查、冠心病手術(shù)率置換、關(guān)節(jié)手術(shù)率、切除白內(nèi)障的手術(shù)率、全科醫(yī)生(GPs)數(shù)、濫用毒品者中獲得毒品治療服務(wù)的增長這7個二級指標。適宜衛(wèi)生服務(wù)的有效提供下包括兒童免疫率、流感疫苗率、中風治癒率、髖關(guān)節(jié)骨折治癒率、初級保健管理-急性癥、初級保健中的精神健康、抗菌藥的處方率、抗?jié)兯幍奶幏铰?、器官捐贈這個9個二級指標。效率包括日病例處理率、等待時間、普通處方、門診病人預約失敗率、數(shù)據(jù)質(zhì)量這5個二級指標?；颊吒惺馨?個月住院病人的等待時間、13周門診病人的等待時間、2周癌癥患者等待時間、延遲出院、得到全科醫(yī)生診療這5個二級指標。NHS服務(wù)的健康結(jié)果包括急診數(shù)、兒童低呼吸感染急診、精神病人重新入院、出院后接著就急診重新入院、髖關(guān)節(jié)骨折治愈后接著急診重新入院、中風治愈后急診重新入院、乳腺癌生存率、肺癌生存率、結(jié)腸癌生存率、術(shù)后30天內(nèi)死亡數(shù)(非急癥)、心臟搭橋手術(shù)后30天內(nèi)的死亡數(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折入院30天內(nèi)死亡數(shù)、中風入院30天死亡數(shù)、術(shù)后30天死亡數(shù)(急癥)、戒煙4周后中止戒煙這15個二級指標。[7]英國的醫(yī)保評估指標體系中以醫(yī)療服務(wù)提供為基礎(chǔ)，關(guān)注于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和資源多大程度上滿足國民的公平性、可及性，以及國民對服務(wù)的滿意度等。之所以出現(xiàn)這種情況，是由英國本身的福利文化和醫(yī)療保障體系模式等因素決定的。

第二次世界大戰(zhàn)后，英國率先在全球建立了福利國家，為國民提供了從搖籃到墳墓的福利保障。一方面以貝弗利奇報告為標志的新福利理念形成，政府對“個人貧困等問題的出現(xiàn)歸咎于個人”是持否定的態(tài)度，認為個人遭遇到的諸多不幸是由于社會的原因，應(yīng)該發(fā)揮政府的責任；另一方面也是受到集體主義社會福利思想的影響，強調(diào)對公共利益的關(guān)注和結(jié)果的平等。集體主義不是強調(diào)個人之間的競爭，也不是強調(diào)人與人之間契約的完全自由，而是強調(diào)讓每個人獲得一種至少是最低或最基本的生活保障。[8]所以英國的社會保障更多地關(guān)注于公平和平等。但是，隨著福利國家的開支逐漸增多，財政壓力逐漸加大，在遭遇石油危機之后，英國已經(jīng)無力再承擔高昂的福利開支，于是第三條道路逐漸被當政者重視和采用。英國的社會福利發(fā)展至今也是沿著這個思路推進，所以其醫(yī)療保險的評估指標中關(guān)于公平和可及性等較多，同時也有效率的指標，這與前文的論述是一致的，只是公平和可及性等占據(jù)了主體，而對于效率的評估處于較少部分。

2.美國的社會醫(yī)療績效評估指標體系

美國的醫(yī)療保障屬于市場主導型的，主要通過雇主和雇員購買私人醫(yī)療保險來籌資，醫(yī)療服務(wù)幾乎由私營醫(yī)療機構(gòu)來提供。美國的醫(yī)療評估包括官方和非官方兩類，官方評估主要是由醫(yī)療保險和醫(yī)療補助中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)提出的，官方評估主要包括以下兩大類：(1)基于提高資金利用效率，節(jié)約政府開支的醫(yī)療服務(wù)績效評估：針對聯(lián)邦醫(yī)療補助開支實施的醫(yī)療補助支付正確度評估項目(Medicaid Payment Accuracy Measurement Project )、針對聯(lián)邦醫(yī)療保險開支實施的全面差錯率評估項目(Comprehensive Error Rate Testing Program)、醫(yī)院支付管理項目(Hospital Payment Monitoring Program)；(2)基于提高社會醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的績效評估：包括消費者健康計劃評估調(diào)查(Consumer Assessment of Health Plans Surveys)、公共醫(yī)療保險受益人調(diào)查項目(The Medicare Current Beneficiary Survey簡稱MCBS)。MCBS是美國政府社會醫(yī)療服務(wù)信息最重要的來源，為醫(yī)療政策制定者提供大量關(guān)于公共醫(yī)療服務(wù)滿意度、醫(yī)療體系運作狀況、醫(yī)療保險開支等信息。非官方的評估作為對官方績效評估的重要補充，主要是WESTAT公司組織的醫(yī)療保險項目受益人調(diào)查(Medicare Current Beneficiary Survey)等。[9]美國的醫(yī)療保險評估有著明顯的效率優(yōu)先的色彩，這是由其本身建構(gòu)的市場性醫(yī)保決定的。

