主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在老年病人心臟術(shù)后的臨床應(yīng)用研究

賀海磊，王宏山，衛(wèi)保華，陳海全，邵松海，李亞鴿，馬治欣

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主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在老年病人心臟術(shù)后的臨床應(yīng)用研究

賀海磊1，王宏山2，衛(wèi)保華1，陳海全1，邵松海1，李亞鴿1，馬治欣1

目的探討主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)在老年病人心臟術(shù)后的臨床應(yīng)用。方法收集我院心外科ICU進(jìn)行心臟手術(shù)的老年病人40例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各20例。對(duì)照組病人在給予強(qiáng)心、利尿、機(jī)械通氣等對(duì)癥治療與鹽酸多巴胺治療，觀察組病人在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用IABP。比較治療前后兩組病人收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、中心靜脈壓(CVP)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、每小時(shí)尿量及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組病人治療后SBP、DBP水平與治療前相比均升高，CVP、BUN及Cr水平均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后相比，觀察組病人SBP、DBP水平較高(P<0.05)，CVP、BUN、Cr水平較低(P<0.05)，每小時(shí)尿量增多(P<0.05)；觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏能夠有效提高老年病人心臟術(shù)后的生存率，推測其機(jī)制可能與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏降低老年病人心臟術(shù)后CVP、BUN、Cr水平及并發(fā)癥發(fā)生率，升高SBP、DBP水平及每小時(shí)尿量有關(guān)。

主動(dòng)脈球內(nèi)囊反搏；心臟術(shù)后；血壓；中心靜脈壓；尿素氮；肌酐

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是一種機(jī)械性輔助循環(huán)方法，主要用于心功能不全等危重病病人的搶救和治療，能夠增加主動(dòng)脈舒張壓及冠狀動(dòng)脈灌注壓，以改善心肌功能[1]。已有研究表明[2-3]：老年病人行心臟術(shù)后住院死亡率高達(dá)75%，而IABP可以有效改善這類病人的血流動(dòng)力學(xué)，以爭取時(shí)間盡快行血管重建或修補(bǔ)和導(dǎo)管檢查。目前，臨床上將主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏運(yùn)用在老年病人心臟術(shù)后的研究較少[4]，故本研究通過觀察主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏在老年病人心臟術(shù)后的臨床應(yīng)用，為主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏運(yùn)用在老年病人心臟術(shù)后提供可能的臨床依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料收集我院心外科ICU進(jìn)行心臟手術(shù)的老年病人40例，男22例，女18例，年齡70歲～80歲(75.54歲±8.54歲)。隨機(jī)將病人分為觀察組與對(duì)照組。觀察組20例，男12例，女8例，年齡70歲～79歲(74.78歲±8.35歲)；對(duì)照組20例，男10例，女10例，年齡71歲～80歲(76.21歲±8.78歲)。兩組病人年齡、性別、體重、術(shù)后反應(yīng)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡70歲～80歲；②非過敏體質(zhì)及對(duì)研究中使用的藥物無過敏史；③術(shù)前均未進(jìn)行其他相關(guān)治療；④簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人年齡大于80歲或小于70歲；②合并嚴(yán)重感染或肝腎功能不全；③病人依從性差，不配合試驗(yàn)。

1.2治療方法所有病人均給予強(qiáng)心、利尿、機(jī)械通氣以及對(duì)癥處理。對(duì)照組給予鹽酸多巴胺(吉林四環(huán)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040213)靜脈注射，開始時(shí)每分鐘1 μg/kg～5 μg/kg，10 min內(nèi)以每分鐘1 μg/kg～4 μg/kg速度遞增。觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用IABP。IABP使用方法：局部麻醉后將40 mL的球囊置于主動(dòng)脈弓降部1 cm處，并根據(jù)病人的血壓調(diào)整氣囊充氣量，根據(jù)心率調(diào)整反搏比例。

1.3觀察指標(biāo)及方法采用秦皇島市康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)的多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀CMS8000檢測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及中心靜脈壓(CVP)；采用比濁法測定病人血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)，所用儀器為貝克曼庫爾特UniCel DxI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀；觀察兩組病人尿量及術(shù)后出血、下肢出血、腎功能衰竭、心律失常發(fā)生情況。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后SBP、DBP及CVP比較與治療前相比，兩組治療后SBP、DBP水平均升高，CVP水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組治療后相比，觀察組病人SBP、DBP水平升高(P<0.05)，CVP水平降低(P<0.05)。詳見表1。

