納米碳負(fù)顯影在甲狀腺乳頭狀癌根治性手術(shù)應(yīng)用中的療效分析

蔡輝華，安 勇，薛 衛(wèi)，孫冬林，陳學(xué)敏，張 悅，劉勝勇，段云飛，吳新權(quán)，陳 晶常州市第一人民醫(yī)院普通外科，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003

納米碳負(fù)顯影在甲狀腺乳頭狀癌根治性手術(shù)應(yīng)用中的療效分析

蔡輝華，安 勇，薛 衛(wèi)，孫冬林，陳學(xué)敏，張 悅，劉勝勇，段云飛，吳新權(quán)，陳 晶
常州市第一人民醫(yī)院普通外科，蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院，江蘇 常州 213003

背景與目的：甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，其手術(shù)并發(fā)癥甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高。該研究旨在探討納米碳負(fù)顯影技術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）根治術(shù)中的操作技巧及對(duì)喉返神經(jīng)與甲狀旁腺的保護(hù)療效，從而減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。方法：收集2015年4—8月收治的48例初治PTC患者的臨床病理學(xué)資料并隨機(jī)分為兩組。A組（24例）常規(guī)采用精細(xì)被膜解剖法行單側(cè)甲狀腺腺葉切除/全甲狀腺切除+單/雙中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)；B組（24例）則在稍游離甲狀腺后注射納米碳5 min后再行常規(guī)操作。比較分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、神經(jīng)損傷發(fā)生率、暫時(shí)性低鈣血癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)及轉(zhuǎn)移比率等臨床資料差異。結(jié)果：對(duì)于單側(cè)甲狀腺腺葉切除+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，B組除淋巴結(jié)清掃數(shù)較A組明顯增多外（P＜0.05），其他各項(xiàng)指標(biāo)在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于全甲狀腺切除+雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，B組手術(shù)時(shí)間、暫時(shí)性低鈣血癥發(fā)生率顯著低于A組（P＜0.05），淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯高于A組（P＜0.05）。B組中單/雙側(cè)黑染淋巴結(jié)中癌轉(zhuǎn)移率分別為26.7%和33.3%，非黑染淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移率分別為11.8%和25.9%。結(jié)論：納米碳負(fù)顯影技術(shù)在PTC根治術(shù)中有利于甲狀旁腺的保護(hù)及清掃淋巴結(jié)數(shù)目的提高，尤其是在雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)中的優(yōu)勢(shì)更為明顯。

納米碳負(fù)顯影； 甲狀腺乳頭狀癌； 手術(shù)； 療效

甲狀腺癌發(fā)病率在中國(guó)女性惡性腫瘤中列第四位［1］，其中又以甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見，占成人甲狀腺癌的80%～85%。淋巴轉(zhuǎn)移是PTC的主要轉(zhuǎn)移途徑，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，初治的PTC患者其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)21%～90%［2-4］。因此徹底的手術(shù)治療對(duì)改善患者預(yù)后有著重要的臨床意義。

甲狀旁腺功能及喉返神經(jīng)功能損傷為PTC根治性手術(shù)中最為常見的并發(fā)癥，對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的不良影響。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)如何降低此不良事件不斷地進(jìn)行探索。納米碳混懸液為最為常見的淋巴示蹤劑，具有較強(qiáng)的淋巴系統(tǒng)趨向性。當(dāng)納米碳注射到組織中被巨噬細(xì)胞吞噬后，迅速進(jìn)入淋巴管聚集并滯留到淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域引流淋巴結(jié)的染色。本研究嘗試在精細(xì)被膜解剖法的基礎(chǔ)上應(yīng)用納米碳黑染標(biāo)志甲狀腺及淋巴結(jié)，評(píng)估負(fù)顯影技術(shù)在甲狀旁腺、喉返神經(jīng)保護(hù)及徹底清掃可能轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的效果。

1　資料和方法

1.1患者一般資料及手術(shù)信息

收集蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 2015 年4月—8月收治的48例初治PTC患者的臨床及病理學(xué)資料。所有患者術(shù)前細(xì)針穿刺病理證實(shí)為PTC，影像學(xué)檢查未見有側(cè)頸區(qū)轉(zhuǎn)移證據(jù)。48例患者中，男性13例，女性35例，平均年齡52.3歲，原發(fā)腫瘤最大直徑（1.1±0.6） cm。所有PTC患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組A組24 例，采用精細(xì)被膜解剖法［5］行單側(cè)甲狀腺腺葉切除/全甲狀腺切除+單/雙中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)；實(shí)驗(yàn)組B組患者24 例，術(shù)中注射納米碳后再行常規(guī)操作（表1）。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟（Union for International Cancer Control，UICC）/美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期系統(tǒng)進(jìn)行分期，所有患者為T1-2N0-1aM0（Ⅰ～Ⅲ期）。兩組患者在性別、年齡、腫瘤大小中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　患者一般資料及兩組間參數(shù)對(duì)比Tab.1　Clinical characteristics of 48 patients analysed in this study

