國內(nèi)自我管理對糖尿病患者血糖影響的Meta分析

楊金菊　李燕燕　祁俊菊　楊敏　張娜　諶紹林　陳歷健

◇全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生◇

國內(nèi)自我管理對糖尿病患者血糖影響的Meta分析

楊金菊1李燕燕1祁俊菊1楊敏1張娜2諶紹林3陳歷健1

目的：評價國內(nèi)自我管理對糖尿病患者血糖影響的效果。方法：計算機檢索維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2015年7月，同時輔助其他檢索方式，納入自我管理對糖尿病患者干預(yù)的隨機對照試驗（RCT），根據(jù)Cochrane Handbook 5.0質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)評價，采用RevMan 5.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：納入17篇合格文獻(xiàn)，包含2489例病例。分析結(jié)果顯示：與糖尿病傳統(tǒng)干預(yù)方式組相比，自我管理教育試驗組患者空腹血糖在干預(yù)后3個月、6個月、12個月與相應(yīng)對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；干預(yù)后18個月與相應(yīng)對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。自我管理教育試驗組患者餐后2小時血糖在干預(yù)后3個月與相應(yīng)對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；6個月、12個月、18個月與相應(yīng)對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：自我管理教育（干預(yù)6～12個月）對糖尿病患者空腹血糖和餐后2小時血糖的干預(yù)效果較好，值得臨床推廣。發(fā)表性偏倚的識別結(jié)果表明，該次Meta分析的結(jié)果穩(wěn)定、可靠。

自我管理空腹血糖餐后2小時血糖

糖尿病是一種常見的慢性終生性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率日益增高［1］，已成為老年人致殘、致死的重要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［2］，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。糖尿病自我管理教育，可以提高患者的自我管理水平，減少和延緩糖尿病并發(fā)癥，其已成世界各國糖尿病首選的護(hù)理模式［3］，本研究旨在運用循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法對糖尿病自我管理教育進(jìn)行客觀的定量分析，全面收集有關(guān)隨機對照試驗研究（RCT），尋找糖尿病自我管理教育對糖尿病患者空腹血糖、餐后2小時血糖影響的證據(jù)。

1　資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：RCT。②研究對象：成人糖尿病患者（≥18歲），符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）［4］的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，無肝腎功能損害，無嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥，有一定閱讀及書寫能力，生活能自理，無精神分裂癥及抑郁癥等，可定期接受隨訪并愿意合作，患者簽署知情同意書。③試驗組干預(yù)措施：為糖尿病自我管理教育，即參加有組織的、系統(tǒng)的、針對糖尿病相關(guān)癥狀開設(shè)的自我管理項目，并滿足下列核心要素：提升患者自我效能感、癥狀的自我監(jiān)測、患者目標(biāo)設(shè)定和行動計劃的實施、協(xié)助進(jìn)行決策制定、患者向醫(yī)生及時反饋疾病的管理效果、解決疾病相關(guān)性問題的能力、對自我管理策略的自我裁適、強調(diào)對醫(yī)患雙方疾病信息和觀點的融合等。④對照組干預(yù)措施：糖尿病傳統(tǒng)健康教育對照或空白對照。⑤干預(yù)時間：3個月及以上。⑥結(jié)局指標(biāo)包含：空腹血糖；餐后血糖；其他生理指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)等。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)非RCT，綜述性研究，重復(fù)性文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索通過電子檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫，檢索詞包括“自我管理”、“自我管理教育”、“糖尿病”、“空腹血糖”、“臨床隨機對照試驗”等。檢索時間為其建庫至今。RCT檢索策略遵循Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.0，其他檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定。另外，用Google等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)，追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以獲取以上檢索未發(fā)現(xiàn)的相關(guān)信息。由兩位研究者分別獨立完成，兩位研究者之間的分歧將通過討論達(dá)成共識，若仍有分歧，將共同咨詢第三位研究者（循證護(hù)理專家），最后做出決定。

