城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余問題與基金費(fèi)用給付模式協(xié)同研究
——基于某省W區(qū)的實(shí)證研究

陳劍芳

(福建省莆田市城廂區(qū)審計(jì)局，福建莆田，351100)

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城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余問題與基金費(fèi)用給付模式協(xié)同研究

——基于某省W區(qū)的實(shí)證研究

陳劍芳

(福建省莆田市城廂區(qū)審計(jì)局，福建莆田，351100)

職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)余水平與基金所采取的費(fèi)用給付模式息息相關(guān)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用給付運(yùn)營模式?jīng)Q定著統(tǒng)籌基金的結(jié)余水平應(yīng)當(dāng)保持在什么樣的水平。本文以審計(jì)人員特有的視角，利用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)及審計(jì)成果將職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余進(jìn)一步細(xì)分為個(gè)人賬戶結(jié)余與統(tǒng)籌基金結(jié)余進(jìn)行研究，通過審計(jì)研究成果與政策規(guī)定的沖突以及職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)醫(yī)保基金相互之間的比較，分析基金結(jié)余研究的關(guān)鍵因素，進(jìn)而探討醫(yī)保統(tǒng)籌基金費(fèi)用給付模式，并就現(xiàn)階段我國執(zhí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制加弱積累制混合模式的歷史原因及現(xiàn)實(shí)因素作進(jìn)一步的深入分析，最后基于人口老齡化背景下緩解職工醫(yī)保收支惡化趨勢提出相應(yīng)的對策與建議。

職工醫(yī)保；基金結(jié)余；統(tǒng)籌基金；費(fèi)用給付模式

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保險(xiǎn)的組成(城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療)之一，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后， 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

人社部2015年6月30日發(fā)布的《中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告(2014)》顯示，2014年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存5537億元，比2013年的4806億元增加了731億元，增長15.2%；比2009年的2661億元增加2876億元，年平均增長15.8%。2014年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)存3913億元，比2013年度的3323億元增加了590億元，增長17.8%；比2009年的1394億元增加1929億元，年平均增長22.9%。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)存金額的日益膨脹引發(fā)了社會(huì)輿論的廣泛關(guān)注，普遍認(rèn)為醫(yī)?；鸾Y(jié)余規(guī)模過大、結(jié)存金額過多是醫(yī)?；鸸芾硇实拖碌捏w現(xiàn)，醫(yī)保基金長期大量結(jié)余資金“花不出去”，不能充分發(fā)揮“救命錢”的功能，造成公共資金的閑置浪費(fèi)，削弱對參保者的醫(yī)療保障功能。當(dāng)前個(gè)人看病負(fù)擔(dān)沉重,個(gè)人醫(yī)保賬戶資金卻大量沉淀，亟須降低醫(yī)?；鸾Y(jié)余率，提高參保人員的醫(yī)療保障水平。

一、國內(nèi)相關(guān)研究文獻(xiàn)綜述

國內(nèi)理論界關(guān)于職工醫(yī)保基金結(jié)余問題的研究一直在持續(xù)，大致可以分為兩種：一種認(rèn)為當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余過多。黎友隆等(2010)認(rèn)為醫(yī)保大量結(jié)余，使用效率低下，降低醫(yī)?；鸾Y(jié)余能夠有效提高職工醫(yī)保待遇。盧馳文等(2010)認(rèn)為職工醫(yī)保基金結(jié)余過多，建議在關(guān)注人口老齡化的前提下適當(dāng)調(diào)整統(tǒng)籌基金的給付標(biāo)準(zhǔn)來降低結(jié)余率。顧昕(2010)認(rèn)為公立醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量沉淀下來，是極大的浪費(fèi)，降低城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余率刻不容緩；另一種則認(rèn)為目前醫(yī)?；鸾Y(jié)余只是表象，長期不可持續(xù)。楊一心等(2012)認(rèn)為在目前“現(xiàn)收現(xiàn)付制”管理模式下以及嚴(yán)重的人口老齡化背景下，當(dāng)前職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余只是表面現(xiàn)象，未來將面臨較大的基金支付風(fēng)險(xiǎn)。朱祝霞等(2013)從利用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金綜合因素精算模型預(yù)測認(rèn)為，躉交資金造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金“虛假”結(jié)余現(xiàn)象。

學(xué)者基于不同的原則與視角對基金結(jié)余問題進(jìn)行分析研究，表述了對職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余問題的不同看法與擔(dān)憂。其實(shí)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)余水平與基金所采取的費(fèi)用給付模式息息相關(guān)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保費(fèi)用給付運(yùn)營模式?jīng)Q定著統(tǒng)籌基金的結(jié)余水平應(yīng)當(dāng)保持在什么樣的水平。但醫(yī)保統(tǒng)籌基金采取哪種運(yùn)營模式，與國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的大政方針、歷史與現(xiàn)實(shí)因素緊密相連。本人基于某地醫(yī)?；饘徲?jì)的實(shí)踐與成果，基于審計(jì)視角，來綜合闡述自己對基金結(jié)余問題及基金費(fèi)用給付模式的一些看法與意見。

二、職工醫(yī)?；鹳~戶結(jié)余的分類

職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余資金分為個(gè)人賬戶基金結(jié)余及社會(huì)統(tǒng)籌基金結(jié)余。

個(gè)人賬戶基金是指個(gè)人及用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，醫(yī)保基金劃入個(gè)人賬戶的部分。個(gè)人賬戶基金的主要來源包括：個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；用人單位繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一定比例；有的包括用人單位為個(gè)人繳納的個(gè)人賬戶啟動(dòng)資金；還有隨著保險(xiǎn)年限的增加而產(chǎn)生的個(gè)人賬戶資金的利息收入。個(gè)人賬戶支付范圍：通常被用來支付參保人的特定醫(yī)療費(fèi)用，包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用；定點(diǎn)零售藥店的購藥支出；定點(diǎn)醫(yī)院住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用；超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。 參保人使用個(gè)人賬戶資金支付醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。個(gè)人賬戶只能專款專用，不能共濟(jì)使用，個(gè)人賬戶資金沉淀太多，直接影響醫(yī)保基金使用的整體社會(huì)效益。

社會(huì)統(tǒng)籌基金是指醫(yī)保基金收取的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，扣除個(gè)人賬戶后的其余部分。社會(huì)統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中管理，統(tǒng)一調(diào)劑使用。統(tǒng)籌基金的主要來源包括：統(tǒng)籌地區(qū)全部參保單位繳費(fèi)總額扣除記入個(gè)人賬戶后的剩余部分、財(cái)政補(bǔ)貼、社會(huì)捐助、銀行利息、滯納金等。統(tǒng)籌基金的支付范圍：主要用于支付特殊病種門診、住院醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、基本檢查費(fèi)等費(fèi)用以及退休職工的個(gè)賬劃入。醫(yī)保統(tǒng)籌基金屬于全體參保人員，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存和專款專用。社會(huì)統(tǒng)籌基金管理效益、使用效果的高低緊密聯(lián)系著醫(yī)?；疬\(yùn)行的安全與效益。