表1　兩組治療前后SBP、DBP及CVP比較(±s)

2.2兩組治療前后BUN、Cr及尿量比較與治療前相比，兩組病人治療后BUN、Cr水平與治療前相比均降低，每小時(shí)尿量增多(P<0.05)；與對(duì)照組治療后比較，觀察組病人BUN、Cr水平明顯較低，每小時(shí)尿量明顯較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2　兩組治療前后BUN、Cr及尿量比較(±s)

2.3治療期間兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較與對(duì)照組相比，觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3　治療期間兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較　例(%)

3　討　論

心臟為人體最重要器官之一，它掌管全身血液循環(huán)，為人的生命提供動(dòng)力，而一旦它出現(xiàn)問題，對(duì)人的生命可能會(huì)造成極大的危害[5]。近年來，心臟疾病在中老年病人中的發(fā)病率有升高的趨勢，好發(fā)于45歲以上男性、55歲以上女性，并具有家族遺傳傾向，是一種比較常見的循環(huán)系統(tǒng)疾病[6]。誘發(fā)心臟病的因素主要有以下幾點(diǎn)：①膽固醇過高，體內(nèi)膽固醇過高會(huì)在血管內(nèi)積聚使血管變窄，妨礙血液流通；②吸煙，有研究表明香煙中的化學(xué)物質(zhì)對(duì)心臟血管有著損害作用；③高血壓，高血壓人群患心臟病的幾率是普通人群的兩倍多，血壓高會(huì)增加循環(huán)系統(tǒng)壓力，增加心臟負(fù)荷；④糖尿病，糖尿病會(huì)引起心臟大血管、微血管及神經(jīng)的病變；⑤肥胖，由肥胖導(dǎo)致的血脂、血壓過高都是心臟病的誘因；⑥因生活緊張、精神緊張?jiān)斐傻男穆始皟?nèi)分泌失調(diào)，會(huì)影、刺激心臟發(fā)病[7-9]。臨床癥狀包括心悸、疲勞，勞累或緊張時(shí)突然出現(xiàn)的胸骨后疼痛及胸悶壓迫感，而老年病人的身體更為虛弱，其心臟功能相對(duì)較弱，更容易受這些癥狀的困擾，嚴(yán)重時(shí)危及生命[10]。一些嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病不能通過簡單的藥物治療取得很好的效果，通常會(huì)采取手術(shù)治療方式來解決危及生命的危險(xiǎn)因素，而老年病人因?yàn)樯眢w素質(zhì)較弱，其術(shù)后的治療和護(hù)理尤其需要重視[11]。IABP是一種常用的機(jī)械輔助循環(huán)方法，于1967年首次在心臟手術(shù)后應(yīng)用，具有降低心肌耗氧量，改善缺血心肌中氧的供需平衡，創(chuàng)傷小并發(fā)癥少及操作簡便等優(yōu)點(diǎn)，在高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)病人中被廣泛應(yīng)用[12]。本研究通過檢測老年病人心臟術(shù)后SBP、DBP、CVP、BUN、Cr及每小時(shí)尿量水平，以及觀察并發(fā)癥發(fā)病情況，研究主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的作用機(jī)制。