1.2手術(shù)方法

腺葉切除+峽部切除+同側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于病變局限于一側(cè)腺葉者行患側(cè)；全甲狀腺切除+雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于病變位于峽部或累及雙側(cè)腺葉者、甲狀腺癌呈現(xiàn)多發(fā)或最大直徑大于4 cm、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤有腺外侵犯者。中央組淋巴結(jié)的清除范圍：上界為舌骨下緣，下界為胸骨上緣，兩側(cè)為頸總動(dòng)脈，包括甲狀腺周圍、氣管前、氣管旁、Delphian淋巴結(jié)和患側(cè)喉返神經(jīng)周圍。

1.3手術(shù)過程

患者麻醉方式采用全麻，術(shù)中稍微顯露甲狀腺，勿損傷甲狀腺的真被膜。用1 mL皮試注射器抽取納米碳，于甲狀腺中上1/3交界、中下1/3交界處斜向潛行刺入甲狀腺腺體后緩慢注射約0.1 mL，注射前回抽以防注入血管，約3 min注射完，負(fù)壓拔針后立即用紗布按壓針孔防止染劑外溢影響視野（圖1）。觀察5 min后，遂采用精細(xì)被膜解剖法行患側(cè)腺葉切除+中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中常規(guī)顯露甲狀旁腺及喉返神經(jīng)（圖2）。

圖1　手術(shù)過程中納米碳的注射Fig.1　The injection of carbon nano-particles in operation

圖2　納米碳注射后的局部解剖Fig.2　The regional anatomy after injection of carbon nano-particles

精細(xì)被膜解剖法的要點(diǎn)是緊貼真被膜。首先，Ligasure切開甲狀腺峽部，于靠近甲狀腺側(cè)處理側(cè)韌帶，處理甲狀腺上極，分離上極與環(huán)甲肌之間的間隙，靠近腺體結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈前支及伴行靜脈，再分離找到后支離斷，注意保護(hù)上極甲狀旁腺組織及其血供。再處理甲狀腺下極，找到甲狀旁腺后仔細(xì)游離，將甲狀旁腺腺體及其血供分離至下方結(jié)締組織中。然后處理甲狀腺外側(cè)部，將腺體向內(nèi)側(cè)牽拉，Ligasure分離外側(cè)結(jié)締組織，甲狀腺中靜脈直接予以離斷，在氣管食管溝全程顯露喉返神經(jīng)，保護(hù)喉返神經(jīng)的同時(shí)清掃中央組淋巴結(jié)，完整切除單側(cè)或雙側(cè)腺葉。如果在常規(guī)清掃范圍外（如上縱隔淋巴結(jié)）仍有黑染淋巴結(jié)，則同時(shí)予以切除，嚴(yán)密止血后再次顯露甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，評(píng)估甲狀旁腺的血供，若血供不佳，則游離后切下小部分送快速冰凍病理檢測(cè)，經(jīng)證實(shí)后，剩下的甲狀旁腺組織切成薄片于胸鎖乳突肌內(nèi)包埋。將中央組淋巴結(jié)分為黑染組和非黑染組，分別送病理檢測(cè)（圖3）。

1.4療效比較參數(shù)

將兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率、暫時(shí)性低鈣血癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)及轉(zhuǎn)移率等臨床資料收集后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究采用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較采用 chi-square 檢驗(yàn)，連續(xù)變量資料用±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3　術(shù)后將中央組淋巴結(jié)分成黑染淋巴結(jié)（A）及非黑染淋巴結(jié)（B）Fig.3　The central lymph nodes were divided into black dyed group （A） and non-dyed group （B）