三、基于審計(jì)視角的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金結(jié)余情況

2014年，全國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)存3913億元，占基金全部結(jié)存金額9450億元的41.41%。基于W區(qū)，個(gè)賬結(jié)余狀況更甚,2014年度累計(jì)結(jié)余金額為9852萬元，占基金全部結(jié)存金額17361萬元的56.75%。

2014年度W區(qū)職工醫(yī)保當(dāng)年度個(gè)賬結(jié)余1847萬元，占當(dāng)年度可動(dòng)用基金13175萬元的12.6%，截至2014年底累計(jì)結(jié)余金額為9852萬元，占當(dāng)年度可動(dòng)用基金13175萬元的74.8%。不管是絕對金額還是相對金額(相對統(tǒng)籌基金結(jié)余)來說，2014年度醫(yī)保個(gè)賬的結(jié)余資金都顯得臃腫而膨脹。

從近5年個(gè)人賬戶基金結(jié)余的情況進(jìn)行分析，個(gè)人賬戶基金結(jié)余大幅增加的主要原因是基金規(guī)模的膨脹，但個(gè)人賬戶基金不同于社會(huì)統(tǒng)籌基金必須承擔(dān)參保人員退休以后醫(yī)療保障的職責(zé)，又不承擔(dān)統(tǒng)籌基金必須具備的“風(fēng)險(xiǎn)基金”職能，且每年均能按政策的規(guī)定得到個(gè)賬資金的劃撥，所以過大的個(gè)賬基金結(jié)余金額意義不大。

同時(shí)，個(gè)人賬戶不是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，只能專款專用，不能共濟(jì)使用，個(gè)人賬戶基金結(jié)余累積過多，當(dāng)期保費(fèi)不能立刻轉(zhuǎn)化成當(dāng)期的醫(yī)療保障，將嚴(yán)重浪費(fèi)當(dāng)期的保費(fèi)資源，在當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增長幅度普遍較高的情況下，累積下年的個(gè)人賬戶基金將面臨著普遍貶值使用的風(fēng)險(xiǎn)。在目前保值增值率普遍較差、規(guī)模巨大的個(gè)人賬戶結(jié)余資金將導(dǎo)致基金的普遍重大損失。大量“沉睡”的個(gè)人賬戶結(jié)余資金是醫(yī)?；疬\(yùn)行效率不高的表現(xiàn)。

雖然《人力資源和社會(huì)保障部財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》第七條規(guī)范的是統(tǒng)籌基金的結(jié)余情況，但即使參照該指標(biāo)，2014年度的個(gè)賬支出是3323萬元，其累計(jì)結(jié)余可支付的月份也達(dá)35.6個(gè)月份，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過15個(gè)月的指標(biāo)要求。審計(jì)建議醫(yī)?；鹂蛇m當(dāng)拓展個(gè)人賬戶使用范圍和對象，提高其效率，同時(shí)加強(qiáng)對醫(yī)?；鸾Y(jié)余資金的管理，強(qiáng)化其保值增值的功能。

四、社會(huì)統(tǒng)籌賬戶基金結(jié)余情況的實(shí)證分析

當(dāng)前很多學(xué)者把“看病難、看病貴”問題與職工醫(yī)保結(jié)余問題聯(lián)系，認(rèn)為社會(huì)統(tǒng)籌基金存在大量結(jié)余削弱了對參保者的醫(yī)療保障功能，但筆者認(rèn)為，“看病難、看病貴”問題與職工醫(yī)保結(jié)余固然有一定聯(lián)系，卻不是那么密切，“看病難、看病貴”的主因一是政府的投入不足，二是醫(yī)院的營利動(dòng)機(jī)以及不良的醫(yī)療現(xiàn)象，而與職工醫(yī)保關(guān)系不大，職工醫(yī)保的運(yùn)行有著自身的考量與測算，不可能無底線提升醫(yī)保報(bào)銷水平。站在審計(jì)的角度分析，職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余為即將人口老齡化的社會(huì)儲(chǔ)備未來的醫(yī)療保障基金，關(guān)系著基金的穩(wěn)健運(yùn)行與可持續(xù)發(fā)展，有著不可或缺的重要性。

與學(xué)術(shù)界慣常運(yùn)用的建立精算模型來測算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的統(tǒng)籌基金在未來的收支平衡情況不同，筆者利用以數(shù)據(jù)挖掘?yàn)楹诵牡拇髷?shù)據(jù)分析技術(shù)，以審計(jì)人員特有的視角，來對醫(yī)保統(tǒng)籌基金的結(jié)余問題進(jìn)行分析與評價(jià)。

經(jīng)筆者以計(jì)算機(jī)審計(jì)方法統(tǒng)計(jì)W區(qū)職工醫(yī)保基金的部分指標(biāo)，2014年度W區(qū)職工醫(yī)保參保人員27197人，其中在職人員22550人，占比82.91%；退休4647人，占比17.09%。男性職工13886人，占比51.06%；女性職工13311人，占比48.94%。人均醫(yī)保繳費(fèi)4096.04元，人均個(gè)賬劃撥1681.48元，在職人員人均統(tǒng)籌金額為2414.56元，比例為58.95%。筆者以審計(jì)的理念將該統(tǒng)籌資金又分為三塊資金：一是即期的醫(yī)保保障(相當(dāng)于新農(nóng)合人均的390元繳費(fèi))，二是積累用于退休后的個(gè)賬劃入，三是積累用于退休后的醫(yī)保保障。

根據(jù)第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)，中國人預(yù)期壽命女性為77.37歲，男性為72.38歲。

(一)基于大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余問題

根據(jù)上述職工醫(yī)保運(yùn)作的審計(jì)分析思路，審計(jì)人員試圖為醫(yī)?；鹞磥淼氖罩闆r作一個(gè)數(shù)據(jù)模型來評價(jià)醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌基金結(jié)余的績效合理情況。

假設(shè)前提：醫(yī)療保險(xiǎn)新進(jìn)人員截至2014年，2015年以后再也不提供新職工的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

期望結(jié)論：現(xiàn)有醫(yī)保人員的預(yù)期收入與預(yù)期支出是否匹配

模型數(shù)據(jù)：(1)以2014年度人均收入及人均支出作為預(yù)期收支數(shù)據(jù)參數(shù)；(2)以審計(jì)人員得到的2014年度W職工醫(yī)保后臺(tái)數(shù)據(jù)為實(shí)證研究數(shù)據(jù)參數(shù)及來源；(3)有關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)主要參照后臺(tái)數(shù)據(jù)整理結(jié)果并適當(dāng)參考財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)有關(guān)指標(biāo)。

