兩種肺葉切除術式對Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌患者圍術期臨床指標、炎癥程度及并發(fā)癥的影響

趙飛　鄔藝淵　張帆　陳曉莉　李遠平　龍永貴　彭華利

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·論著·

兩種肺葉切除術式對Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌患者圍術期臨床指標、炎癥程度及并發(fā)癥的影響

趙飛鄔藝淵張帆陳曉莉李遠平龍永貴彭華利

目的探討傳統(tǒng)開胸和完全電視胸腔鏡肺葉切除術式對Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌患者圍手術期臨床指標、炎性反應程度及術后并發(fā)癥的影響。方法選取2011年2月至2015年2月收治Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌患者共140例，以隨機分組法分為開胸組和胸腔鏡組，每組70例。分別采用傳統(tǒng)開胸和完全電視胸腔鏡肺葉切除術式治療，比較2組患者圍手術期臨床指標，術后VAS評分、手術前后CRP水平及術后并發(fā)癥發(fā)生率等。結果胸腔鏡組患者術中出血量、胸腔引流時間、下床活動時間及住院時間均顯著優(yōu)于開胸組(P<0.05)；2組患者手術時間、淋巴結清掃個數(shù)及淋巴結清掃組數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；胸腔鏡組患者術后1 d、3 d及30 d VAS評分均顯著低于開胸組(P<0.05)；胸腔鏡組患者術后1 d和3 d CRP水平均顯著低于開胸組、術前(P<0.05)；胸腔鏡組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開胸組(P<0.05)。結論與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術式相比，完全電視胸腔鏡肺葉切除術式對Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌可有效降低術中創(chuàng)傷程度，加快機體康復進程，緩解術后疼痛，減輕炎性反應水平，并有助于預防術后并發(fā)癥發(fā)生。

電視胸腔鏡；肺葉切除術；肺癌；炎癥反應；并發(fā)癥

已有研究顯示，我國肺癌發(fā)病人數(shù)以每年2%速度增長，已成為我國城鎮(zhèn)人口發(fā)病率最高惡性腫瘤[1，2]。目前對于早期肺癌推薦早期手術根治切除聯(lián)合淋巴結清掃；近年來完全電視胸腔鏡手術以其微創(chuàng)、術后疼痛程度輕及恢復時間短等優(yōu)點被廣泛應用于胸外科治療，為無法耐受傳統(tǒng)開胸術式患者提供新的治療選擇[3]。但對于早期肺癌患者，采用何種肺葉切除術治療可獲得更佳臨床受益尚無明確定論。本次研究以我院2011年2月至2015年2月收治Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌患者共140例作為研究對象，分別采用傳統(tǒng)開胸和完全電視胸腔鏡肺葉切除術式治療；比較2組患者圍手術期臨床指標、術后VAS評分、手術前后CRP水平及術后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討傳統(tǒng)開胸和完全電視胸腔鏡肺葉切除術式對Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌患者圍手術期臨床指標、炎性反應程度及術后并發(fā)癥的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對象選取我院2011年2月至2015年2月收治Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌患者共140例，以隨機區(qū)組法分為開胸組和胸腔鏡組，每組70例。開胸組男37例，女33例；年齡51～67歲，平均年齡(57.35±4.81)歲；依據(jù)病理分型劃分，鱗癌21例，腺癌44例，其他5例；依據(jù)T分期劃分，T1期59例，T2期11例；依據(jù)腫瘤位置劃分，左肺28例，右肺42例；胸腔鏡組男39例，女31例；年齡53～68歲，平均年齡(57.52±4.87)歲；依據(jù)病理分型劃分，鱗癌18例，腺癌46例，其他6例；依據(jù)T分期劃分，T1期56例，T2期14例；依據(jù)腫瘤位置劃分，左肺26例，右肺44例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準：①經(jīng)病理活檢確診非小細胞肺癌；②術前肺癌臨床分期T1～2期[4]；③影像學檢查提示無縱隔淋巴結、肺內(nèi)及遠處轉移；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；⑤患者或家屬知情同意。

1.2.2排除標準：①術前行放化療；②肺葉切除禁忌證；③腫瘤直徑≥5 cm；④胸部手術史；⑤合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；⑥嚴重臟器功能障礙；⑦臨床資料不全。

