單純瓣膜置換術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析

徐先增，周婷，劉陽(yáng)春，錢(qián)靜，謝曉勇，雷賓峰，馮旭，鄭寶石

單純瓣膜置換術(shù)后并發(fā)急性腎損傷的危險(xiǎn)因素分析

徐先增，周婷，劉陽(yáng)春，錢(qián)靜，謝曉勇，雷賓峰，馮旭，鄭寶石

目的：分析單純瓣膜置換術(shù)（HVPI）后并發(fā)急性腎損傷（AKI）危險(xiǎn)因素。

方法：回顧性分析我院心外科接受HVPI的400例患者。根據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，所有患者根據(jù)有無(wú)AKI將患者分為急性腎損傷組（AKI組，n=157）和腎功能正常組（n=243）。記錄人口學(xué)特征、術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后等多種變量，進(jìn)行單因素和多因素分析。

結(jié)果：AKI發(fā)生率為39.3%。400例HVPI患者的術(shù)前血清肌酐為85.0（72.0，98.0）μmol/L，術(shù)后血清肌酐為104.5 （80.0，146.3）μmol/L，增高20.9%（1.6%，57.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，＞50歲（OR =2.12，95%CI ：1.13～3.95）、高血壓病史（OR=4.07，95%CI：1.23～13.47）、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間＞180 min（OR=5.38，95%CI：1.63～17.77）、術(shù)后血紅蛋白＜70 g/L（OR=0.20，95%CI：0.06～0.74，）、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞100 U/L（OR=12.10，95%CI：2.28～64.23）、手術(shù)當(dāng)天胸液引流量＞500 ml（OR=2.12，95%CI：1.13～3.95）、手術(shù)24 h后拔除氣管插管（OR=3.94，95%CI：2.07～7.52）、合并低心排綜合征（OR=4.64，95%CI：1.06～20.29）是HVPI術(shù)后并發(fā)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

結(jié)論：HVPI后AKI是多因素造成的，術(shù)前主要與年齡、高血壓有關(guān)，術(shù)中主要和轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間有關(guān)，術(shù)后主要和延遲拔管、低心排綜合征、貧血、胸液引流量增多以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高有關(guān)。關(guān)鍵詞心臟瓣膜假體植入；急性腎損傷；危險(xiǎn)因素

Abstract

Objective:To analyze the risk factors of acute kidney injury （AKI） after isolated heart valve prosthesis implantation （HVPI） in relevant patients.

Methods:We retrospectively studied 400 patients who received isolated HVPI in our hospital. The demographic characteristics and pre-，intra-，post-operative information were collected to conduct uni- and multi-variantanalysis.

Results:The pre-operative serum creatinine level in 400 patients was 85.0 （72.0，98.0） μmol/L and post-operative level was 104.5 （80.0，146.3） μmol/L，the elevation was 20.9% （1.6%，57.9%），P＜0.05. Multi Logistic regression analysis indicated that age＞50years （OR=2.12，95% CI 1.13-3.95），hypertension history （OR=4.07，95% CI1.23-13.47），cardiopulmonary bypass time＞180 minutes （OR=5.38，95% CI 1.63-17.77），post-operative hemoglobin＜70 g/L （OR=0.20，95% CI 0.06=0.74），serum glutamic-pyruvic transaminase＞100 u/L （OR=12.10，95% CI 2.28-64.23），pleural fluid drainage at the day of operation＞ 500 ml （OR=2.12，95% CI 1.13-3.95），extubation after 24 hours of operation （OR=3.94，95% CI 2.07-7.52），combining low cardiac output syndrome （OR=4.64，95% CI 1.06-20.29） were the independent risk factors for AKI occurrence in patients after HVPI，all P＜0.05.

Conclusion:Post-HVPI AKI was associated with many factors. At prior operation，it was mainly related to the ageand hypertension； during theoperation，it was mainly related to cardiopulmonary bypass time； at post-operation，it was mainly related to delayed extubation，low cardiac outputsyndrome，anemia，increased pleural fluid drainage and serum glutamic-pyruvic transaminase.

（Chinese Circulation Journal，2016，31:785.）

瓣膜性心臟病的病因有多種，在欠發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，風(fēng)濕性心臟病是其主要原因［1］，經(jīng)體外循環(huán)施行瓣膜置換術(shù)（HVPI）是瓣膜性心臟病的主要治療方法。雖然近年來(lái)我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和大血管手術(shù)逐年增加，但單純HVPI仍然構(gòu)成成人外科心臟手術(shù)的主體，降低單純HVPI術(shù)后并發(fā)癥，減少死亡率仍然具有重要意義。心臟外科術(shù)后并發(fā)急性腎損傷（AKI）很常見(jiàn)，發(fā)生率為0.3%～29.7%［2，3］。AKI發(fā)生后可明顯延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，近期和遠(yuǎn)期死亡率增加，這種風(fēng)險(xiǎn)與血漿肌酐水平呈正相關(guān)［4，5］。目前發(fā)現(xiàn)心臟術(shù)后AKI的發(fā)生與多因素相關(guān)［6，7］，但各研究結(jié)果并不一致，研究國(guó)人單純HVPI后AKI的危險(xiǎn)因素，并對(duì)其有針對(duì)性地預(yù)防可能有重要意義。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

