糖尿病足病的中西醫(yī)治療進(jìn)展

郭茵　張鵬飛

（1云南省曲靖市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，曲靖655000；2云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)外科學(xué)碩士研究生2014級，昆明650000）

糖尿病足病的中西醫(yī)治療進(jìn)展

郭茵1張鵬飛2*

（1云南省曲靖市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，曲靖655000；2云南中醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)外科學(xué)碩士研究生2014級，昆明650000）

我國可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國家。糖尿病足病是糖尿病最嚴(yán)重的和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致截肢甚至危及生命。糖尿病患者下肢截肢的相對風(fēng)險是非糖尿病患者的40倍。近年的調(diào)查顯示，我國三甲醫(yī)院非創(chuàng)傷性截肢患者中約有三分之一為糖尿病所致。大約85%的截肢是由于足潰瘍（DFU）引發(fā)的，15%左右的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生DFU［1］。世界衛(wèi)生組織1999年將糖尿病足定義為糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度的下肢血管病變而導(dǎo)致的下肢感染，潰瘍形成和（或）深部組織的破壞［2］。中醫(yī)雖無糖尿病足的記載但本病歸屬于中醫(yī)消渴的“脈痹”、“脫疽”范疇。預(yù)防和治療糖尿病足已經(jīng)成為非常重要的社會問題。為降低糖尿病足的發(fā)病率，控制糖尿病足的致殘率和截肢率，提高患者生活質(zhì)量，本文綜合近年的文獻(xiàn)資料，從糖尿病足患者的教育以及中西醫(yī)治療作一綜述。

糖尿病足?。幻摼?；中醫(yī)藥療法；西醫(yī)療法；綜述

1　患者教育

患者教育對于預(yù)防和治療糖尿病足具有十分重要的意義，無論是西醫(yī)還是中醫(yī)對糖尿病足的治療都強(qiáng)調(diào)對患者的教育。

1.1健康教育健康教育是治療糖尿病的基礎(chǔ)，同時也是預(yù)防和治療糖尿病足的關(guān)鍵。趙靜靜等［3］通過研究初步確定年齡、病程、BMI、收縮壓、舒張壓、FPG、2hPG、HbA1C、TC、HDL-C是影響糖尿病足發(fā)生的重要危險因素。另有研究表明糖尿病患者吸煙可增加糖尿病大血管與微血管病變的風(fēng)險，戒煙有助于改善代謝指標(biāo)、降低血壓和白蛋白尿。因此對患者的教育主要包括戒煙、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動治療、控制體重與血壓、規(guī)律使用胰島素、血糖的自我監(jiān)測，而控制血糖是關(guān)鍵包括空腹血糖與餐后血糖。

1.2足部護(hù)理不合適的鞋襪可引起DFU，讓患者學(xué)會選擇合適的鞋襪；避免赤足行走；每天換襪子；每天檢查雙足，特別是趾間；定期洗腳，洗腳時的水溫要低于37℃，洗完后用干布擦干，尤其是擦干趾間；忌用熱水袋、電熱器等物品直接保暖足部；水平地剪趾甲；由專業(yè)人員修除胼胝或過度角化的組織避免自行修剪；穿鞋前先檢查鞋內(nèi)有否異物或異常；足部皮膚干燥可使用油膏類護(hù)膚品等。

1.3心理輔導(dǎo)由于本病病程較長，且遷延難愈，患者不僅要忍受病痛的折磨而且同時面臨家庭成員長期護(hù)理產(chǎn)生的不良情緒、以及經(jīng)濟(jì)方面的壓力，易產(chǎn)生抑郁、焦慮心理，嚴(yán)重影響睡眠、飲食等，從而影響血糖水平，加重糖尿病足的病情，形成惡性循環(huán)。因此，應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，以保持患者較好的心理狀態(tài)。

2　西醫(yī)治療

2.1內(nèi)科綜合治療糖尿病足病的基本發(fā)病因素是神經(jīng)病變、血管病變和感染，這些因素共同作用可導(dǎo)致組織的潰瘍和壞疽。因此內(nèi)科綜合治療的關(guān)鍵包括嚴(yán)格控制血糖與血壓、調(diào)脂、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、糾正低蛋白血癥、消除水腫、潰瘍壞疽的局部處理以及影響預(yù)后的各種不良因素。

2.2外科治療對于嚴(yán)重缺血且內(nèi)科治療效果不好的患者則要使用外科手段。糖尿病足病的外科治療手段目前主要包括：一般外科治療即局部清創(chuàng)，清除壞死組織，放置引流，常規(guī)消毒換藥等。介入治療，目前常用的方法有經(jīng)皮血管腔成形術(shù)、血管內(nèi)支架成形術(shù)、血內(nèi)血栓膠囊取除術(shù)、動脈粥樣硬化斑塊旋切術(shù)、激光血管內(nèi)成形術(shù)等。動脈重建術(shù)，目前常用的方法有血管搭橋術(shù)、動脈內(nèi)膜切除術(shù)、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)、截肢術(shù)等。臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握各項(xiàng)外科治療手段的適應(yīng)癥以期提高臨床療效。