多個(gè)重要數(shù)據(jù)指標(biāo)：(1)人均預(yù)期壽命(某省2010年)，平均為74.1歲，其中男為71.2歲，女為77.5歲；(2)2014年在職參保人員人均統(tǒng)籌收入1628元；(3)2014年人均統(tǒng)籌支出(用于住院及慢性病統(tǒng)籌報(bào)銷)931元；(4)退休人員退休以后未繳納職工醫(yī)保，而是從社會(huì)統(tǒng)籌基金中切出一塊，劃入各退休人員個(gè)賬，用于退休人員的日常醫(yī)療保障，2014年人均劃入退休個(gè)賬金額1901元；(5)2014年度人均利息收入128元。

分析過程：

1.計(jì)算參保人數(shù)。審計(jì)人員對后臺(tái)數(shù)據(jù)《個(gè)人賬戶信息表》中“當(dāng)前有效標(biāo)志”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，W職工醫(yī)保截至2014年末醫(yī)保有效參保人員(含退休)為27177人。

2.計(jì)算每個(gè)參保人員的預(yù)期繳費(fèi)年限及退休后生活年限。按照男職工60歲退休、女職工55歲退休的現(xiàn)行政策，對照中國人均壽命男職工60退休、女職工55歲以及系統(tǒng)內(nèi)的參保人員出生日期，計(jì)算出每位參保人員的預(yù)期繳費(fèi)年限及退休后的生活年限。

3.對上述年限進(jìn)行加總。得到全體參保人員預(yù)期繳費(fèi)年份為439675 (年·人),預(yù)期退休后生活年份為397473 (年·人),全體參保人員預(yù)期醫(yī)療保障(住院及慢性病醫(yī)療保障)年份為837149(年·人)(439675+397473)。

4.計(jì)算預(yù)期社會(huì)統(tǒng)籌基金未來收入。2014年度人均統(tǒng)籌收入1628元×預(yù)期繳費(fèi)年份439675(年·人)，得預(yù)期社會(huì)統(tǒng)籌基金支出71579萬元。

5.計(jì)算預(yù)期未來劃入退休人員個(gè)賬的統(tǒng)籌支出。2014年人均劃入退休個(gè)賬金額1901元×預(yù)期退休后生活年份為397473 (年·人)，得75560萬元。

6.計(jì)算預(yù)期未來用于住院及慢性病統(tǒng)籌報(bào)銷的統(tǒng)籌支出。2014年人均統(tǒng)籌支出931元×全體參保人員預(yù)期醫(yī)療保障年份837149 (年·人)，得77939萬元。

7.計(jì)算預(yù)期未來利息收入?；鸬谋Ｖ翟鲋党鍪腔鹬匾囊粔K收入來源。2014年人均利息收入128元×預(yù)期全體參保人員繳費(fèi)年份837149 (年·人)，得10716萬元。

8.計(jì)算收支結(jié)余。截至2014年末醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌基金結(jié)余7509萬元+預(yù)期社會(huì)統(tǒng)籌基金未來收入71579萬元+預(yù)期未來利息收入10716萬元-預(yù)期未來劃入退休人員個(gè)賬的統(tǒng)籌支出75560萬元-預(yù)期未來用于住院及慢性病統(tǒng)籌報(bào)銷的統(tǒng)籌支出77939萬元，得到醫(yī)保基金預(yù)期收支缺口為63695萬元。

將上述步驟列表，有表1。

表1　醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余計(jì)算

基于上述模型分析，我們發(fā)現(xiàn)，按照權(quán)責(zé)發(fā)生制的核算模式，如若當(dāng)前的醫(yī)保政策未發(fā)生重大的改變，W區(qū)的醫(yī)保體系賬面存在6億多元的潛在窟窿。

當(dāng)然，現(xiàn)實(shí)情況比計(jì)算模型有太多的未知因素或沒有納入分析的因素：一是醫(yī)保設(shè)立時(shí)的政府欠賬。如：W區(qū)醫(yī)保成立于1997年，而機(jī)關(guān)事業(yè)單位及國企等單位職工以前年度未繳費(fèi)的年限醫(yī)保予以“視同繳費(fèi)”處理；又如職工醫(yī)保承擔(dān)了國企、集體企業(yè)破產(chǎn)改制的成本國家是否會(huì)對該部分成本予以政策性補(bǔ)償；又如退休補(bǔ)繳未納入收入來源，2014年退休補(bǔ)繳金額為107萬元；二是計(jì)劃趕不上變化。如：改革開放以來,我國經(jīng)濟(jì)快速增長,居民的工資性收入呈現(xiàn)快速的上升趨勢，福建省2014年的社平工資53426元，是1997年社平工資7559的7.07倍，20年前區(qū)區(qū)幾百元的醫(yī)保繳費(fèi)金額與現(xiàn)在動(dòng)輒上萬元甚至數(shù)十萬元的醫(yī)保退休報(bào)銷待遇來比簡直就可以說是忽略不計(jì)了，因此基金的保值增值對醫(yī)保是擺在眼前的一個(gè)嚴(yán)峻的課題；三是未知的未來因素，如預(yù)期壽命的提升、加速老齡化、延遲退休政策的推出及醫(yī)療保健水平的提升等等。上述各項(xiàng)因素都將對模型的數(shù)據(jù)及結(jié)果產(chǎn)生重大的調(diào)整與影響。

(二)審計(jì)分析成果與人社部出臺(tái)文件精神的沖突

審計(jì)人員研究的成果最后卻不得不放棄，因?yàn)槿肆Y源和社會(huì)保障部、財(cái)政部2009年共同簽發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號)中第七條有如下規(guī)定：“建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度……除一次性預(yù)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)，累計(jì)結(jié)余低于3個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余不足狀態(tài)”。因?yàn)閷徲?jì)結(jié)論是要以法規(guī)為定性依據(jù)，所以上述審計(jì)分析結(jié)論審計(jì)人員無法納入審計(jì)報(bào)告，但可以作為學(xué)術(shù)研究進(jìn)一步探討。以下是審計(jì)結(jié)論：

2014年W區(qū)職工醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余金額為7509萬元，該金額可以支持統(tǒng)籌基金29.8月份的“月平均支付水平”。與人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號)第七條的文件精神不符。社會(huì)統(tǒng)籌基金近5年的累計(jì)結(jié)余情況詳見表2：

表2　W區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金2010-2014年累計(jì)結(jié)余情況表