IABP的原理是將一遠(yuǎn)端有球囊的導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈逆行插入至降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開口的遠(yuǎn)端，通過心電圖或動(dòng)脈內(nèi)壓力波形信號(hào)觸發(fā)來控制球囊的充氣與排空[13]。球囊在心臟舒張時(shí)充氣，會(huì)引起升主動(dòng)脈舒張壓及冠狀動(dòng)脈灌注壓增高，使冠狀動(dòng)脈血流量及舒張壓增加，還能增加缺血心肌灌注，使心肌梗死范圍減小[14]。同時(shí)，血流在脹大球囊的驅(qū)使下向外周循環(huán)流入，從而使主動(dòng)脈舒張末期的容量減少，降低左心室在下一次心臟收縮時(shí)的射血阻抗，即后負(fù)荷，使心室壁的張力減輕，達(dá)到降低心肌耗氧量改善心室功能的目的[15]。此外，升主動(dòng)脈舒張壓的增高刺激了主動(dòng)脈壓力感受器，能夠使全身的血管阻力有所降低，增加心排空量，使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及缺血心肌的氧供需平衡得到迅速改善。IABP還能夠明顯提高心臟指數(shù)及平均動(dòng)脈壓，降低肺毛細(xì)血管楔壓，使冠狀動(dòng)脈血流流速增加，防止血栓的形成，對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)或溶栓后易出現(xiàn)的血管內(nèi)膜閉塞以及減少急性再閉塞等危險(xiǎn)的發(fā)生進(jìn)行預(yù)防，可以保持血管的開通；同時(shí)，還能對(duì)非壞死區(qū)的心肌進(jìn)行保護(hù)，預(yù)防其重塑和擴(kuò)大，對(duì)左室的功能恢復(fù)有著十分有效的促進(jìn)作用。本研究采用臨床常用的SBP、DBP及CVP血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)病人心功能。結(jié)果表明：與對(duì)照組治療后相比，觀察組病人SBP、DBP水平明顯較高，CVP水平較低(P<0.05)，證實(shí)了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)能夠明顯改善老年病人心臟術(shù)后的心功能。

本研究結(jié)果顯示：與對(duì)照組治療后比較，觀察組病人BUN、Cr水平明顯較低，每小時(shí)尿量明顯較多(P<0.05)，證實(shí)了主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)能夠明顯改善老年病人心臟術(shù)后的腎功能。BUN是人體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，是除了血漿蛋白氮之外的一種含氮化合物[16]。BUN來源于肝臟，是以氨基酸形成的氨與二氧化碳為基本化合而成。在健康人血清中，去掉蛋白后的余氮中有50%以上是尿素氮，其主要由腎臟進(jìn)行排泄，若腎臟的排泄功能變差，血液中尿素氮水平就會(huì)增加，而腎功能在狹義上指的是腎臟對(duì)血液的濾過作用。因此，尿素氮就成了檢測腎功能的重要指標(biāo)，當(dāng)腎小球的濾過率達(dá)到正常值的50%以下時(shí)，血液中的尿素氮會(huì)迅速增高。肌酐又稱為肌酐酸，是肌肉在人體內(nèi)代謝的產(chǎn)物，在肌肉中肌酸緩緩地通過不可逆的非酶脫水反應(yīng)形成肌酐，之后釋放其進(jìn)入血液中，主要通過腎小球?yàn)V過，隨尿液排出體外。血肌酐有外源性和內(nèi)源性兩種，在肉類食物攝入量穩(wěn)定且肌肉代謝并無太大變化時(shí)，肌酐的生成就會(huì)比較穩(wěn)定[17]。Cr為小分子物質(zhì)，它能夠通過腎小球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)又很少被吸收，因此體內(nèi)所產(chǎn)生的肌酐，絕大部分都會(huì)隨尿液排泄出體外，一般不會(huì)受到尿量的影響。血中的肌酐濃度主要由腎小球?yàn)V過能力決定，其濃度升高大多提示腎臟受損，腎小球?yàn)V過能力下降，能夠較準(zhǔn)確地反映腎實(shí)質(zhì)受損的情況，腎作為人體最總要的排泄器官，人體產(chǎn)生的尿量是最直觀反映腎功能的指標(biāo)。

老年病人心臟術(shù)后的主要并發(fā)癥有術(shù)后出血、下肢缺血、腎功能衰竭、心律失常等，甚至出現(xiàn)1周內(nèi)死亡[18]。根據(jù)對(duì)本研究中病人的隨訪，觀察組并發(fā)癥發(fā)率為30%，而對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)50%，觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)能夠明顯降低老年病人心臟術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人生存率。

本研究通過對(duì)40例老年病人心臟術(shù)后SBP、DBP、CVP、BUN、Cr及每小時(shí)尿量水平變化的檢測，以及對(duì)并發(fā)癥發(fā)病情況的觀察，證實(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)能夠明顯改善病人心、腎功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，提高病人生存率。

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(本文編輯郭懷印)

1.河南省平頂山市第二人民醫(yī)院(河南平頂山467000)，E-mail：hehaileias@163.com；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院

R654.2R256.2

B

10．3969/j．issn．1672-1349．2016．16．030

1672-1349(2016)16-1913-04

2016-04-08)