腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比及原因分析

苗戰(zhàn)軍，　韓宗明，　朱鴻波，　張學(xué)貞

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臨床與基礎(chǔ)研究

腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥對(duì)比及原因分析

苗戰(zhàn)軍，韓宗明，朱鴻波，張學(xué)貞

目的對(duì)腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，并探討并發(fā)癥常見原因，為臨床減少、預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。方法回顧性分析開封市中心醫(yī)院普外科2012年10月至2014年12月由同一組醫(yī)師實(shí)施的68例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與70例開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床資料，比較其圍手術(shù)期并發(fā)癥的差異。結(jié)果腹腔鏡組與開腹組圍手術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率分別為26.47%(18/68)和41.43%(29/70)，術(shù)中出血發(fā)生率分別為5.88%(4/68)和4.28%(3/70)，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率分別為5.88%(4/68)和7.14%，術(shù)后吻合口出血發(fā)生率分別為1.47%(1/68)和2.86%(2/70)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹膜后氣腫發(fā)生率分別為7.35(5/38)和0，腸梗阻發(fā)生率分別為2.94%(2/68) 和12.86%(9/70)，切口感染發(fā)生率分別為2.94%(2/68) 和14.29%(10/70)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)相比具有腹部切口小、術(shù)中出血少，手術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。兩組圍手術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率無差異，術(shù)中出血、術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血等發(fā)生率均無差異，但術(shù)后腸梗阻及切口感染發(fā)生率腹腔鏡組明顯低于開腹組。

腹腔鏡；結(jié)直腸癌；根治術(shù)；并發(fā)癥

結(jié)直腸癌是消化道常見惡性腫瘤之一，目前根治性手術(shù)仍是主要治療方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌的治療。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)圍手術(shù)期存在各種并發(fā)癥。本研究針對(duì)兩種手術(shù)方式圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行系統(tǒng)回顧，對(duì)比分析兩者之間的差異，為臨床治療及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析開封市中心醫(yī)院普外科2012年10月至2014年12月由同一組醫(yī)師實(shí)施的68例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)與70例開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床資料。兩組患者術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡和病理活檢確診為結(jié)直腸癌，排除腹腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。其中腹腔鏡手術(shù)組男40例，女28例；年齡38～82歲；Dukes分期：A期8例，B期24例，C期36例；其中高分化腺癌26例，中分化腺癌28例，低分化腺癌14例；癌腫部位：直腸46例、結(jié)腸22例。傳統(tǒng)開腹手術(shù)組男41例，女29例；年齡37～80歲；Dukes分期：A期12例，B期26例，C期32例；其中高分化腺癌25例，中分化腺癌30例，低分化腺癌15例；癌腫部位：直腸47例、結(jié)腸23例。兩組病例在年齡、性別、腫瘤位置、病理及術(shù)前TNM分期等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2手術(shù)方法完善術(shù)前血常規(guī)及肝腎、心肺等重要器官功能檢查，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，糾正貧血、低蛋白血癥等，并給予充分的腸道準(zhǔn)備。手術(shù)均采用氣管插管全麻，腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)均嚴(yán)格遵循腫瘤治療的原則，直腸癌嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除(TME)原則。腹腔鏡組依據(jù)腫瘤位置不同，采用不同體位(平臥位或改良截石位)，氣腹壓力11～14 mmHg，常規(guī)探查腹腔后，用超聲刀分離系膜及血管，血管用鈦夾或可吸收止血夾夾閉，清除相應(yīng)淋巴結(jié)，充分游離擬切除腸管，分離過程注意保護(hù)輸尿管。依據(jù)腫瘤位置不同，選擇不同位置切口，長(zhǎng)約5 cm，采用切口保護(hù)套保護(hù)切口，從腹腔取出游離腸管并切除，切除范圍同開腹手術(shù)，吻合器體外吻合后還納腹腔，直腸癌根治術(shù)吻合需在腹腔鏡直視下進(jìn)行，近端放置釘座，經(jīng)肛門放入吻合器頭端，對(duì)合釘座完成低位或超低位的結(jié)腸-直腸吻合，常規(guī)放置引流管，縫合切口，術(shù)畢無菌蒸餾水或生理鹽水沖洗腹腔。開腹手術(shù)采用傳統(tǒng)手術(shù)方式。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

腹腔鏡組和開腹組共138例，手術(shù)均成功完成，無手術(shù)死亡病例；其中腹腔鏡組術(shù)中出血4例，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)2例。腹腔鏡組圍手術(shù)期總并發(fā)癥發(fā)生率26.47%，少于開腹組的41.43%，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血、術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后腹膜后氣腫、腸梗阻及切口感染發(fā)生率腹腔鏡組明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1　兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較[%(例)]

3　討論

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)相比具有腹部切口小、手術(shù)視野清、術(shù)中出血少、組織創(chuàng)傷小、胃腸道干擾小、術(shù)中腫瘤受擠壓少及手術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]。但兩者均存在術(shù)中出血、術(shù)后吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、腹部切口感染等并發(fā)癥，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)還具有皮下、腹膜后氣腫及臟器穿刺損傷等術(shù)后并發(fā)癥[2]。