說明：“政策”系指人社部發(fā)〔2009〕67號文。

(三)沖突的原因分析

根據(jù)審計(jì)人員的測算明明是醫(yī)保統(tǒng)籌基金存在6億多元的潛在窟窿，但根據(jù)人社部的文件要求卻說W區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余處于結(jié)余過多狀態(tài)，到底是怎么回事？

1.醫(yī)?；鹳M(fèi)用給付模式分類

這里就要涉及醫(yī)保基金的分類問題了。從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用給付模式來看，現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要有現(xiàn)收現(xiàn)付型及個(gè)人積累型兩種類型。前者如德國、日本，后者如新加坡。簡單區(qū)分，前者是在職的人養(yǎng)退休的人，后者是自己養(yǎng)自己。現(xiàn)收現(xiàn)付制保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工來承擔(dān)，實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，被保險(xiǎn)人的年齡、性別和健康狀況與繳費(fèi)水平無關(guān)，享受的醫(yī)療待遇也不受繳費(fèi)多少的影響。基金積累制是由職工和用人單位按月依工資的一定比例繳納醫(yī)保金，并存入不同的賬戶。前者具有互助共濟(jì)、無保值增值壓力等特點(diǎn)；后者管理復(fù)雜、有保值增值壓力，但可減輕政府負(fù)擔(dān)。

2.以城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；馂閰⒄瘴锓治雎毠めt(yī)保基金費(fèi)用給付模式

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保屬典型的現(xiàn)收現(xiàn)付模式。W區(qū)出臺(tái)文件規(guī)定，根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！氨．?dāng)期”的特點(diǎn)，原則上當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余控制在25%以內(nèi)。2010-2014年W區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年均累計(jì)結(jié)余率為25.4%，基本上接近政策的要求，根據(jù)該基金業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，筆者依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》的精神對W區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2010-2014年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付“月平均支付水平”進(jìn)行了分析。

筆者純粹以現(xiàn)收現(xiàn)付制統(tǒng)籌管理的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；馂閰⒄瘴镞M(jìn)行分析，分析結(jié)果顯示，2010-2014年W區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付“月平均支付水平”4.24個(gè)月。這與《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》中的規(guī)定“統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余原則上應(yīng)控制在6-9個(gè)月平均支付水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過15個(gè)月平均支付水平的，為結(jié)余過多狀態(tài)”有著較大的距離。

3.我國目前執(zhí)行的基金費(fèi)用給付模式分析

新華網(wǎng)2014年4月刊登了李唐寧撰寫的《醫(yī)?；鸾Y(jié)余超9000億 個(gè)人賬戶資金大量沉淀遭濫用》，文中指出：“現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度延續(xù)了20世紀(jì)90年代設(shè)立時(shí)確定的‘統(tǒng)賬結(jié)合’模式，即由社會(huì)統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶組成，分為現(xiàn)收現(xiàn)付的統(tǒng)籌基金和積累制的個(gè)人賬戶。”

關(guān)于我國職工醫(yī)?；鹳M(fèi)用給付模式最權(quán)威的說法見諸新聞的是：人力資源社會(huì)保障部部長尹蔚民2016年2月29日在國務(wù)院新聞辦舉行的新聞發(fā)布會(huì)中明確提到說：“醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是現(xiàn)收現(xiàn)付的制度，不像養(yǎng)老保險(xiǎn)，有一部分基金還要部分積累?！钡牵覈壳皥?zhí)行的基金費(fèi)用給付模式真的是完全的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”嗎？

當(dāng)前，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行的是典型的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”，當(dāng)年度參保當(dāng)年度保障、未參保未保障，基金的運(yùn)行原則為以收定支，基金的核算方式均為現(xiàn)收現(xiàn)付制。除繳費(fèi)金額較高、保障水平較高以外，職工醫(yī)?；鹋c現(xiàn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)還存在著幾個(gè)本質(zhì)的差異?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。在職職工退休后，個(gè)人及用人單位均不再承擔(dān)醫(yī)保的繳費(fèi)義務(wù)，退休人員的個(gè)賬劃入及住院報(bào)銷和慢性病等的報(bào)銷均由統(tǒng)籌基金結(jié)余承擔(dān)。

基于退休人員較年輕職工更多的醫(yī)療需求，在個(gè)賬劃入金額的實(shí)踐中，各地方職工醫(yī)保基金普遍以年齡為依據(jù)，年齡越大，劃入個(gè)賬的比例越高。另一方面，退休人員在慢性病的發(fā)病率及住院率上也較在職時(shí)提高3～4倍。所以職工醫(yī)?；鹭巾殲榧磳⒉饺肴丝诶淆g化的社會(huì)累積足夠多的統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌基金的大量沉淀有足夠的實(shí)踐需求予以支持。上述差異決定了當(dāng)前的職工醫(yī)保不可能執(zhí)行真正的“現(xiàn)收現(xiàn)付制”基金費(fèi)用給付模式。

為了解決困擾當(dāng)前職工醫(yī)?？沙掷m(xù)健康發(fā)展的一些問題，中共中央十八屆五中全會(huì)的“十三五”規(guī)劃建議稿提出，“健全醫(yī)療保險(xiǎn)穩(wěn)定可持續(xù)籌資和報(bào)銷比例調(diào)整機(jī)制，研究實(shí)行職工退休人員醫(yī)保繳費(fèi)參保政策”。2016年初，財(cái)政部長樓繼偉也撰文提出這一建議，引起輿論關(guān)注。贊成者認(rèn)為，退休職工繳費(fèi)參加醫(yī)保是我國盡快形成現(xiàn)收現(xiàn)付制的唯一可行措施。這從側(cè)面反映，當(dāng)前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保執(zhí)行的不是完全的現(xiàn)收現(xiàn)付制是部分學(xué)者的共識。

筆者也以W區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況作為參照物，綜合分析了我國職工醫(yī)保制度的運(yùn)行特征，認(rèn)為我國職工醫(yī)?；鹋c城鄉(xiāng)醫(yī)保基金的運(yùn)行模式有著明顯的差異，與城鄉(xiāng)醫(yī)?；瓞F(xiàn)收現(xiàn)付制的統(tǒng)籌管理方式相異，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)執(zhí)行的為現(xiàn)收現(xiàn)付制加弱積累制的統(tǒng)籌基金運(yùn)行模式。現(xiàn)行的人社部頒布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》中有關(guān)統(tǒng)籌基金結(jié)余水平“不超過15個(gè)月平均支付水平的”的規(guī)定也印證了這一觀點(diǎn)。