1.3方法學(xué)質(zhì)量評價與資料提取研究的方法學(xué)質(zhì)量評價采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的簡單方法，對每個研究的質(zhì)量評價包括以下主要內(nèi)容：①是否描述了具體的隨機分配方法。②隨機分配方案隱藏的情況，方法是否正確。③是否采用盲法評價療效，對哪些人實施了盲法。④是否描述了失訪、退出的發(fā)生情況。數(shù)據(jù)提取，內(nèi)容包括納入文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表時間、疾病類型及分組、研究對象基本資料、依從性、失訪率、項目干預(yù)時間等。在數(shù)據(jù)提取過程中，1名研究者負(fù)責(zé)全部納入研究數(shù)據(jù)的提取，由另1名研究者按比例隨機抽取納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提?。?0%），對比兩人的提取結(jié)果，以確定數(shù)據(jù)提取的準(zhǔn)確性和可信度。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0統(tǒng)計軟件［5］進(jìn)行Meta分析，效應(yīng)量為試驗組和對照組空腹血糖、餐后2小時血糖的變化等，如果文獻(xiàn)有多個不同時期的結(jié)果比較，則分時期進(jìn)行亞組計算合并效應(yīng)量及其95%可信區(qū)間（95%CI），檢驗水準(zhǔn)α=0.05。本研究各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用x2檢驗，若I2＜50%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性I2＞50%時，分析異質(zhì)性來源，確定是否能采用隨機效應(yīng)模型。如果研究間存在明顯的臨床異質(zhì)性，只對其進(jìn)行描述性分析。

2　結(jié)果

2.1檢索結(jié)果共檢出相關(guān)期刊文獻(xiàn)513篇，嚴(yán)格依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，剔除440篇與研究主題無關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文后排除56篇文獻(xiàn)，最后納入17項符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT［6～22］，共2489例病例，研究流程圖見圖1。

圖1　研究流程圖

2.2納入研究的一般特征和質(zhì)量評價

2.2.1納入研究的一般特征納入的17項研究［6～22］均以糖尿病自我管理教育為試驗組，以糖尿病傳統(tǒng)教育為對照組。有效性指標(biāo)：17項研究［6～22］均報道了干預(yù)前后的空腹血糖情況；17項研究［6～22］所報道的干預(yù)時間從3個月、6個月、12個月、7個月、18個月不等，在處理數(shù)據(jù)時因張曉萍等［22］研究干預(yù)時間不好合并而未納入。

2.2.2納入研究的質(zhì)量評價17項研究［6～22］僅提及隨機分組，未描述隨機分配方法；均未提及盲法的實施；僅趙秀鳳［17］有提及6例因依從性不高而被剔除的病例；均報道了試驗組和對照組具有可比性。各納入研究的特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表1。

表1　納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1干預(yù)前空腹血糖17項研究［6～22］均報道了干預(yù)前的空腹血糖，共2489例患者，其中試驗組1269例患者，對照組1220例患者，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：兩組在干預(yù)前空腹血糖的差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.23，95%CI（-0.06，0.53），合并效應(yīng)量的檢驗Z=1.55，P=0.12，見圖2］。

圖2　干預(yù)前空腹血糖的Meta分析

2.3.2干預(yù)前餐后2小時血糖15項研究［6～9，11～16，18～22］報道了干預(yù)前餐后2小時血糖，對其進(jìn)行Meta分析，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組餐后2小時血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.05，95%CI（-0.27，0.38），合并效量的檢驗Z=0.32，P=0.75，見圖3］。

2.3.3干預(yù)3個月后空腹血糖3項研究［9，12，19］觀察了3個月后空腹血糖的變化情況，分析結(jié)果表明：兩組干預(yù)3個月后空腹血糖的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.39，95%CI（-0.65，-0.13），合并效應(yīng)量的檢驗Z=2.92，P=0.003，見圖4］。

圖4　干預(yù)3個月后空腹血糖的Meta分析

2.3.4干預(yù)3個月后餐后2小時血糖3項研究［9，12，19］報道了干預(yù)3個月后餐后血糖的變化情況，對其進(jìn)行Meta分析，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明：兩組干預(yù)后餐后2小時血糖的差異具無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.86，95%CI（-2.24，0.51），合并效應(yīng)量的檢驗Z=1.23，P=0.22，見圖5］。

圖5　干預(yù)3個月后餐后2小時血糖的Meta分析

2.3.5干預(yù)6個月后空腹血糖9項研究［7，9～11，15～19］報道了干預(yù)6個月后空腹血糖的變化情況，對其進(jìn)行Meta分析，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明：兩組干預(yù)6個月后空腹血糖的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-1.28，95%CI（-1.59，-0.97），合并效應(yīng)量的檢驗Z=8.08，P＜0.00001，見圖6］。