2.3新型敷料的應(yīng)用敷料的應(yīng)用有助于潰瘍創(chuàng)面的愈合，特別是近年來新型敷料的應(yīng)用。郭連軍［4］通過研究發(fā)現(xiàn)在治療糖尿病足潰瘍時不同時期使用不同的新型敷料能夠加速創(chuàng)面的愈合，減輕患者的痛苦。新型敷料包括泡沫敷料、水晶體敷料、藻酸鹽類敷料、抗菌敷料、復(fù)合敷料、水凝膠等等。我們可以根據(jù)“創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論”來指導(dǎo)敷料的選擇，黑期使用水凝膠敷料，黃期選擇藻酸鹽敷料、水凝膠敷料及抗菌型敷料，紅期、粉期使用超薄水膠體敷料或包含生長因子的生物敷料。

2.4高壓氧療高壓氧可通過收縮血管減輕組織水腫，增加ATP儲備、減少乳酸聚集，促進(jìn)PDGF和VEGF的合成、促進(jìn)成纖維細(xì)胞增生、刺激毛細(xì)血管生長和血管形成、增加膠原合成、提高中性粒細(xì)胞的殺菌作用、利于傷口愈合，因此可明顯降低截肢率、改善患者生活質(zhì)量、降低死亡率［5］。多項(xiàng)研究證實(shí)高壓氧療治療糖尿病足療效優(yōu)于常規(guī)治療。

2.5封閉負(fù)壓引流術(shù)封閉式負(fù)壓引流術(shù)作為促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的一種新技術(shù)，在臨床上已被得到廣泛運(yùn)用。其作用機(jī)制是使創(chuàng)口兩邊牽拉對合，改善創(chuàng)面周圍環(huán)境，消除水腫，減少滲液，重建創(chuàng)面微型結(jié)構(gòu)，使血管生成增加，生成肉芽組織，增加創(chuàng)面周圍血流量，減少細(xì)菌水平，對系統(tǒng)反應(yīng)和創(chuàng)面變化進(jìn)行改變，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，以及為創(chuàng)面床奠定基礎(chǔ)等。持續(xù)負(fù)壓封閉引流能徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液、壞死組織及炎性滲出物，避免局部滲液積聚，減輕組織水腫，而且能改善下肢微循環(huán)，從而間接營養(yǎng)神經(jīng)［6］。

2.6干細(xì)胞移植術(shù)干細(xì)胞移植治療糖尿病足是根據(jù)干細(xì)胞的分化潛能特點(diǎn)，利用干細(xì)胞可促進(jìn)患肢血管內(nèi)皮細(xì)胞因子的表達(dá)以改善患肢血供新生毛細(xì)血管生成等。現(xiàn)已有動物實(shí)驗(yàn)與臨床應(yīng)用研究證實(shí)，將骨髓造血干細(xì)胞或者外周血造血干細(xì)胞移植至糖尿病足患肢后，可分化形成新生的血管，改善患肢的血供。目前，用于移植的干細(xì)胞主要來源是骨髓、外周血及臍血、臍帶。干細(xì)胞移植治療糖尿病足的應(yīng)用主要以自體干細(xì)胞為主，又以自體骨髓干細(xì)胞和自體外周血干細(xì)胞居多。

3　中醫(yī)治療

3.1中醫(yī)內(nèi)治法李治等［7］將糖尿病足分三型進(jìn)行論治：陰血兩虛證，治以益陰養(yǎng)血通絡(luò)，方用四物湯合六味地黃湯加減；寒凝血瘀證，治以溫經(jīng)散寒活血通脈，方用陽和湯或當(dāng)歸四逆湯加減；濕熱瘀阻證，治以清利毒熱，化瘀通脈，方用四妙勇安湯合顧步湯加減治療。徐雯潔［8］將此病分六型進(jìn)行論治：血虛寒凝脈絡(luò)證，治以溫陽散寒，補(bǔ)血通滯，方用當(dāng)歸四逆湯加減；氣虛血瘀脈絡(luò)證，治以益氣活血，方用補(bǔ)陽還五湯加減；濕熱阻滯筋脈證，治以清熱解毒，活血止痛，方用四妙勇安湯合黃連解毒湯加減；熱毒傷陰證，治以清熱解毒，養(yǎng)陰活血，方用顧步湯加減；陰虛血瘀證，治以滋陰活血，方用六味地黃湯合血府逐瘀湯加減；陽虛痰凝證，治以溫陽化痰，方用腎氣丸合陽和湯加減。糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南［9］推薦濕熱毒盛證的患者，可以使用四妙勇安湯、奚氏清消方作為主方化裁。血脈瘀阻證的患者，可以桃紅四物湯、血府逐瘀湯等作為主方化裁使用。熱毒傷陰證的患者，可以使用顧步湯作為主方化裁。氣血兩虛證的患者，可以用人參養(yǎng)榮湯、八珍湯、補(bǔ)陽還五湯作為主方化裁。