同時，OECD也對美國醫(yī)療績效評估進行過評估，OECD在2003年的一份對美國衛(wèi)生系統(tǒng)評估的報告中，選取了以下幾個指標評價美國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)：(1)衛(wèi)生支出占GDP的比重，醫(yī)療服務(wù)容量：年均就診次數(shù)，住院等待時間，醫(yī)療服務(wù)密度——全日制醫(yī)院的每床員工數(shù)(full-time-equivalent hospital employees per bed)，MRI &CT年平均掃描次數(shù)，醫(yī)療服務(wù)價格(醫(yī)療衛(wèi)生消費占CPI比重)；(2)醫(yī)療服務(wù)利用的公平性：醫(yī)療服務(wù)可及性，急診和普通門診可及性，新醫(yī)療技術(shù)可及性，變動和公平問題；(3)普通的民眾健康水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：居民健康水平(期望壽命，嬰兒死亡率)，臨床診療效果，醫(yī)療服務(wù)過程(processes of care)。[10]

眾所周知，美國是典型的自由主義福利體制的代表，強調(diào)市場在福利配置中的作用，美國社會保障制度設(shè)計十分強調(diào)效率。保障水平的低下、享受條件的苛刻、對權(quán)利和義務(wù)對等性的強調(diào)都體現(xiàn)了制度的效率目標。[11]以基本醫(yī)療保險為例，美國是主要發(fā)達國家中少有的沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，由于美國過于強調(diào)市場的作用，市場中提供的保險具有排他性和競爭性，必然會有部分群體被排除在外。因此，美國的醫(yī)療保障制度評估中關(guān)于制度效率的指標占據(jù)了大部分，如由本國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助中心進行的評估體系的設(shè)計就是典型的例子。同時，也應(yīng)該看到在偏重于效率的同時，也有部分公平正義的指標，如OECD也肯定美國醫(yī)療績效評估中的醫(yī)療服務(wù)利用的公平性等。美國的醫(yī)療保障評估指標體系的建構(gòu)以效率為主體，公平等理念為補充。

3.巴西醫(yī)療服務(wù)績效評價

巴西的醫(yī)療保障系統(tǒng)與英國較為相似，也是致力于為國民提供免費的醫(yī)療服務(wù)。世界銀行的一個對巴西國家醫(yī)療衛(wèi)生體系評估的報告中介紹了巴西衛(wèi)生系統(tǒng)評估國家衛(wèi)生系統(tǒng)的指標體系INSUS，并提出一個簡單的醫(yī)療衛(wèi)生績效評估框架(表2)。評估的指標主要包括醫(yī)療衛(wèi)生資源、中間結(jié)果和最終結(jié)果。

表2　一個簡單的評估醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的框架

巴西在提供免費醫(yī)療方面的政府投入較多，其對醫(yī)療保險的評估框架較為簡單和清晰，從醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置到制度的推行和效率，再到制度推行的最終結(jié)果。巴西的醫(yī)療保險由于政府的參與程度較高，所以對于醫(yī)療保險的公平性和效果關(guān)注的較多，從評估的框架就可以發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療資源的分布、公平和可及性以及效果的評估較多。同時也有對效率的評估，但是比重較小。