4.現(xiàn)行醫(yī)保統(tǒng)籌基金執(zhí)行偏向現(xiàn)收現(xiàn)付制的原因分析

專家認(rèn)為,職工醫(yī)保政策上實(shí)行偏向現(xiàn)收現(xiàn)付制,退休職工不用繳費(fèi),實(shí)際上是一種代際補(bǔ)償制度,即年輕一代繳的保費(fèi)補(bǔ)償老年一代的費(fèi)用,形成制度的“隱性債務(wù)”。其實(shí)職工醫(yī)保執(zhí)行該政策實(shí)屬契合現(xiàn)狀的無奈之舉。這是由以下因素導(dǎo)致的：

(1)歷史原因形成的醫(yī)保欠賬。全國職工醫(yī)保試點(diǎn)最早于1994年的“兩江”試點(diǎn)，并于1998年向全國鋪開，而當(dāng)時(shí)關(guān)于退休人員免繳醫(yī)保就可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的政策規(guī)定，是基于改革的歷史背景下，體現(xiàn)對歷史貢獻(xiàn)人員的政策性照顧，這部分人員的醫(yī)療保障成為新生職工醫(yī)?；鸬念~外負(fù)擔(dān)。另外，當(dāng)時(shí)機(jī)關(guān)事業(yè)單位及國企集體等在職職工(所謂的“中人”)在試點(diǎn)前的時(shí)間均按“視同繳納”，這部分人的醫(yī)保繳費(fèi)用于當(dāng)期支付或許不成問題，但退休后，視同繳納時(shí)期的資金缺口依然需要填補(bǔ)。

(2)醫(yī)保承擔(dān)了企業(yè)改制及政策性照顧困難企業(yè)的責(zé)任。20世紀(jì)90年代以來，由于市場競爭的加劇，地方國有集體企業(yè)效益整體較差，根據(jù)建立現(xiàn)代企業(yè)制度的改革要求，普遍對虧損、經(jīng)營不善的地方國有、集體企業(yè)進(jìn)行了破產(chǎn)改制，職工醫(yī)保承擔(dān)了國企、集體企業(yè)破產(chǎn)改制的成本。各地方對困難企業(yè)的醫(yī)保繳費(fèi)普遍采取社會(huì)平均工資下浮一定比例的優(yōu)惠政策繳費(fèi)，這讓正常繳費(fèi)的在職職工同樣承擔(dān)扶持困難企業(yè)的責(zé)任。醫(yī)保的統(tǒng)籌基金為此而未能實(shí)現(xiàn)應(yīng)收盡收。

(3)政府對職工醫(yī)保投入的不足。新農(nóng)合基金與城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?后合并為城鄉(xiāng)醫(yī)保基金)試點(diǎn)的成功，近幾年的參保率均維持在近乎全員參保的狀態(tài)。這與每年各級政府對新農(nóng)合基金及城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬拇罅控?cái)政補(bǔ)助是分不開的。2015年某地城鄉(xiāng)醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年450元，其中個(gè)人繳費(fèi)90元，政府補(bǔ)助360元，政府補(bǔ)助金額是個(gè)人繳費(fèi)金額的4倍。而相對應(yīng)的是，政府對職工醫(yī)保基金的補(bǔ)助則近乎為零。

(4)醫(yī)保繳多繳少享受同樣的統(tǒng)籌報(bào)銷待遇無法體現(xiàn)公平與效率。

2014年W區(qū)企業(yè)參保人員人均繳費(fèi)(個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi))2491元，非企業(yè)參保人員該數(shù)據(jù)為3252元。非企業(yè)參保人員比企業(yè)參保人員人均多繳761元，多繳比率為30.55%。當(dāng)然，企業(yè)參保人員人均繳費(fèi)相對較低有工資較低、人員年輕等種種原因，但不可否認(rèn)，也有隱瞞真實(shí)工資、人為降低繳費(fèi)基數(shù)的原因。

醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)是統(tǒng)籌報(bào)銷的待遇與參保人員實(shí)際繳納的金額脫鉤，這與養(yǎng)老保險(xiǎn)提倡多繳多得的制度設(shè)計(jì)有很大的不同。醫(yī)保的這種制度設(shè)計(jì)或許為了體現(xiàn)所謂的“社會(huì)公平”，但是卻與投入產(chǎn)出的公平性相悖，陷入了醫(yī)?！按箦侊垺钡穆纷?。

對于私企員工來說，單位繳納醫(yī)保的錢也是員工自己口袋里的錢，繳交的醫(yī)保劃入醫(yī)保統(tǒng)籌越少對其越有利，而享受的統(tǒng)籌報(bào)銷待遇又未受絲毫的影響，因此少繳醫(yī)保對其是最優(yōu)選擇。這對按政策繳費(fèi)的員工來說是相當(dāng)不公平的。

醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷的“大鍋飯”政策是對低繳費(fèi)行為的變相鼓勵(lì)，是對正常繳費(fèi)行為的變相打擊。對于大部分企業(yè)員工來說，目前的醫(yī)保政策缺乏刺激參保人員增加繳費(fèi)、按正常工資水平繳費(fèi)的誘因與動(dòng)力，容易使參保群體陷入“保多保少一個(gè)樣”的思維行為怪圈，不利于醫(yī)?；鸬慕】悼沙掷m(xù)發(fā)展。

(5)改革開放以來中國工資待遇的飛速提高。我國基本醫(yī)保制度自1998年實(shí)施以來，恰逢我國經(jīng)濟(jì)快速增長期，GDP保持著年均10% 左右的增長，職工平均工資的年均增長則達(dá)到了14.3%。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及參保人員收入的迅速提升，對于職工醫(yī)保的正常平穩(wěn)運(yùn)行是個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，致使醫(yī)保基金容易陷入計(jì)劃趕不上變化、舊收不抵新支的運(yùn)營困境。經(jīng)研究，福建省2014年的社平工資53426元，是1997年社平工資7559的7.07倍，20年前區(qū)區(qū)幾百元的醫(yī)保繳費(fèi)金額與現(xiàn)在動(dòng)輒上萬元甚至數(shù)十萬元的醫(yī)保退休報(bào)銷待遇相比簡直就可以忽略不計(jì)了。

(6)基金保值增值問題較為嚴(yán)峻。根據(jù)人社部發(fā)布的中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告顯示，2009-2014年，企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收益率為2.2%、2.0%、2.5%、2.6%、2.4%、2.9%，低于同期1年期銀行存款利率。中國社科院世界社會(huì)保障中心主任鄭秉文還以CPI作為基準(zhǔn)測算，養(yǎng)老金在過去20年貶值將近千億元。而醫(yī)保基金的規(guī)模小，又缺乏投資渠道，未進(jìn)行如全國社?；鹄硎聲?huì)對全國社?；疬M(jìn)行的市場化保值增值運(yùn)營，整體收益率估計(jì)只會(huì)少而不會(huì)多?；鹗找媛逝懿贿^年度CPI指數(shù)，更遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用年度增長比率，醫(yī)?；鹪馐芫薮蟮馁H值損失。