圖6　干預(yù)6個月后空腹血糖的Meta分析

2.3.6干預(yù)6個月后餐后2小時血糖7項研究［7，9，11，15～16，18～19］報道了干預(yù)6個月后餐后2小時血糖的變化情況，對其進(jìn)行Meta分析，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明：兩組干預(yù)后餐后2小時血糖的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-2.36，95%CI（-3.22，-1.50），合并效應(yīng)量的檢驗Z=5.36，P＜0.00001，見圖7］。

圖7　干預(yù)6個月后餐后2小時血糖的Meta分析

2.3.7干預(yù)12個月后空腹血糖5項研究［6，8，10，13，14］報道了干預(yù)12個月后空腹血糖的變化情況，對其進(jìn)行Meta分析，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，分析結(jié)果表明：兩組干預(yù)12個月后空腹血糖的差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-1.28，95%CI （-1.74，-0.83），合并效應(yīng)量的檢驗Z=5.53，P＜0.00001，見圖8］。

圖8　干預(yù)12個月后空腹血糖的Meta分析

2.3.8干預(yù)12個月后餐后2小時血糖4項研究［6，8，13～14］報道了干預(yù)12個月后餐后2小時血糖的變化情況，對其進(jìn)行Meta分析，分析結(jié)果表明：兩組干預(yù)12個月后餐后2小時血糖的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.94，95%CI（-1.20，-0.67），合并效應(yīng)量的檢驗Z=6.96，P＜0.00001，見圖9］。

圖9　干預(yù)12個月后餐后2小時血糖的meta分析

2.3.9干預(yù)18個月后空腹血糖2項研究［20～21］報道了干預(yù)18個月后空腹血糖的變化情況，對其進(jìn)行meta分析，各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型，結(jié)果表明：兩組干預(yù)18個月后空腹血糖差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-1.29，95%CI（-2.61，0.03），合并效應(yīng)量的檢驗Z=1.92，P=0.06，見圖10］。

圖10　干預(yù)18個月后空腹血糖的meta分析

2.3.10干預(yù)18個月后餐后2小時血糖2項研究［20～21］報道了干預(yù)18個月后餐后2小時血糖的變化情況，對其進(jìn)行meta分析，分析結(jié)果表明：兩組干預(yù)18個月后餐后2小時血糖的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-1.42，95%CI（-1.89，-0.95），合并效應(yīng)量的檢驗Z=5.92，P＜0.00001，見圖11］。

圖11　干預(yù)18個月后餐后2小時血糖的meta分析

2.4發(fā)表偏倚用17項研究［6～22］干預(yù)前空腹血糖指標(biāo)標(biāo)繪制“漏斗圖”，其呈不對稱的散點圖（見圖12），說明存在發(fā)表性偏倚的可能。

圖12　漏斗圖

3　討論

糖尿病是目前全球的重大公共性衛(wèi)生問題，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新統(tǒng)計，2011年全球已有3.66億成年糖尿病患者，其病因死亡數(shù)為460萬，根據(jù)目前增長趨勢預(yù)測至2030年全球糖尿病患者將達(dá)5.52億，占全球成年人口的9.9%［23］，因此加強糖尿病的管理至關(guān)重要。其中自我管理是目前比較常用的一種干預(yù)方法。

3.1自我管理對糖尿病患者的干預(yù)效果較好自我管理是指通過患者的行為來保持和增進(jìn)自身健康，監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，并持之以恒地治療自身疾病的一種健康行為。其目的不在于治愈疾病，而是通過自我管理措施的有效干預(yù)，使患者的健康狀況、健康功能維持在一個滿意的狀態(tài)，使患者過上更為獨立和健康的生活。與傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健模式相比，其效果主要體現(xiàn)在四個方面：增強患者的自我效能感，促進(jìn)患者改變其行為方式，改善患者健康狀態(tài)，降低衛(wèi)生保健資源的利用率。在大量的糖尿病患者臨床試驗中。