由上可知，糖尿病足主要以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為特點(diǎn)，其辨治離不開虛、濕、毒、瘀，特別是活血化瘀藥的應(yīng)用尤為重要。

3.2中醫(yī)外治法中醫(yī)外治法治療糖尿病足療效肯定，近年來已得到廣泛應(yīng)用。臨床常用的外治法包括清筋術(shù)、蠶食法、熏洗法、溻漬法、箍圍療法、封包術(shù)、中醫(yī)纏縛術(shù)等［10］。臨床中常用外治方案的選擇：未潰時常選用中藥熏洗或中藥沐足等方法以促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防潰瘍的發(fā)生；祛腐清創(chuàng)術(shù)、蠶食清創(chuàng)術(shù)于祛腐期選擇應(yīng)用，同時中藥療法祛腐箍毒：如箍圍療法、熏洗療法、濕敷療法。生肌期以手法+藥物促生肌長皮等多療法的綜合外治方案。最大化的保留有功能的肢體的措施［11］。

4　小結(jié)

綜上所述糖尿病足在臨床上是一種涉及內(nèi)分泌代謝科、血管外科、中醫(yī)外科等多學(xué)科的疑難病癥。多年來的實(shí)踐表明中西醫(yī)結(jié)合在治療本病方面具備較大優(yōu)勢，可以減少患者的截肢率，提高患者的生活質(zhì)量。系統(tǒng)的總結(jié)糖尿病足的中西醫(yī)治療方法，對用拓寬醫(yī)者視野指導(dǎo)臨床選用切實(shí)可行的方法具有重要意義。

［1］中國2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中國糖尿病雜志，2014（8）:2-42.

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［4］郭連軍.新型敷料在糖尿病足潰瘍中的臨床應(yīng)用［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015（4）:72-73.

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［6］牛文芳，許樟榮.封閉式負(fù)壓引流促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的研究進(jìn)展［J］.中國糖尿病雜志，2013，20（3）:229-231.

［7］李治，于亞娜，郝琳.辨治糖尿病足經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.光明中醫(yī)，2014（11）: 2386-2387.

［8］徐雯潔.糖尿病足的中醫(yī)治療［J］.糖尿病天地，2015（8）:52-53.

［9］王軍，徐陽.糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2015，21（5）:540-543.

［10］陸姿贏，王麗翔，柳國斌.中醫(yī)外科特色技術(shù)治療糖尿病足臨床綜述［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，38（5）:664-666.

［11］王軍.糖尿病足潰瘍Ⅱ～Ⅳ期中醫(yī)綜合外治方案（草案）［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012（3）:318-320.

GUO Yin1， ZHANG Pengfei2
（1. Department of Endocrinology， QUjing First People's Hospital， YUnnan Province， QUjing 655000， China；2. Grade 2014GradUate of SUrgery of TCM， Clinical Medical College， YUnnan University of Traditional Chinese Medicine，KUnming 650000， China）

China may have become the 1argest number of PeoP1e With diabetes in the Wor1d.Diabetic foot disease is the most serious and one of the most exPensive chronic comP1ications，and serious i11ness can 1ead to amPutation and even 1ife-threatening.The re1atie risk of diabetic 1oWer 1imb amPutation is 40times of diabetes Patients.In recent years，the survey shoWed that China's tertiary 1eve11st c1ass Patients With traumatic amPutation of about a third of caused by diabetes.About 85% of the amPutation Was caused by diabetic foot u1cers（DFU），and about 15% of Patients With diabetes may occur during their 1ifetimes DFU.The Wor1d hea1th organization（WHO）defined diabetic foot diabetes in 1999due to the merger of neuroPathy and various degrees of 1oWer 1imb vascu1ar 1esions caused by 1oWer 1imbs infection，u1cer formation and（or）destruction of deePtissue.The traditiona1Chinese medicine though no records of diabetic foot disease，it be1ongs to the category of"vesse1bi-disease"and"gangrene of digit"of consumPtive thirst in TCM.The Prevention and treatment of diabetic foot has become a very imPortant socia1Prob1em.To reduce the incidence of diabetic foot，contro1of diabetic foot morbidity and amPutation rate，imProve Patient qua1ity of 1ife，in this PaPer，a synthesis of the 1iterature from education of traditiona1Chinese medicine and Western medicine in the treatment of diabetic foot Was revieWed.

diabetic foot disease；gangrene of digit；theraPy of TCM；Western medicine theraPy；revieW

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.063

1672-2779（2016）-09-0146-03

1062130638@q q.c o m

（本文編輯：李海燕本文校對：張麗梅2016-01-20）