應(yīng)用回顧性分析研究方法，選擇我院2013-01-01至2014-01-01期間全麻體外循環(huán)下行HVPI的400例患者。男性208例（52%），女性192例（48%）；年齡11～85（50.5±11.1）歲；二尖瓣置換200例（50.0%），主動(dòng)脈瓣置換85例（21.3%），雙瓣置換115例（28.8%），52例（13%）患者同時(shí)行射頻消融術(shù)。轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間（116.1±56.1）min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（76.0±35.4）min，265例（66.3%）患者于術(shù)后24 h內(nèi)拔除氣管插管，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間為14.3（10.0，22.0） h，監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間為2.0（1.0，2.0）d，術(shù)后住院期間死亡6例（1.5%）。所有患者根據(jù)有無(wú)AKI將患者分為急性腎損傷組（AKI組，n=157）和腎功能正常組（n=243）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：AKI診斷采用RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］，即符合下列3項(xiàng)之一：（1）術(shù)后1周內(nèi)血清肌酐最高濃度大于術(shù)前基線值的1.5倍以上；（2）肌酐清除率降低幅度大于術(shù)前基線值的25%以上；（3）尿量減少至0.5 ml/kg超過(guò)6 h。

低心排綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］：（1）為維持收縮壓大于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），需要應(yīng)用多巴胺至少4 μg/（kg·min）持續(xù)12 h以上或需要應(yīng)用主動(dòng)脈反搏氣囊進(jìn)行機(jī)械支持，（2）有器官灌注受損的體征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)行其他心臟病或大血管病手術(shù)等；（2）一次住院期間行兩次及以上HVPI；（3）資料嚴(yán)重缺失。

1.2病資料采集

通過(guò)查閱病歷登記患者數(shù)據(jù)，包括人口學(xué)特征變量、術(shù)前變量、術(shù)中變量以及術(shù)后變量。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 SPSS19.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，試驗(yàn)前后比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以四分位數(shù)表示，組間比較用獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，前后比較用配對(duì)樣本秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)以頻數(shù)（百分率）表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)；P＜0.10入選多因素分析。AKI多因素分析將有意義的單個(gè)危險(xiǎn)因素轉(zhuǎn)換成二分類(lèi)變量，應(yīng)用前進(jìn)逐步法Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析，方程P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

HVPI前、后腎功能指標(biāo)變化：患者術(shù)前血清肌酐為85.0（72.0，98.0）μmol/L，術(shù)后血清肌酐為104.5（80.0，146.3）μmol/L，絕對(duì)值增高了17.0 （2.0，55.0）μmol/L，相對(duì)增高了20.9%（1.6%，57.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。157例（39.3%）患者出現(xiàn)AKI。腎功能正常組和AKI組患者術(shù)后肌酐水平分別為85.0（72.0，103.5）μmol/L和164.0 （129.0，225.0）μmol/L，分別較術(shù)前增高了5.0 （-6.0，14）μmol/L和66.0（40.3，128.3）μmol/L，相對(duì)增高了5.5%（-7.1%，17.6%）和77.9%（46.2%，157.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

AKI單因素分析（表1）：人口學(xué)特征變量包括女性、年齡，術(shù)前變量包括高血壓病、糖尿病以及基線肌酐，術(shù)中變量包括轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，術(shù)后變量包括手術(shù)當(dāng)天胸液引流量、術(shù)后24 h后拔管、低心排綜合征、術(shù)后1周內(nèi)最低血紅蛋白水平、最高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、最低血小板計(jì)數(shù)、最高膽紅素水平、最高谷轉(zhuǎn)氨酶水平、最低白蛋白水平、最高血糖水平以及最高乳酸水平均與AKI有關(guān)。

表1　急性腎損傷的單因素分析結(jié)果（±s）

表1　急性腎損傷的單因素分析結(jié)果（±s）

注：*：術(shù)后1周內(nèi)檢測(cè)結(jié)果，△：四分位數(shù)表示；1 mmHg=0.133 kPa

AKI多因素分析（表2）：高血壓病史、年齡＞50歲、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間＞180 min、術(shù)后血紅蛋白水平＜70 g/L、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平＞100 U/L、手術(shù)當(dāng)天胸液引流量＞500 ml、術(shù)后24 h后拔氣管插管，低心排綜合征是HVPI后出現(xiàn)AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2　單純HVPI后急性腎損傷的危險(xiǎn)因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3　討論