3.2該次meta分析結(jié)果試驗組患者空腹血糖在自我管理干預(yù)后3個月、6個月、12個月與相應(yīng)對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.39，95%CI（-0.65，-0.13），合并效應(yīng)量的檢驗Z=2.92，P=0.003；MD=-1.28，95%CI（-1.59，-0.97），合并效應(yīng)量的檢驗Z=8.08，P＜0.00001；MD=-1.28，95%CI （-1.74，-0.83），合并效應(yīng)量的檢驗Z=5.53，P＜0.00001］，提示自我管理教育可以降低患者空腹血糖。試驗組患者餐后2小時血糖在自我管理干預(yù)后6個月、12個月、18個月與相應(yīng)對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-2.36，95%CI（-3.22，-1.50），合并效應(yīng)量的檢驗Z=5.36，P＜0.00001；MD=-0.94，95% CI（-1.20，-0.67），合并效應(yīng)量的檢驗Z=6.96，P＜0.00001；MD=-1.42，95%CI（-1.89，-0.95），合并效應(yīng)量的檢驗Z=5.92，P＜0.00001］，提示自我管理可以降低患者餐后2小時血糖。

3.3該次Meta分析存在的局限性①除李雪兵［21］有提及樣本量估算依據(jù)外，余下研究均未提及樣本量估算的依據(jù)，樣本量較小，影響檢驗效能。②納入研究中無一項描述隨機方法和是否實施了隱蔽分組，不實施或不充分實施隱蔽分組會導(dǎo)致療效評價不客觀［24］；（3）僅僅納入中文發(fā)表的文獻(xiàn)及未實施盲法會直接導(dǎo)致實施偏倚和測量偏倚的發(fā)生。④納入研究部分因干預(yù)時間不同（短時間的如朱葛勤［12］的研究為3個月、張曉萍［22］的研究為7個月，其余有更長研究，例如魏雪娟［20］、李雪兵［21］為18個月），致使有些試驗不能合并，無法得出統(tǒng)一結(jié)論，有必要研究干預(yù)時間到底多久比較合適。⑤雖然所有納入研究均對試驗組和對照組制定了嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)，但各研究之間仍然存在入組標(biāo)準(zhǔn)的差異和一些不確定性因素等，故而影響研究結(jié)果的真實性。

綜上所述，自我管理（干預(yù)時間6～12個月）對糖尿病患者空腹血糖和餐后2小時血糖的干預(yù)效果較好，值得臨床推廣。但該系統(tǒng)評價所納入的研究質(zhì)量不高，臨床研究方法不完全正確，且參加研究的病例數(shù)較少，上述結(jié)論存在偏倚的可能較大，所以尚需設(shè)計嚴(yán)密、實施科學(xué)的大樣本研究進(jìn)一步證實。

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%%KeyWords：Self-management；Fastingplasmaglucoset；2-hourpostprandialbloodglucose

/（編審：劉付平施仲賦）

Domestic self-management of blood glucose in diabetic patients Meta-analysis

1.Basic Nursing of Nursing Department in Chongqing Medical College Schoo Chongqing 401331，China
YANG Jin-ju1，YANG Min1，QI Jun-ju1，ZHANG Na-na，et al

Objective:Evaluation of the effect of domestic self-management of blood glucose in diabetic patients. Methods:We searched Wei pu Database，Wanfang database，Chinese Academic Journal，retrieval time for building a database for each database to July 2015，while supporting other search methods to include self-management intervention for patients with diabetes randomized controlled trial（RCT），according to Cochrane Handbook 5.0 quality evaluation criteria to evaluate，using Rev Man 5.0 software for statistical analysis.Results:A total of 17 qualified literature，including 2，489 cases of cases.The results show:the traditional intervention compared Diabetes self-management education in patients with fasting blood glucose in the experimental group after the intervention 3 months，6 months，12 months with the corresponding control group，a statistically significant difference；18 months with the corresponding control groups showed no significant difference.Self-management patient education postprandial blood glucose 2 hours after the test group in the intervening three-month comparison with corresponding control group，the difference was not statistically significant；6months，12months，18 months later，and the corresponding control group，a statistically significant difference.Conclusion:Self-management education（Intervention6～12 months）intervention proves effective in diabetic patients in terms of fasting plasma glucose and 2-hour postprandial blood sugar，worthy of promotion. Identification of publication bias showed that the results of this Meta-analysis are stable and reliable.

R587.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

1671－8054（2016）01-0146-05

1.重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校護(hù)理學(xué)院重慶401331 2.陜西省唐都醫(yī)院護(hù)理部西安710038 3.湖南醫(yī)藥學(xué)院外科護(hù)理教研室懷化41800

重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校人文社科重點研究項目（編號：ygz2014202）

2015-11-10收稿，2016-01-03修回