1.3治療方法2組患者均行靜脈吸入復合全身麻醉及單肺健側通氣，手術臺擺放側臥位完成手術；開胸組患者采用傳統(tǒng)開胸肺葉切除術式，標準后外側切口行肺葉切除，并清掃縱隔淋巴結；胸腔鏡 組患者則采用完全電視胸腔鏡肺葉切除術式，胸腔鏡孔于腋前線或腋中線第7、8肋間置入，于腋前線第 4、5肋間置入主操作孔，并保證操作孔正對肺門結構；于聽診三角處置入副操作孔，操作孔切口長度為1.5～2.0 cm；術中如手術切除需要可于腋后線第 8、9肋間置入第2副操作孔[5]。術者站立于患者腹側，觀察胸腔鏡顯示胸腔及肺部腫瘤影像完成肺葉切除；術中對于直徑較小肺動脈行Hem-o-lok結扎夾夾閉，對于肺靜脈、直徑較粗肺動脈及支氣管行腔內(nèi)型直線切割縫合器處理；術中以超聲刀行周圍淋巴結及脂肪組織切除。

1.4觀察指標(1)記錄患者圍手術期臨床指標，包括手術時間、術中出血量、淋巴結清掃個數(shù)、淋巴結清掃組數(shù)、胸腔引流時間、下床活動時間及住院時間；(2)術后疼痛程度評價采用視覺模擬評分法(VAS)，觀察時間點為術后1 d、3 d及30 d；(3)炎性反應程度評價采用C-反應蛋白(CRP)，觀察時間點為術后1 d和3 d，檢測儀器采用日本HITACHI公司生產(chǎn)的7600-110全自動生化分析儀；(4)記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括肺部感染、肺不張、心律失常、支氣管胸膜瘺、乳糜胸及ARDS，計算發(fā)生率。

2　結果

2.12組患者圍手術期臨床指標比較胸腔鏡組患者術中出血量、胸腔引流時間、下床活動時間及住院時間均顯著優(yōu)于開胸組(P<0.05)；2組患者手術時間、淋巴結清掃個數(shù)及淋巴結清掃組數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者圍手術期臨床指標比較　±s

注：與開胸組比較，*P<0.05

2.22組患者術后VSA評分比較胸腔鏡組患者術后1 d、3 d及30 d VAS評分均顯著低于開胸組(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者術后VAS評分比較　n=70,分,

注：與開胸組比較，*P<0.05

2.32組患者手術前后CRP水平比較胸腔鏡組患者術后1 d和3 d CRP水平均顯著低于開胸組、術前(P<0.05)。見表3。

2.42組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較胸腔鏡組患

表32組患者手術前后CRP水平比較

組別術前術后1d術后3d開胸組6.83±2.1457.73±11.3936.23±8.10胸腔鏡組6.65±2.0837.05±7.24*16.94±4.97*

注：與開胸組比較，*P<0.05

者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開胸組(P<0.05)。見表4。

3　討論

肺癌是目前臨床常見惡性腫瘤之一，亦是世界范圍內(nèi)男性罹患最主要癌癥類型；流行病學研究顯示，我國肺癌新發(fā)人數(shù)約占惡性腫瘤總新發(fā)數(shù)17%～20%，

表4　2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較　n=70,例

注：與開胸組比較，*P<0.05

而因肺癌死亡人數(shù)則占惡性腫瘤總死亡人數(shù)23%～25%[6]。隨著人民群眾健康意識增強，體檢率增加及影像學診斷技術進步，我國早期肺癌檢出率顯著提高[7]。大量臨床隨訪研究顯示，電視胸腔鏡肺葉切除術治療效果與傳統(tǒng)開胸術式接近，且有助于縮短術后康復時間、降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險；但在手術時間和術后疼痛程度方面尚存在一定爭議[8,9]。

本次研究結果，胸腔鏡組患者術中出血量、胸腔引流時間、下床活動時間及住院時間均顯著優(yōu)于開胸組(P<0.05)，筆者認為這可能與電視胸腔鏡手術切口較小，滲血滲液量少，術中無需切斷背闊肌、前鋸肌及撐開肋間隙密切相關；電視胸腔鏡手術操作過程中通過具備放大功能腔鏡設備直視操作，手術及解剖精細度明顯提高，同時術中止血更為徹底；而胸腔置管引流時間減少可能原因為術后疼痛程度減輕，有助于促進患者主動咳嗽及肺復張[10]。

本次研究結果中，2組患者手術時間、淋巴結清掃個數(shù)及淋巴結清掃組數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩種肺葉切除術式用于早期肺癌治療手術時間及淋巴結清掃效果接近；以往多中心臨床研究認為完全胸腔鏡手術術中淋巴清掃可獲得與開胸手術相同清除數(shù)量及范圍[11]，與本次研究結論相一致；但另有學者報道認為，盡管關開胸時間明顯縮短，但完全胸腔鏡手術術中淋巴清掃難度增加可顯著延長手術操作時間[12]，筆者認為術者操作熟練程度及超聲刀技術應用是導致完全胸腔鏡手術用時差異的主要原因。