2　結(jié)　果

兩組均順利完成手術(shù)，兩組術(shù)中出血差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組淋巴結(jié)清掃數(shù)明顯高于對(duì)照A組（P＜0.05）。在單側(cè)甲狀腺腺葉切除+中央組淋巴結(jié)清掃的患者中，B組平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯多于對(duì)照組（9.6±1.8 vs 6.2±1.4，P＜0.05）；在全甲狀腺切除+雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃的患者中，B組手術(shù)時(shí)間短［（81.0±7.40）min vs （94.3±8.4） min，P＜0.05］，淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯增多（18.2±3.2 vs 13.6±3.0，P＜0.05）。在B組中，黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率單側(cè)為26.7%，雙側(cè)為33.3%；非黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率單側(cè)為11.8%，雙側(cè)為25.9%（表3）。術(shù)后共有4例患者出現(xiàn)暫時(shí)性聲音嘶啞，其中A組3例，B組1例，約1周后緩解。術(shù)后暫時(shí)性低鈣血癥的總發(fā)生率為58.3%（7/12），均發(fā)生于全甲狀腺切除病例中，其中A組發(fā)生率為71.4% （5/7），B組發(fā)生率為40%（2/5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。患者低鈣血癥臨床表現(xiàn)為口周及手足麻木，無抽搐，術(shù)后經(jīng)補(bǔ)鈣后好轉(zhuǎn)，2周后復(fù)查PTH及血鈣均正常。

表2　兩組患者手術(shù)資料及相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Tab.2　Comparison of surgery data and related indicators between two groups

表3　納米碳注射組（B組）黑染與非黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比較Tab.3　Black dyed lymph nodes and non-dyed lymph nodes in carbon nano-particles injection group （group B）　n（%）

3　討　論

納米碳混懸注射液（簡(jiǎn)稱納米碳）為納米級(jí)碳顆粒制成的混懸液，顆粒直徑為150 nm，具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性［6］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在精細(xì)被膜解剖法的基礎(chǔ)上應(yīng)用納米碳黑染標(biāo)志甲狀腺及淋巴結(jié)，可以有效保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)功能，提高區(qū)域淋巴結(jié)清掃的徹底性。

術(shù)中納米碳注射注意事項(xiàng)：① 游離甲狀腺時(shí)僅暴露腺葉1/3，勿破壞甲狀腺真被膜的完整性，否則納米碳會(huì)外溢使術(shù)野污染；② 1 mL注射器抽取納米碳，于甲狀腺中上、中下1/3交界處斜向潛行緩慢注射約0.1 mL，注射前回抽防止誤注入血管，拔針時(shí)及時(shí)紗布按壓防止納米碳溢出；③ 觀察5 min后行甲狀腺常規(guī)手術(shù)。由于納米碳能很快將淋巴結(jié)及淋巴管黑染，胸腺后方往往有數(shù)枚黑染淋巴結(jié)，當(dāng)腫瘤位于甲狀腺下極，切除上縱隔區(qū)黑染的淋巴結(jié)顯得異常重要。

在送檢的淋巴結(jié)中，B組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目多于A組，而黑染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率并不高，單側(cè)為26.7%，而雙側(cè)也僅為33.3%，我們推測(cè)可能性如下： ① 納米碳注射在甲狀腺腺體內(nèi)，黑染淋巴結(jié)引流的是整個(gè)甲狀腺腺葉，而不僅僅是腫瘤的淋巴液；② 甲狀腺癌回流的淋巴管可能會(huì)因?yàn)槟[瘤細(xì)胞堵塞導(dǎo)致已經(jīng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不染色；③ 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)根據(jù)原發(fā)腫瘤位置的不同，并非皆為腫瘤轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。

預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷，除了精細(xì)被膜解剖法和術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀外，還必須要熟悉喉返神經(jīng)的解剖及可能存在的變異。在甲狀腺注射納米碳后，由于負(fù)顯影技術(shù)，使得暴露及保護(hù)喉返神經(jīng)顯得更有優(yōu)勢(shì)。雖然Ligasure熱傳導(dǎo)距離較超聲刀短，但在離斷甲狀腺血管時(shí)距離喉返神經(jīng)仍須至少3 mm。Berry韌帶往往有喉下動(dòng)脈的分支供應(yīng)，應(yīng)在清晰辨認(rèn)喉返神經(jīng)入喉處的基礎(chǔ)上以鉗夾縫扎的方式處理此血管。術(shù)中應(yīng)動(dòng)作輕柔不可暴力牽拉神經(jīng)。本組中共4例發(fā)生暫時(shí)性聲音嘶啞，由于術(shù)中喉返神經(jīng)的全程暴露，故考慮是術(shù)中操作不當(dāng)或者熱傳導(dǎo)導(dǎo)致神經(jīng)水腫。4例患者的癥狀約1周后自行緩解。