(7)私企單位逃避醫(yī)保繳費(fèi)義務(wù)。由于我國的縣域經(jīng)濟(jì)競爭的現(xiàn)狀，各地對營造有競爭力的招商引資環(huán)境異常重視。因此國家規(guī)定的“五險(xiǎn)一金”繳交政策，各地方往往執(zhí)行得較為寬松。而部分企業(yè)也往往鉆地方政策執(zhí)行的空子，由此出現(xiàn)了漏報(bào)職工人數(shù)、瞞報(bào)工資總額等各種顯性、隱性的逃費(fèi)行為，而逃費(fèi)又引起低征繳率和高繳費(fèi)率的惡性循環(huán)，影響了醫(yī)?；鸬幕I集。致使職工醫(yī)?；鸩荒茏龅綉?yīng)保盡保，醫(yī)?；鸩荒茏龅綉?yīng)收盡收，造成基金當(dāng)期收入的不足以及遠(yuǎn)期積累機(jī)制的弱化，給職工醫(yī)?；饚砭薮蟮呢?cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

(8)城鄉(xiāng)醫(yī)保對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保形成明顯的競爭，職工醫(yī)保不能肆意增加積累。2014年度W區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鹄U費(fèi)70元，政府補(bǔ)助320元。2014年城鄉(xiāng)醫(yī)保參保群眾分別享受到了住院能夠?qū)嶋H報(bào)銷近40%的醫(yī)療保障。而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)遠(yuǎn)高于城鄉(xiāng)醫(yī)保，住院實(shí)際報(bào)銷比率卻無法同比例提高。再加上城鎮(zhèn)職工醫(yī)保近幾年繳費(fèi)基數(shù)增長過快，繳費(fèi)比例高，單位負(fù)擔(dān)過重，部分企業(yè)給員工參保缺乏主動(dòng)性，而不管是本地員工還是外地員工又由于得到城鄉(xiāng)醫(yī)保低繳費(fèi)(城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相對繳費(fèi)金額大)的醫(yī)療保障而對參加職工醫(yī)保缺乏主動(dòng)性與積極性，甚至出現(xiàn)退保、脫保現(xiàn)象，所以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保擴(kuò)點(diǎn)擴(kuò)面的難度相對加大。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保的比對參照(投入成本低，1年只繳70元，報(bào)銷政策與比率相對滿意)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不能依靠對現(xiàn)在的參保人群“多征少給”來化解沉重的歷史包袱，增加積累彈性空間有限。

(9)醫(yī)療費(fèi)用大幅增長。此前由復(fù)旦大學(xué)牽頭的健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心公布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)2015年我國人均醫(yī)療費(fèi)用的年度增長率為14.33%～18.24%，明顯高于2013年我國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)8.97%的粗增長率。根據(jù)筆者對W區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸬淖≡横t(yī)療費(fèi)用增長情況的研究，發(fā)現(xiàn)W區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的增長遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出年度CPI的增長幅度，群眾新增的繳費(fèi)、財(cái)政新增的補(bǔ)貼每年約有上千萬元的新增籌資額，全部被超CPI增加的醫(yī)療總費(fèi)用吞噬了。以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長過快，職工醫(yī)保基金在籌資水平不變的情況下，為防止醫(yī)療保障水平的下降，只能將有限的籌資盡量滿足于當(dāng)前的醫(yī)療保障，從而犧牲了長遠(yuǎn)的積累，形成了現(xiàn)今現(xiàn)收現(xiàn)付制加弱積累制的基金給付模式。

5.我國職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余到底是多了還是少了

種種情況顯示，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金執(zhí)行的應(yīng)該是現(xiàn)收現(xiàn)付制加弱積累制的混合制度。2013-2015年，醫(yī)療衛(wèi)生連續(xù)3年成為群眾最不滿意的民生問題之一，由于當(dāng)前“看病難、看病貴”問題的尖銳化，使得醫(yī)保統(tǒng)籌基金大量結(jié)余、“存而不用”的問題浮出水面。

第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60 歲以上老年人口比例占13.26%，65 歲及以上人口占8.87%。在職和退休參保人數(shù)比例2010 年為4∶3，而醫(yī)療費(fèi)用比例為39∶61。2009-2015年，我國職工醫(yī)保基金的年均支出增長為20.6%，而收入增長卻僅為18.6%，兩者差距一目了然。隨著退休人員比例的增加，越來越多的退休人員不繳費(fèi)，意味著醫(yī)保基金籌集額相對減少，且醫(yī)療費(fèi)用支出還相對增加。很多的研究表明隨著中國人口老齡化趨勢的不斷加強(qiáng)，職工醫(yī)保收支結(jié)余的拐點(diǎn)很快就會(huì)到來，該政策將不可持續(xù)。

因此，基于審計(jì)的研究成果，筆者認(rèn)為，我國醫(yī)?；饌€(gè)人賬戶基金結(jié)余累積過多，在當(dāng)前基金保值增值率大幅低于醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度的情況下，規(guī)模巨大的個(gè)人賬戶結(jié)余資金明顯不經(jīng)濟(jì)、低效率，亟須進(jìn)一步進(jìn)行改革。醫(yī)保統(tǒng)籌基金由于政府嚴(yán)重的歷史欠賬以及上述種種原因，再加上當(dāng)前社會(huì)人口老齡化日趨嚴(yán)重的情況下，維持職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)健康發(fā)展，防止基金穿底風(fēng)險(xiǎn)，從而達(dá)到維護(hù)政府行政信譽(yù)、穩(wěn)定社會(huì)信心的目的，是當(dāng)前亟須考慮的問題。

放眼世界各國，中國的醫(yī)保繳費(fèi)并不算低。當(dāng)前問題主要出在職工醫(yī)保政策的制定以及低效的運(yùn)營上。根據(jù)筆者的測算，對于參保人來說，職工醫(yī)保的投入產(chǎn)出效益明顯低于城鄉(xiāng)醫(yī)保，職工醫(yī)保現(xiàn)行政策的制定及低效運(yùn)營也是以犧牲在職員工的利益為代價(jià)。如若沒有政府的補(bǔ)助支持，在職員工已經(jīng)為現(xiàn)在的醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌著改革成本，作出了巨大的貢獻(xiàn)，但因老齡化趨勢加重將得不到未來(退休以后)的醫(yī)療保障或醫(yī)療保障待遇將大幅降低。