在我國(guó)一些省份，單純HVPI構(gòu)成心臟外科手術(shù)的主體，相對(duì)比冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，HVPI患者年齡雖然相對(duì)較輕，但術(shù)前病史更長(zhǎng)，心功能和身體條件可能更差，合并癥更多［10］，術(shù)后恢復(fù)和監(jiān)護(hù)具有一定的特殊性，術(shù)后AKI發(fā)生率更高［11］。本組患者采用RIFLE標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)HVPI術(shù)后血清肌酐水平較術(shù)前明顯增加，AKI的發(fā)生率高達(dá)39.3%，相比其他數(shù)據(jù)偏高，可能與術(shù)后觀察時(shí)間較長(zhǎng)（1周）、采用較為敏感的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)以及體外循環(huán)較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)。AKI患者中腎功能損害多為輕中度，僅有12例需要腎臟替代治療。

我們對(duì)可能導(dǎo)致AKI的人口學(xué)特征以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多種變量進(jìn)行初篩，然后進(jìn)行多因素分析判斷AKI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVPI后AKI與多種因素有獨(dú)立相關(guān)性，包括年齡、高血壓病史、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后引流量增多、貧血、延遲拔管、低心排綜合征和谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高等8項(xiàng)指標(biāo)，其中風(fēng)險(xiǎn)最高的三個(gè)因素是谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)超過(guò)180 min以及術(shù)后低心排綜合征，均屬于術(shù)中和術(shù)后因素。這些危險(xiǎn)因?qū)е翧KI可能的機(jī)制：（1）人口學(xué)特征和術(shù)前因素：年齡增大和長(zhǎng)期高血壓病史，均可使腎功能儲(chǔ)備下降，HVPI術(shù)后發(fā)生AKI發(fā)生率增加。（2）術(shù)中因素：長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)通過(guò)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞破壞和缺血再灌注損傷等多種機(jī)制導(dǎo)致AKI，縮短體外循環(huán)時(shí)間可能是預(yù)防的關(guān)鍵。其他研究也提示體外循環(huán)心臟手術(shù)可比非體外循環(huán)心臟手術(shù)顯著增加AKI發(fā)生率［12］，并且體外循環(huán)時(shí)間大于180 min時(shí)合并AKI的風(fēng)險(xiǎn)更高［13］。（3）術(shù)后因素：血紅蛋白下降可直接導(dǎo)致腎臟皮質(zhì)和髓質(zhì)的缺血缺氧［14］，同時(shí)意味著術(shù)中更多的紅細(xì)胞破壞，紅細(xì)胞破壞后可通過(guò)血中游離血紅蛋白增多和脂質(zhì)過(guò)氧化等機(jī)制導(dǎo)致AKI［15］；術(shù)后低心排綜合征可使腎臟灌注受損，且低血壓和貧血可能對(duì)損害腎功能有協(xié)同作用［16］；胸液引流增多可引起低血容量休克和貧血，均可使腎臟灌注下降和組織缺氧，過(guò)多的異體輸血也可通過(guò)多種機(jī)制使腎功能惡化［17］。術(shù)后24 h后拔除氣管插管也與AKI明顯相關(guān)，這一關(guān)聯(lián)在其他研究中也有反映［18］，雖然這部分患者可能術(shù)后24 h內(nèi)尚不具備拔管條件，但長(zhǎng)時(shí)間氣管插管和機(jī)械通氣可增加感染機(jī)會(huì)，致使AKI發(fā)生率增加；AKI時(shí)谷丙轉(zhuǎn)氨酶亦明顯增高，即肝腎功能常常同時(shí)受損，可能的原因是體外循環(huán)期間肝臟供血也下降明顯［19］，低溫高流量的體外循環(huán)模式對(duì)改善肝血流有益［20］。

本研究尚存在以下缺陷：（1）屬于回顧性分析，一些患者因?yàn)閿?shù)據(jù)不全未能入選，其結(jié)果的說(shuō)服力也不如前瞻性性研究；（2）某些可能導(dǎo)致AKI的危險(xiǎn)因素因?yàn)楹Y查困難未入選，如術(shù)后抗生素的使用、術(shù)后并發(fā)感染等；（3）樣本量總體偏小，為單中心數(shù)據(jù)等。

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Risk Factor Analysis of Acute Kidney Injury After Isolated Heart Valve Prosthesis Implantation in Relevant Patients

XU Xian-zeng，ZHOU Ting，LIU Yang-chun，QIAN Jing，XIE Xiao-yong，LEI Bin-feng，F(xiàn)ENG Xu，ZHENG Bao-shi.
Cardiac Surgery Intensive Care Unit，The first Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning （530021），Guangxi，China
Corresponding Author: ZHENG Bao-shi，Email: zhengbs25@vip.sina.com

Heart valve prosthesis implantation； Acute kidney injury； Risk factors

2015-11-20）

（編輯：許菁）

廣西衛(wèi)生廳自籌基金項(xiàng)目（桂衛(wèi)Z2010343）

530021廣西壯族自治區(qū)南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科重癥監(jiān)護(hù)室（徐先增、周婷、劉陽(yáng)春、錢(qián)靜），心外科（謝曉勇、雷賓峰、馮旭、鄭寶石）

徐先增副主任醫(yī)師博士主要從事心臟重癥研究Email：xu_xianzeng@sina.com通訊作者：鄭寶石Email：zhengbs25@vip.sina.com

R54

A

1000-3614（2016）08-0785-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.014