本次研究結果中，胸腔鏡組患者術后VAS評分和CRP水平均顯著低于開胸組(P<0.05)，證實完全電視胸腔鏡手術治療Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌在減輕術后疼痛程度，降低炎性反應水平方面具有明顯優(yōu)勢，這一優(yōu)勢與胸腔鏡手術術中損傷及對免疫系統(tǒng)抑制程度減輕密切相關；CRP是一類因機體感染或創(chuàng)傷導致水平顯著上升的急性時相反應蛋白，其血漿濃度與炎性反應程度呈正相關[13]；但在術中切除及術后引流管放置過程中應注意避免擠壓肋間神經(jīng)，以往研究顯示術后早期疼痛程度兩種術式無明顯差別可能與此密切相關。

本次研究結果中，胸腔鏡組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開胸組(P<0.05)，顯示完全電視胸腔鏡肺葉切除術式用于Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌患者治療可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，提高治療安全性。傳統(tǒng)開胸手術患者因術中創(chuàng)傷較大、術后疼痛明顯，術后對于主動咳嗽較為恐懼，術后下床時間顯著延長，故肺部感染、肺不張及心率失常發(fā)生風險明顯增加；而術后胸腔鏡組患者出現(xiàn)1例乳糜胸，這可能與術中2R和4R組淋巴結清掃時損傷胸導管有關[14]。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術式相比，完全電視胸腔鏡肺葉切除術式對Ⅰ～Ⅱ期非小細胞肺癌可有效降低術中創(chuàng)傷程度，加快機體康復進程，緩解術后疼痛，減輕炎性反應水平，并有助于預防術后并發(fā)癥。

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4高珂,劉早陽,吳劍,等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌的臨床療效分析.中國胸心血管外科臨床雜志,2011,18:231-235.

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Effects of two kinds of pulmonary lobectomy on perioperative clinical indexes, inflammatory reaction degree and postoperative complications of patients with non small cell lung cancer in stage Ⅰ～Ⅱ

ZHAOFei,WUYiyuan,ZHANGFan,etal.

DeparrtmentofCardio-ThoracicSurgery,People’sHospitalofLeshanCity,Sichuan,Leshan646000,China

ObjectiveTo observe and compare the effects of traditional thoracotomy and complete video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) pulmonary lobectomy on perioperative clinical indexes,inflammatory reaction degree and postoperative complications of patients with non small cell lung cancer (NSCLC) in stage Ⅰ～Ⅱ.MethodsOne hundred and forty patients with NSCLC in stage Ⅰ～Ⅱ who were admitted and treated in our hospital from February 2011 to February 2015 were randomly divided into two groups: thoracotomy group (n=70) and VATS group (n=70). The patients in thoracotomy group were treated by traditional thoracotomy,however,the patients in VATS group were treated by complete VATS pulmonary lobectomy. The perioperative clinical indexes, VAS scoring after operation, CRP levels before and after operation and postoperative complications were observed and compared between two groups.ResultsThe intraoperative hemorrhage volume, chest drainage time, out-of-bed activity time and length of staying in hospital in VATS group were superior to those in thoracotomy group(P<0.05).However there were no significant differences in operation time, group number of lymph node dissection between 2 groups(P<0.05). The VAS scores on 1d, 3d and 30d after operation in VATS group were significantly lower than those in thoracotomy group(P<0.05). The levels of CRP on 1d and 3d after operation in VATS group were significantly lower than those in thoracotomy group(P<0.05). The incidence of postoperative complications in VATS group was significantly lower than that in thoracotomy group (P<0.05). ConclusionAs compared with traditional thoracotomy pulmonary lobectomy, the complete VATS pulmonary lobectomy can decrease the injury degree of operation in patients with NSCLC in stage Ⅰ～Ⅱ,and can promote rehabilitation of organism, relieve postoperative pain, alleviate inflammatory reaction degree,moreover,which is helpful to prevent occurrence of postoperative complications.

video-assisted thoracoscopic surgery; lobectomy; lung cancer; inflammatory reaction; complications

10.3969/j.issn.1002-7386.2016.18.006

646000四川省樂山市人民醫(yī)院胸心外科

彭華利，646000四川省樂山市人民醫(yī)院胸心外科；

E-mail：PengHL08@163.com

R 734.2

A

1002-7386(2016)18-2745-03

2016-02-28)