五、人口老齡化背景下緩解職工醫(yī)保收支惡化趨勢的對策建議

1.拓展個(gè)人賬戶使用范圍。個(gè)人賬戶的制度安排，造成很多年輕的、身體健康的參保者的醫(yī)保個(gè)人賬戶中的錢花不出去。個(gè)人賬戶基金不同于社會(huì)統(tǒng)籌基金必須承擔(dān)參保人員退休以后醫(yī)療保障的職責(zé)，又不承擔(dān)統(tǒng)籌基金必須具備的“風(fēng)險(xiǎn)基金”職能，其每年均能按政策的規(guī)定得到個(gè)賬資金的劃撥，所以個(gè)賬基金結(jié)余金額過大意義不大。個(gè)人賬戶基金結(jié)余累積過多，當(dāng)期保費(fèi)不能立刻轉(zhuǎn)化成當(dāng)期的醫(yī)療保障，將嚴(yán)重浪費(fèi)當(dāng)期的保費(fèi)資源。審計(jì)建議醫(yī)保基金可適當(dāng)拓展個(gè)人賬戶使用范圍和對象，如可將個(gè)賬使用范圍放寬至家庭成員共同使用，提高其使用效率。

2.取消個(gè)人賬戶的同時(shí)降低醫(yī)保的繳費(fèi)比率。很多專家認(rèn)為個(gè)人賬戶不是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，只能?？顚Ｓ?，不能共濟(jì)使用，無法體現(xiàn)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的功能，因此建議弱化個(gè)賬甚至取消個(gè)賬。現(xiàn)實(shí)情況是，很多醫(yī)保個(gè)人賬戶只能無奈被用于變相購買各種日用品，花費(fèi)那么大的行政成本，參保者變著法取出，個(gè)人賬戶的低效可見一斑。對于職工醫(yī)保參保人員而言,看門診或一般疾病住院,完全能負(fù)擔(dān)得起，但如果罹患慢性病需要長期治療或由于重大疾病住院治療,則可能因病致貧、因病返貧。筆者認(rèn)為，在當(dāng)前國家著力降低稅費(fèi)、降低企業(yè)負(fù)擔(dān)的大背景下，取消個(gè)人賬戶的同時(shí)降低醫(yī)保的繳費(fèi)比率，不失為一個(gè)多贏的選擇。

3.實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。退休人員免于繳費(fèi)的游戲規(guī)則，造成統(tǒng)籌基金必須保持較高的結(jié)余率，以應(yīng)對退休人員日益增加在未來所帶來的醫(yī)療費(fèi)用支付壓力。筆者認(rèn)為，是否實(shí)行退休人員繳納醫(yī)保的關(guān)鍵點(diǎn)在于醫(yī)保資金的保值增值率能否大幅提高。在當(dāng)前醫(yī)保結(jié)余資金保值增值差強(qiáng)人意、醫(yī)保每年發(fā)生巨額貶值損失的情況下，實(shí)行職工醫(yī)保退休人員由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付的政策不失為一個(gè)解決之道，一方面可以降低現(xiàn)行的醫(yī)保繳費(fèi)，減輕在職員工的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，另一方面可緩解基金的巨額貶值風(fēng)險(xiǎn)，另外也能降低醫(yī)保基金的管理難度。

4.加大政府彌補(bǔ)歷史欠賬及財(cái)政補(bǔ)助的力度。導(dǎo)致當(dāng)前職工醫(yī)保嚴(yán)峻局面的主要因素是職工醫(yī)?；饸v史包袱過重。但退休職工及下崗職工享受免費(fèi)或優(yōu)惠醫(yī)保繳費(fèi)政策，是他們自己其他歷史貢獻(xiàn)和歷史上收入的一部分。政府應(yīng)當(dāng)勇敢地承擔(dān)起必要的責(zé)任，彌補(bǔ)歷史欠賬，加大財(cái)政補(bǔ)助力度。而不能單純地將歷史責(zé)任拋向社會(huì)、拋向市場，由現(xiàn)今的在職員工無辜承擔(dān)。再則，社會(huì)保險(xiǎn)制度的基本原則是政府、企業(yè)和個(gè)人三方責(zé)任共擔(dān)，職工醫(yī)保發(fā)展到現(xiàn)在，實(shí)際上只有單位和個(gè)人兩方承擔(dān)。國外的經(jīng)驗(yàn)以及與城鄉(xiāng)醫(yī)保政府投入資金的橫向比較表明，在資金來源上，政府都應(yīng)承擔(dān)起其應(yīng)有的責(zé)任。

5.加強(qiáng)醫(yī)?；肆Χ?，有效防范職工醫(yī)保基金流失。減少地方政府的行政干預(yù)，維護(hù)職工醫(yī)保政策執(zhí)行的有效性。建立健全職工醫(yī)保參保的政策措施，加強(qiáng)醫(yī)?；肆Χ龋瑖?yán)厲打擊逃避醫(yī)?；鹄U交的行為，堵塞政策漏洞。針對一些用人單位不按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)登記、申報(bào)、繳費(fèi)，少繳、漏繳、欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等違反社會(huì)保障法律法規(guī)的現(xiàn)象，采取措施，進(jìn)一步加大稽核力度，做到在職職工應(yīng)保盡保，醫(yī)?；饝?yīng)收盡收。

6.多措并舉，切實(shí)提高醫(yī)保基金的收益率。醫(yī)?；I資問題，是醫(yī)保健康持續(xù)發(fā)展的核心問題，醫(yī)保基金的保值增值也是其重要的一部分，有利于拓寬資金來源，減輕企業(yè)和財(cái)政負(fù)擔(dān)。醫(yī)?；饘裘磕暝谑罩嗟趾笊杏薪Y(jié)余，加上歷年形成的累積結(jié)余后產(chǎn)生了金額較大的沉淀資金。提高醫(yī)?；鸬氖找媛?，要做好以下幾個(gè)方面：一是確保享受到國家的優(yōu)惠計(jì)息政策。國家為確保醫(yī)?；鸬谋Ｖ翟鲋担o予醫(yī)?；饍?yōu)惠計(jì)息政策，這是提高基金收益率的基本保障；二是要對醫(yī)保基金進(jìn)行科學(xué)的配置。在保證醫(yī)?；鹫ＶС鲂枰幕A(chǔ)上，兼顧穩(wěn)健運(yùn)作、安全至上的原則，對其存量資金進(jìn)行科學(xué)理財(cái)，合理配置部分活期存款及五年期、三年期、一年期等各類不同期限的定期存款或其他法律許可的投資方式，如執(zhí)行五年期滾存的方式進(jìn)行定存，最大限度地享受五年期存款的高收益，努力實(shí)現(xiàn)社保資金增值幅度最大化；三是建議醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次升級，甚至能夠執(zhí)行國家級或省級層面的基金沉淀資金的集中市場化運(yùn)作，使基金保值增值。

