頸部Castleman病3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓　博，　李尚慧，　張仁浩，　趙國(guó)棟，　郝　森，　曹虹然，　白雪峰，　馮立文

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病例報(bào)告與分析

頸部Castleman病3例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓博，李尚慧，張仁浩，趙國(guó)棟，郝森，曹虹然，白雪峰，馮立文

Castleman病是臨床較為罕見的疾病，易造成誤診，作者報(bào)道包頭市腫瘤醫(yī)院自2010年以來收治的3例Castleman病患者，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)分析，并對(duì)其中1例術(shù)后復(fù)發(fā)并進(jìn)展的局灶性Castleman病患者進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

Castleman病；巨大淋巴結(jié)增生；淋巴瘤

Castleman病是一種迄今為止原因未明、臨床罕見的疾病。臨床表現(xiàn)以淋巴結(jié)增生為主，易造成誤診。我院頭頸外科2010至2015年收治3例頸部Castleman病患者，現(xiàn)將診治過程報(bào)道如下。

1　臨床資料

病例1：50歲女患，主因“左頸無痛性腫物漸大1個(gè)月”于2010年10月12日入院。患者無明顯不適。超聲提示：甲狀腺?gòu)浡再|(zhì)地改變(橋本甲狀腺炎可能)，峽部偏左混合性結(jié)節(jié)伴粗大鈣化(良性可能)，左頸部實(shí)性腫物(腫大淋巴結(jié)可能)4.5 cm×1.8 cm，低回聲，界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部可見較豐富血流信號(hào)。完善術(shù)前準(zhǔn)備后全麻下行左鎖骨上腫物切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤呈囊實(shí)性，多囊性，質(zhì)地中，色深(類似靜脈畸形)，腫瘤切除后切開可見囊內(nèi)少量清亮淡黃色液體。術(shù)后病理：5.5 cm×5.0 cm×2.0 cm大小，表面光滑，有包膜，切面灰紅灰黃相間，診斷為Castleman病透明血管型?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

病例2：57歲女患，主因“右頸部多發(fā)腫物10日”于2010年10月25日入院。查體：右頸可及多發(fā)腫物，最大約2.5 cm×2.5 cm,光滑，質(zhì)中，界清。CT示：右側(cè)胸鎖乳突肌頭部可見多發(fā)軟組織腫塊影，部分相互融合，最大層面約3.3 cm×3.1 cm；界不清，密度不均勻，雙側(cè)頸部可見多發(fā)軟組織結(jié)節(jié)影，最大約0.9 cm×0.9 cm；鼻中隔偏曲，下鼻甲肥厚；右上頜竇內(nèi)可見軟組織增厚影，竇壁完整，鼻咽后壁略增厚，右側(cè)咽隱窩較左側(cè)變淺。胸片示：肺門下結(jié)節(jié)影(考慮血管影)。血常規(guī)：平均血紅蛋白濃度31.9 g/L,淋巴細(xì)胞比率47.4%，中性細(xì)胞比率41.8%，中性細(xì)胞數(shù)1.85×109/L；HBsAg(+)。右鼻咽鏡活檢病理回報(bào)：鱗狀上皮輕度增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)。于2010年10月28日行右頸淋巴結(jié)活檢術(shù)(圖1)。病理切片分別送天津市腫瘤醫(yī)院和中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院會(huì)診，回報(bào)符合Castleman病病理表現(xiàn)，但淋巴結(jié)合漿細(xì)胞成片排列，破壞濾泡結(jié)構(gòu)，顯示出Lamda輕鏈的限制性表達(dá)，已經(jīng)具備microlymphoma的某些特點(diǎn)，建議密切觀察，必要時(shí)再取生長(zhǎng)較快的淋巴結(jié)復(fù)檢以除外惡性淋巴組織病變，也可行基因重排檢測(cè)進(jìn)一步明確瘤變克隆組成。

圖1　病例2，2010年術(shù)中所見腫大淋巴結(jié)(箭頭所指)

確診后再經(jīng)全面檢查病灶局限于右側(cè)頸部，遂于2010年11月24日行右頸肩胛舌骨肌上頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好。2012年患者再次出現(xiàn)右頸淋巴結(jié)腫大，因拒絕手術(shù)給予隨訪。2015年11月17日超聲提示：右頸部、右鎖骨上及右頜下可探及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，最大約3.2 cm×1.7 cm；于右頜下探及左頸部及左鎖骨上亦有多個(gè)腫大淋巴結(jié)，部分融合，最大約3.7 cm×1.4 cm。雙側(cè)腋下、腹股溝區(qū)未見明確腫大淋巴結(jié)。行左鎖骨上淋巴結(jié)穿刺活檢，提示為淋巴組織反應(yīng)性增生。2015年11月25日活檢左頸部淋巴結(jié)(圖2)，提示Castleman病漿細(xì)胞型。因患者無其他癥狀且抵觸手術(shù)治療，目前尚在進(jìn)一步隨訪中。

圖2　病例2左頸部淋巴結(jié)標(biāo)本剖面(2015年活檢)

病例3：27歲女患，主因“左頸無痛性腫物3年”于2012年2月23日入院。查體：左下頸可及約6.0 cm×3.0 cm腫物，質(zhì)地中，光滑，邊界清。彩超：左頸部肌層深部實(shí)性腫物(性質(zhì)待定)。CT示：左鎖骨內(nèi)上方胸鎖乳突肌與斜方肌間見較明顯強(qiáng)化的卵圓形軟組織腫塊影，約6.2 cm×3.7 cm，略分葉，邊緣光滑，與周圍組織界限尚清，腫塊周圍見增粗、增多血管影(考慮神經(jīng)源性腫瘤)。行“左頸腫大淋巴結(jié)切除術(shù)”。病理回報(bào)：皮質(zhì)至髓質(zhì)可見淋巴濾泡增生，生發(fā)中心發(fā)育不良，暗帶區(qū)增生顯著，有同心圓狀纖維化，病變符合Castleman病(透明血管型)。隨訪至今未見復(fù)發(fā)。