三、國內(nèi)醫(yī)療保險評估指標體系研究現(xiàn)狀

國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險評估指標體系的研究也較多，如一些政府部門或社會組織等參與過醫(yī)療保險評估的活動。2007年開始，中國醫(yī)療保險研究會受原國務(wù)院城鎮(zhèn)居民試點部級聯(lián)席會議以及人力資源和社會保障部的委托，連續(xù)7年就醫(yī)療保險制度建設(shè)開展了系統(tǒng)性評估。評估指標包括地方經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療保險參保、居民家庭基本情況、居民就診和醫(yī)療費用、醫(yī)療保障水平等方面內(nèi)容。原衛(wèi)生部于2006年對2003年啟動的新農(nóng)合試點縣的運行情況進行了評估，主要包括醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療服務(wù)需方利用、新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助相結(jié)合情況，其中，新農(nóng)合評估指標主要包括組織體系、籌資機制、資金管理和監(jiān)督管理等。就已有的研究文獻可以發(fā)現(xiàn)，我國關(guān)于醫(yī)療評估指標體系的研究由于受到了制度碎片化的影響，較多地研究呈現(xiàn)為對某一項醫(yī)療保險制度進行研究的狀況。如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險等。下面就國內(nèi)不同醫(yī)療保險制度的相關(guān)研究做一簡單的介紹。

第一，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險評估指標體系的研究。因為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度設(shè)立的時間比其他制度早，而且相關(guān)的數(shù)據(jù)也較豐富，所以研究的成果較多。有的學者結(jié)合某地區(qū)的實際情況進行評估，如汪紅(2011)針對遼寧醫(yī)療保險發(fā)展的實際，設(shè)計出醫(yī)療保險基金風險預警體系，主要包括管理風險、道德風險、操作風險和醫(yī)療需求風險。[12]申曙光等(2012)從調(diào)研地區(qū)的社會醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)提取的職工醫(yī)療保險參保人的個人信息、繳費信息和報銷信息等系統(tǒng)的實際微觀數(shù)據(jù)，對醫(yī)療保險基金的收支風險進行了評估。[13]也有學者利用國外的理論進行評估，如李珍等(2014)利用世界衛(wèi)生組織的三維指標即醫(yī)療保險覆蓋人群占總?cè)丝诘谋壤?、醫(yī)療保險可提供范圍、醫(yī)療保險承保的衛(wèi)生服務(wù)費用比例，評估了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的公平性。[14]還有學者從其他學科的角度對醫(yī)療保險進行評估，如趙文龍等(2005)基于倫理學角度,從公平性、效率、發(fā)展3個方面對醫(yī)療保險評價指標體系進行了思考。[15]

第二，對新農(nóng)合的評估指標體系的研究。新農(nóng)合從2003年試點至今已有10幾年的時間，對于其評估研究的論文也較多，有的從制度運行的角度對其進行評估，如劉丹(2006)等從組織管理、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理、監(jiān)督管理、結(jié)果5個一級指標對新農(nóng)合的綜合評價指標體系進行構(gòu)建。[16]也有的從價值維度對其進行評估，如孫健等(2009)從公平、效率、質(zhì)量與可持續(xù)4個維度建立新農(nóng)合運行質(zhì)量評價體系，并對每個指標進行詳細的分解。[17]也有學者專門對制度的執(zhí)行績效進行評估的，如張揚金(2008)對新農(nóng)合政策執(zhí)行績效評估的價值維度分為經(jīng)濟價值、效率價值、效益價值及公平價值等4個方面。[18]

第三，關(guān)于對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險評估指標的研究。由于制度設(shè)立的時間較晚，所以大部分評估研究都在近幾年。如趙吟(2013)基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”評價理論，構(gòu)建了由結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果3個一級指標為主要結(jié)構(gòu)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險評價指標體系，包括3個一級指標、6個二級指標、21個三級指標。[19]這主要借鑒了國外醫(yī)療保險評估的理論和方法，利用了較為傳統(tǒng)的評估框架。也有學者對醫(yī)療服務(wù)的利用情況進行評估，如于大川(2015)利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS) 2011-2012 年中國基線調(diào)查數(shù)據(jù)，從醫(yī)療服務(wù)利用的視角對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的運行效果進行實證評估。[20]

還有學者對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險評估體系進行研究，如張再生(2015)構(gòu)建了一套由3個一級指標、6個二級指標、12個三級指標組成的醫(yī)療保險制度實施效果評價指標體系，一級指標包括功能目標、運行過程和實施效果，對天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療制度實施效果展開了綜合評價。[21]也有學者對農(nóng)民工醫(yī)療保險評估指標體系進行研究，如王翠琴(2009)將評估指標分為3個一級指標，分別是業(yè)績、財務(wù)和管理，再將其分解為各個二級和三級指標。[22]