7.逐步提升統(tǒng)籌層次?，F(xiàn)在職工醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域普遍是縣區(qū)統(tǒng)籌，至多是地市統(tǒng)籌，基金規(guī)模小，抗風(fēng)險(xiǎn)能力低。隨著醫(yī)保制度全面推開和各級管理機(jī)構(gòu)的健全，可以適當(dāng)考慮將醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次提高到省一級。按大數(shù)法則，當(dāng)職工醫(yī)保達(dá)到更高統(tǒng)籌層次后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金就具有更強(qiáng)的互助共濟(jì)功能和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。省級統(tǒng)籌不但有利于適應(yīng)區(qū)域勞動(dòng)力流動(dòng)的需要，還有利于獲取基金規(guī)模化的額外收益，如：結(jié)余基金的市場化運(yùn)作，提高基金保值增值率；購買醫(yī)療服務(wù)時(shí)能夠處于更強(qiáng)勢的有利位置，享受到醫(yī)院更多的折扣，降低基金支出。

8.完善協(xié)議管理。醫(yī)保監(jiān)管的難點(diǎn)在于國家政策法規(guī)以及實(shí)施細(xì)則的缺失，只能通過量化監(jiān)管指標(biāo)、加強(qiáng)協(xié)議管理等手段強(qiáng)化對基金使用的監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)基金要在上級主管部門協(xié)議文本的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際，將定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理目標(biāo)、管理要求、管理措施納入?yún)f(xié)議中，對協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化、對管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化、對違規(guī)認(rèn)定進(jìn)行剛化，從而使服務(wù)協(xié)議內(nèi)容更完整、更具操作性，為開展對定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的使用監(jiān)管提供法律保障。

9.建立強(qiáng)有力的第三方。在“醫(yī)療市場失靈”和“政府失靈”的情況下，醫(yī)?；鹱鳛楠?dú)立于醫(yī)患雙方的第三方，承擔(dān)著從微觀層面對醫(yī)療服務(wù)供求市場進(jìn)行調(diào)控，遏制醫(yī)療費(fèi)用上漲勢頭的重?fù)?dān)。首先要做患者這個(gè)弱勢群體的代言人，約束醫(yī)院醫(yī)生的不合理行為，對醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價(jià)格進(jìn)行監(jiān)控。目前老百姓普遍認(rèn)為看病難、看病貴， 醫(yī)院作為醫(yī)療資源的擁有者明顯占有強(qiáng)勢地位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)這時(shí)更應(yīng)該為老百姓說話；其次，醫(yī)保機(jī)構(gòu)要通過市場經(jīng)濟(jì)的機(jī)制，運(yùn)用其強(qiáng)大的購買力代表病人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，為病人爭取更大的權(quán)益；第三，要改變傳統(tǒng)的第三方事后按服務(wù)項(xiàng)目報(bào)銷的做法，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立契約，通過例如總額預(yù)付或按病種分類預(yù)付的手段約束和控制醫(yī)療服務(wù)提供者的行為。

10.強(qiáng)化基金監(jiān)督管理。開源節(jié)流是職工醫(yī)保事業(yè)成功的關(guān)鍵，而如何節(jié)流，醫(yī)保基金如何才能花得更節(jié)約、更有效則是重中之重。醫(yī)保的快速覆蓋和保障水平的快速提高，已經(jīng)釋放了潛在的醫(yī)療需求，刺激醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。當(dāng)前情況下，各級各部門必須面對的緊迫問題包括：控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理上漲；防止“過度消費(fèi)”、“醫(yī)患合謀”等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為對醫(yī)?；鸬那治g；提高基金的使用效益，提升參保人員的實(shí)際受益程度?！度肆Y源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》是人社部對新形勢下做好醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管工作提出的具體政策方針、方法舉措。要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹該文件的精神內(nèi)涵，創(chuàng)新醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管方式與方法手段，進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管工作，遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯б?，切實(shí)維護(hù)廣大參保人員的合法權(quán)益。

[1]黎友隆、羅順均：《城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余水平合理化研究》，載《廣東經(jīng)濟(jì)》，2010(7)。

[2]王曉玲、鐘冠球：《我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余問題研究》，載《社會(huì)保障研究》，2014(6)。

[3]朱祝霞、楊燕綏、王天雨：《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡研究——基于C市數(shù)據(jù)的實(shí)證分析》，2013(1)。

[4]盧馳文、王欽池：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余規(guī)模控制研究》，載《經(jīng)濟(jì)縱橫》，2010(1)。

[5]顧昕：《中國城鄉(xiāng)公立醫(yī)療保險(xiǎn)的基金結(jié)余水平研究》，載《中國社會(huì)科學(xué)院研究生院學(xué)報(bào)》，2010(5)。

[6]陳劍芳：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并研究》，載《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》，2016(1)。

[7]朱恒鵬：《讓退休人員繳醫(yī)保合理可行》，載《上海證券報(bào)》，2016-02-19。

[8]毛新華：《醫(yī)保個(gè)人賬戶,怎么用才劃算》，載《新華每日電訊》，2015-01-23。

[9]李唐寧：《醫(yī)療費(fèi)用五年來年均增長近兩成》，載《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》，2015-07-13。

[10]李唐寧：《醫(yī)?；鸾Y(jié)余超9000億》，載《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》，2014-04-28。

[11]人力資源社會(huì)保障部：《中國社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展年度報(bào)告2014》，載《中國勞動(dòng)保障報(bào)》，2015-07-01。

[12]人力資源社會(huì)保障部：《2014年關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，2014-08-18。

(責(zé)任編輯：H)

UEBMIFundBalancesinFundFeesandPaymentModeCollaborativeStudy—EmpiricalStudyBasedonregionW

CHENJianfang

Theworkers'medicalinsurancefundbalanceoverallleveloffeestakenbyfundpaymentmodeiscloselyrelatedtothecostofmedicalinsuranceforurbanworkers,thepaymentbusinessmodeldeterminestheleveloftheoverallfundbalanceshouldbemaintainedatwhatlevel.Inthispaper,auditorsuniqueperspective,theuseofbigdataanalysistechniquesandtheresultsoftheauditstaffhealthinsurancefundbalanceisfurtherbrokendowntostudyforthepersonalaccountbalanceandoverallfundbalances,throughtheauditfindingsandpolicyconflictswiththeruralandurbanworkers'medicalinsuranceandMedicareComparemutualfunds,thekeyfactorsoffundbalancesresearch,whichledtoresearchanddiscussiononhealthcarecostsoverallfundpaymentmodelsandhistoricalreasonsthisstageoftheimplementationofthePAYGsystemplusweakaccumulationsystemmixedmodeandrealisticfactorsforfurtherin-depthanalysis,basedonthefinalagingpopulationbackgroundalleviatethedeterioratingtrendinemployeehealthinsurancepaymentscorrespondingcountermeasuresandsuggestions.

employeehealthinsurance，fundbalances，overallfund，feepaymentmode