開腹及腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)中出血的原因存在多方面，其中常見原因包括：(1)解剖層次的偏差。在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)中，從中路分離乙狀結(jié)腸系膜時(shí)應(yīng)沿Toldt間隙進(jìn)行分離，若分離過深，將損傷生殖血管引起出血；(2)腫瘤直接侵犯血管；(3)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)引起的解剖異常[3]。腸系膜血管根部較大、較多的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，使腸系膜血管走向發(fā)生改變，在分離腸系膜血管根部時(shí)易引起出血；(4)手術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平。術(shù)中出血的常用止血方法首先是壓迫止血，此法簡(jiǎn)單有效，小的出血可以停止，大的出血可以為中轉(zhuǎn)開腹止血的爭(zhēng)取時(shí)間；其次是應(yīng)用止血夾、超聲刀、線性切割閉合器等各種機(jī)械止血法。腹腔鏡下術(shù)中出血處理的關(guān)鍵是辨別局部的解剖結(jié)構(gòu)，針對(duì)出血點(diǎn)或出血血管給予準(zhǔn)確的處理，避免盲目的鉗夾、電凝或用超聲刀止血，對(duì)于比較大的血管損傷，特別是較大的動(dòng)脈血管出血，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，直視下止血[4]。對(duì)于預(yù)防術(shù)中出血，要求術(shù)者具有豐富的開腹結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的腹腔鏡手術(shù)技能，對(duì)于不同部位及平面采用合適的分離方式及止血方法[5]。本組共7例術(shù)中出血，予合理處理后均順利止血。

吻合口瘺多發(fā)生在低位或超低位直腸癌前切除術(shù)后，是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。吻合口瘺常見原因包括近遠(yuǎn)端血運(yùn)不佳、吻合口張力大、吻合部分腸壁因過度牽拉以及切割閉合器、吻合器等使用不當(dāng)引起[6]。吻合口瘺的治療多采取負(fù)壓吸引通暢引流、積極抗感染、禁食水、腸外營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)酸堿平衡等治療，多數(shù)可治愈；若吻合口瘺出現(xiàn)較早或腹膜炎較重、漏出液較多，需盡快二次手術(shù)探查，充分沖洗腹腔加近端造口，腹腔內(nèi)放置通暢引流管，輔以抗感染、營養(yǎng)支持，多可治愈。對(duì)于高齡、貧血、低蛋白血癥等術(shù)前基礎(chǔ)體質(zhì)差及術(shù)前梗阻腸管水腫明顯者，術(shù)中宜行預(yù)防性回腸末端造瘺[7]。本組腹腔鏡組與開腹組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率分別為5.88%(4/68)和7.14%(5/70)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1例腹腔鏡術(shù)后吻合口瘺患者，經(jīng)二次手術(shù)造瘺后治愈，開腹組3例行預(yù)防性回腸末端造瘺，其余患者均予對(duì)癥處理治愈。

吻合口出血多發(fā)生在腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)后，表現(xiàn)為術(shù)后早期肛管內(nèi)出血或便血。發(fā)生原因主要是對(duì)結(jié)直腸裸化不徹底，保留了系膜中較大的血管。預(yù)防的措施在于術(shù)中充分裸化吻合口周圍的系膜組織，電凝或結(jié)扎腸壁上的小血管。術(shù)后吻合口出血可通過結(jié)腸鏡或指診檢查，一旦出血可先通過凡士林紗布?jí)浩然蚓植抗嘞粗寡?，效果差可在肛門直視下縫扎止血[5]。本組3例患者均發(fā)生于低位直腸癌，經(jīng)肛門凡士林紗布?jí)浩群笸Ｖ钩鲅?/p>

結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻多為炎癥性腸梗阻。多數(shù)經(jīng)禁食、胃腸減壓及營養(yǎng)支持等保守治療可治愈。術(shù)畢完善漿膜面修復(fù)、術(shù)中使用防粘連劑以及術(shù)后早期活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)都有助于預(yù)防腸粘連、腸梗阻。若為吻合口狹窄引起的機(jī)械性腸梗阻，在保守治療無效情況下可考慮二次手術(shù)。本組腹腔鏡與開腹組腸梗阻發(fā)生率為2.94%(2/68)和12.86%(9/70)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，雷云鵬等[8]報(bào)道術(shù)后腹腔鏡腸梗阻的發(fā)生率明顯低于開腹組，結(jié)果相似。腹腔鏡手術(shù)可減少腸管在空氣中的暴露，術(shù)中出血少，損傷小，腸道污染較小，術(shù)后患者恢復(fù)快，下床活動(dòng)早，腸梗阻的發(fā)病率較常規(guī)開腹手術(shù)顯著降低[9]。

切口感染是結(jié)腸癌術(shù)后又一常見并發(fā)癥，嚴(yán)格無菌操作，取標(biāo)本時(shí)應(yīng)用切口保護(hù)套可減少切口感染發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)切口較開腹手術(shù)切口小，被胃腸液等污染少，切口感染率較低。本研究中開腹組及腹腔鏡組切口感染發(fā)生率為2.94%(2/68)比14.29%(10/70)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。池畔等[10]報(bào)道，術(shù)后腹腔鏡手術(shù)組切口感染率5.5%，顯著低于開腹手術(shù)組14.1%。

皮下、腹膜后氣腫是腹腔鏡手術(shù)特有并發(fā)癥，多發(fā)生在老年患者，與術(shù)中氣腹壓力過高、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、Trocar使用時(shí)反復(fù)穿刺及穿刺層次不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[11]。預(yù)防措施在于老年患者術(shù)中應(yīng)適當(dāng)降低氣腹壓力、縮短手術(shù)時(shí)間和減少穿刺錐的不合理使用。

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475000河南開封，開封市中心醫(yī)院普外科

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苗戰(zhàn)軍，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：胃腸腫瘤的治療，E-mail：mzj1980@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.03.014

1674-4136(2016)03-0194-03

2015-10-15][本文編輯：李慶]