國內(nèi)對于醫(yī)療保險的評估主要受制于制度的分割呈現(xiàn)了不同的評估對象，如最基本的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，但隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的逐步整合，也有對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險進行評估的，這些都是由我國醫(yī)療保險制度本身的發(fā)展決定的。雖然經(jīng)過了20多年的醫(yī)療保險改革，評估研究一直未間斷，而且也取得了豐富的成果，但是仍有需要改進的地方：首先，在研究對象上只是局限于某一醫(yī)療保險制度，缺乏對全國基本醫(yī)療保險制度宏觀的評價研究；其次，在評估工作中過于關(guān)注評估使用的工具，如國內(nèi)大部分學者在構(gòu)建醫(yī)療保險評價體系時采用了層次分析法(AHP)和系統(tǒng)理論方法、Delphi法、x2檢驗、協(xié)調(diào)系數(shù)等，但是大多缺乏對于評估指標選取本身的論證和解釋，導致了諸多的研究不具有可操作性或者指標的不完善。如研究中有的只是依據(jù)國外的研究理論得出幾個指標，也有的只是依據(jù)現(xiàn)有的調(diào)研數(shù)據(jù)和某些管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)等，都在指標本身的選取上缺乏充分的論證。

四、小結(jié)與思考

通過國內(nèi)外的介紹可以發(fā)現(xiàn)，國外對于醫(yī)療保險評估指標體系的研究無論是理論還是操作上都逐漸體系化和規(guī)范化。雖然我國當前的諸多研究也有一定的成就，但是研究呈現(xiàn)散亂的狀態(tài)，指標的選取欠缺論證，研究水平也有待進一步提高。

第一，國外的評估對象一般是整個醫(yī)療保險制度，而我國現(xiàn)有的研究多是對某一項醫(yī)療保險制度的評估。這主要是由各國不同的醫(yī)療保險制度安排決定的。我國由于醫(yī)療保險制度的碎片化導致了研究局限于某一項醫(yī)保制度，缺乏對全國整體醫(yī)保的評估研究。隨著社會保障一體化建設(shè)的推進，這方面的研究亟須得到改善。

第二，不同的醫(yī)療保險制度類型會影響評估的側(cè)重點。美國的醫(yī)療保險屬于市場主導型的，所以其評估指標體系中涉及效率的較多；而英國屬于全民醫(yī)保模式，所以評估指標體系更多地關(guān)注公平等價值理念。但是二者都兼顧了公平和效率，只是側(cè)重點不同而已。國內(nèi)學者的研究大多借鑒了國外研究的思路，在形式上也基本具備了公平和效率的結(jié)合，但是對評估指標的分解和選取仍存在問題。

第三，評估主體會影響評估指標體系的建立，不同的評估主體也會出現(xiàn)不同的評估指標體系。評估主體受其自身條件的制約，會對評估對象有著不同的理解，如同上述介紹中對同一國家或者同一制度的評估一樣，不同的評估者會出現(xiàn)不同的評估標準，尤其是對于利益相關(guān)者而言，在評估過程中會主動忽視某些評估指標。所以在評估過程中需要引入第三方評估，以保障評估工作的公正和公平。

[1]Avedis Donabedian.Evaluating the Quality of Medical Care.The Milbank Memorial Fund Quarterly ,1966 ,44(3):166-206

[2]World Health Organization.The world health report-A framework for assessing the performance of health systems 2000，2000.

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(責任編輯：H)

Review of the Assessment Index System of Health Insurance Local and Overseas

YANY Lei LEI Xiansheng

To construct assessment index system of medical insurance is an important part of the assessment work.Firstly,the paper briefly introduce the abroad theory of the medical insurance assessment,combined with research evaluation system of medical insurance in UK,US and Brazil three countries,and find that health insurance assessment system overseas can be divided into two categories,one is inclined to assess Medicare efficiency,one is inclined to assess the health insurance fair,but the actual operation are binding efficiency and fairness.Then,the paper analyses the relevant national health insurance research evaluation system,including an assessment of basic medical insurance for urban employees,urban residents and the new rural cooperative medical insurance.Finally,comparing the assessment in home and abroad,we can find foreign assessment objects are generally the entire medical insurance system,and much of the existing research is the evaluation of a particular medical insurance system in our country;with the gradual integration of the health care system,we need to strengthen the national basic medical insurance assessment study.Different types of medical insurance system will affect assessments,focus more attention equitable universal health care model,market-oriented pay more attention to efficiency.The different assessment body will affect the establishment of evaluation index systems,and will be a different evaluation system.

health insurance，assessment index，equity，efficiency

*本文系國家自然科學基金重點項目(713300065)成果。