術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)：對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的每一枚甲狀旁腺都應(yīng)該當(dāng)作惟一（最后）1枚甲狀旁腺對(duì)待；由于術(shù)中使用了納米碳，尋找甲狀旁腺顯得相對(duì)容易，可以明顯減少誤切的發(fā)生率，因此如何保障甲狀旁腺的血供尤為重要。大多數(shù)甲狀旁腺都具有獨(dú)立的甲狀旁腺動(dòng)脈，因此為了保證甲狀旁腺的血供，應(yīng)緊貼甲狀腺固有被膜處理進(jìn)出甲狀腺的3級(jí)終末血管，在生物意義上保留甲狀旁腺腺體，而不僅僅是物理意義上的保留。本組中有3例在切除標(biāo)本后發(fā)現(xiàn)保留下來的甲狀旁腺腺體缺血發(fā)黑，經(jīng)快速冰凍病理證實(shí)后將腺體切成薄片后種植在胸鎖乳突肌內(nèi)，隨后用不可吸收線縫閉肌膜。術(shù)后7例出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣血癥，約術(shù)后 2 周復(fù)查時(shí)顯示相關(guān)指標(biāo)正常。

綜上所述，采用納米碳負(fù)顯影技術(shù)能更好地識(shí)別和保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，減少術(shù)后手腳發(fā)麻/抽搐的發(fā)生率，更徹底、更容易地清掃中央組的淋巴結(jié)，甚至是常規(guī)清掃范圍外的淋巴結(jié)減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。雖然納米碳應(yīng)用于甲狀腺切除有一定的局限性：① 價(jià)格較貴，限制了其進(jìn)一步的推廣與使用；② 需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者注射，以免誤注入血管內(nèi)；③ 納米碳混懸液在一定程度上遮擋手術(shù)視野，可能影響術(shù)中操作。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和術(shù)中結(jié)合精細(xì)被膜解剖法，其局限性正在逐漸被克服，未來納米碳在甲狀腺切除中的應(yīng)用將越來越廣，并在減少甲狀腺癌術(shù)后并發(fā)癥、有效提高手術(shù)成功率、保證患者安全方面發(fā)揮越來越重要的作用。

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The value of carbon nano-particles-labeled lymph nodes in neck dissection for papillary thyroid cancer

CAI Huihua，AN Yong，XUE Wei，SUN Donglin，CHEN Xuemin，ZHANG Yue，LIU Shengyong，DUAN Yunfei，WU Xinquan，CHEN Jing （Department of General Surgery，the First People's Hospital of Changzhou，the 3thHospital Afliated to Soochow University，Changzhou 213003，Jiangsu Province，China）

Correspondence to: XUE WeiE-mail: xueweichangzhou@163.com

Background and purpose： Thyroid carcinoma is a common endocrine tumor with an incidence that has increased over recent decades.The aim of the present study was to investigate the efectiveness of carbon nano-particles-labeled lymph nodes in neck dissection for papillary thyroid cancer （PTC），focusing on the protectiveness for the recurrent laryngeal nerve （RLN） and parathyroid glands.Methods： Forty-eight patients with PTC treated from Apr.to Aug.2015 were randomly divided into two groups.Group A patients （24 patients） were treated with lobectomy/total thyroidectomy plus unilateral/bilateral central lymph node dissection by conventional meticulous capsular dissection technique； Group B patients （24 patients） were treated with the same surgical procedures as group A，5 min after the injection of carbon nano-particles.The operative time，intra-operative blood loss，incidence of RLN injury，incidence of transient hypocalcemia，the number of total lymph nodes and the ratio of metastatic nodes were collected and analyzed.Results： For unilateral lobectomy，the number of lymph nodes in group B was signifcantly greater than that in group A （P＜0.05）.For total thyroidectomy，the operative time，and the incidence of transient hypocalcemia in group B were both lower than those in group A （P＜0.05），and the number of total lymph nodes was signifcantly higher than that in group A （P＜0.05）.In group B，the ratio of metastatic nodes were 26.7% （unilateral） and 33.3% （bilateral） in stained lymphnodes，and 11.8% and 25.9% in non-stained lymph nodes.Conclusion： The carbon nano-particles-labeled lymph nodes in neck dissection could facilitate to protect parathyroids and increase the number of lymph nodes，especially in total thyroidectomy plus bilateral central lymph node dissection.

Carbon nano-particles； Papillary thyroid cancer； Surgery； Efectiveness

10.19401/j.cnki.1007-3639.2016.07.012

R736.1

A

1007-3639（2016）07-0635-06

薛 衛(wèi) E-mail:xueweichangzhou@163.com

2015-10-09

2016-03-12）