2　討論

Castleman病(Castleman’s disease，CD)又名巨大淋巴結(jié)增生，或血管濾泡性淋巴結(jié)樣增生，是一種原因尚未明確的淋巴結(jié)反應(yīng)性疾病，病因可能與病毒感染、血管增生及細(xì)胞因子調(diào)節(jié)異常等有關(guān)[1]。人類皰疹病毒(HHV-8)感染和白細(xì)胞介素(IL)-6過度表達(dá)在CD的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用[2]。臨床較為罕見。據(jù)報(bào)道CD的好發(fā)部位依次為縱隔(65%)、頸部(16%)、腹部(12%)、腋窩(3%)[3]。病理特征為淋巴濾泡、漿細(xì)胞和血管呈不同程度的增生，臨床病例多以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點(diǎn)，部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害。根據(jù)累計(jì)范圍可分為多中心型(Multicentri CD，MCD)、局灶型(Localize CD，LCD)或單中心型(Unicentric CD，UCD)。合并貧血者為MCD常見的系統(tǒng)性表現(xiàn)，亦可見于LCD，但相對(duì)較少[4]。本組病例均無貧血表現(xiàn)。

本病女性多見，男女之比約1∶4。本組3例均為女性患者。

組織病理學(xué)分三類：透明血管型(約占90%)、漿細(xì)胞型(占8%～9%)、混合型。根據(jù)病變部位可分為：局灶型(LCD)和多中心型(MCD)。多中心型castleman病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：兩個(gè)部位及以上的淋巴結(jié)腫大并侵犯外周淋巴結(jié)；特征性增生性組織病理學(xué)改變并除外可能的原發(fā)?。挥卸嘞到y(tǒng)受累的表現(xiàn)；手術(shù)、放療、化療僅獲部分緩解。鏡下表現(xiàn)及區(qū)別：MCD 主要是少數(shù)情況下顯示漿母細(xì)胞性的漿細(xì)胞型。透明管型CD可見濾泡中心透明變性的小血管被“洋蔥皮”樣排列的小淋巴細(xì)胞包繞，毛細(xì)血管管壁增厚伴玻璃樣變性，并傳入濾泡中心，?？梢娡馓准?xì)胞增生并呈同心層狀圍繞一個(gè)或多個(gè)退行性轉(zhuǎn)化的生發(fā)中心，生發(fā)中心血管化，并有單個(gè)穿入的血管(棒棒糖樣)[5]。而漿細(xì)胞型CD濾泡內(nèi)的毛細(xì)血管穿入和“洋蔥皮”樣改變不明顯。

穿刺活檢因組織量少及組織破壞的緣故對(duì)病理診斷并不有利。如本組的病例2患者復(fù)發(fā)后行穿刺活檢，未能確診，進(jìn)一步行淋巴結(jié)活檢才最終確診。

Castleman病的治療：(1)局限單發(fā)的病灶可手術(shù)切除，完整切除可達(dá)治愈。(2)無法手術(shù)切除的病例(主要為多發(fā)型)可行化療、激素治療、免疫治療、靶向治療等。多中心型CD目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法,總體療效欠佳?？笻HV-8病毒治療效果不明確,抗CD20單抗和抗 IL-6受體單抗已有療效良好的報(bào)道,沙利度胺和硼替佐米等也初見療效[2]。對(duì)于合并卡波西肉瘤的MCD利妥昔單抗可能有效[1]。

單發(fā)型CD一般通過手術(shù)治療預(yù)后良好，多發(fā)型CD預(yù)后較差，據(jù)報(bào)道其中位生存期僅26個(gè)月。男性、縱隔淋巴結(jié)腫大、復(fù)發(fā)者預(yù)后差；尤其是漿細(xì)胞型一般預(yù)后不良，常合并感染或轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤(占20%～30%)等[6-7]。

Castleman病有向惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化的可能，因此需注意隨訪與復(fù)查。本組病例1為單發(fā)型透明血管型，通過局部病灶切除，術(shù)后隨訪患者預(yù)后良好，目前仍在進(jìn)一步隨訪中。病例2屬于較為罕見的漿細(xì)胞型，雖然多發(fā)淋巴結(jié)腫大，但整體病變局限于右頸部，因此仍應(yīng)歸類于局灶型CD，綜合分析后行頸淋巴結(jié)清掃治療，然而術(shù)后出現(xiàn)了局部復(fù)發(fā)，并且隨著時(shí)間推移左頸亦出現(xiàn)淋巴結(jié)病變，但尚無發(fā)熱、乏力、盜汗等淋巴瘤B組癥狀出現(xiàn)，考慮為L(zhǎng)CD復(fù)發(fā)并進(jìn)展轉(zhuǎn)移。

總之，Castleman病術(shù)前確診較為困難。LCD通過手術(shù)治療多預(yù)后良好，雖然存在類似復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的情況，亦可帶瘤生存且對(duì)患者生活質(zhì)量等無明顯影響。

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014040內(nèi)蒙古包頭，包頭市腫瘤醫(yī)院頭頸外科(韓博，李尚慧，張仁浩，趙國(guó)棟，郝森)；包頭市腫瘤醫(yī)院病理科(曹虹然，白雪峰，馮立文)

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韓博，男，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：頭頸腫瘤，E-mail：22192596@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.018

1674-4136(2016)03-0206-03

2016-01-15][本文編輯：欽嫣]