快速康復(fù)外科在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用

魏雪　鄭小燕

快速康復(fù)外科在心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用

魏雪鄭小燕

目的：探討應(yīng)用快速康復(fù)外科（FTS）理念，改變患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備模式及縮短手術(shù)前后禁食水時間在心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的可行性與安全性。方法：將122例行心臟瓣膜置換術(shù)的患者，隨機(jī)分為對照組（61例）和觀察組（61例），對照組患者按心臟手術(shù)圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理；觀察組患者應(yīng)用FTS理念用開塞露清潔腸道及縮短手術(shù)前后禁食水時間。結(jié)果：比較兩組患者術(shù)前腹瀉、低血糖、口渴饑餓感，術(shù)后口渴饑餓、高血糖發(fā)生情況，以及焦慮、疼痛及滿意度差異有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論：快速康復(fù)外科理念中改變患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備模式及縮短手術(shù)前后禁食水時間在心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中可行、有效。

快速康復(fù)外科心臟瓣膜置換禁食

近幾年，歐美一些國家大力推廣快速康復(fù)外科的理念［1］，它可以顯著縮短患者的住院時間，改善手術(shù)效果，加快術(shù)后康復(fù)速度，使許多疾病的臨床治療方式方法發(fā)生了很大的改變。快速康復(fù)外科（FTS）是指在圍手術(shù)期應(yīng)用各種已經(jīng)證實(shí)有效的措施，減少圍手術(shù)期患者的心理和生理上的應(yīng)激，提高患者術(shù)后康復(fù)速度及質(zhì)量［2］。FTS一般包括術(shù)前對患者的宣教，合理的術(shù)前準(zhǔn)備，良好的術(shù)中麻醉和處理，精細(xì)的外科技術(shù)以及術(shù)后的有效止痛，強(qiáng)調(diào)術(shù)后的康復(fù)等［3］?，F(xiàn)以我院收治的部分病例為研究對象，探討應(yīng)用快速康復(fù)外科理念，術(shù)前縮短禁食水時間與術(shù)后早期進(jìn)食水的可行性與安全性。報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月～12月在我科行心臟瓣膜置換術(shù)的患者122例，男62例，女60例，年齡15～78歲，平均年齡（52.08±11.64）歲。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組，各61例，兩組患者術(shù)前均無糖尿病史。兩組患者性別、年齡、疾病診斷以及心功能分級等基本資料一致（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對照組按心臟外科常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理，即手術(shù)前一日晚20:00予大量不保留灌腸1次，術(shù)前禁食12h，禁飲4～6h，術(shù)后拔除氣管插管4～6h方可試飲水。觀察組患者應(yīng)用FTS理念手術(shù)前一日晚20:00開塞露一支納肛1次，術(shù)前禁食6h，禁飲2h。術(shù)后拔除氣管插管2h內(nèi)若無胃腸道和咽喉不適，有進(jìn)飲食需求，先少量飲水，無嗆咳、惡心、嘔吐即可進(jìn)食。自制調(diào)查表調(diào)查記錄患者圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)。包括術(shù)前有無腹瀉、低血糖及口渴饑餓感、焦慮指數(shù)得分。術(shù)中嘔吐、誤吸情況，術(shù)后予以進(jìn)食后1h嗆咳、惡心、嘔吐、腹脹、高血糖發(fā)生率，以及焦慮、疼痛、患者滿意度得分情況。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)①觀察指標(biāo)：比較兩組患者住院總天數(shù)、住院總費(fèi)用；術(shù)前腹瀉、低血糖、口渴饑餓；術(shù)中嘔吐、誤吸，術(shù)后嗆咳、嘔吐、腹脹、口渴饑餓和高血糖，以及疼痛、焦慮、患者滿意度得分的差異。②術(shù)前焦慮評價方法：采用焦慮自評量表（SAS）評估患者的焦慮水平，主要用來評定癥狀出現(xiàn)的頻度，SAS采用4級評分，其評分標(biāo)準(zhǔn)為：沒有或很少時間有1分；有時有2分；大部分時間有3分；絕大部分或全部時間都有4分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。③患者術(shù)后疼痛評分方法：采用疼痛數(shù)字評價量表（NRS）評估患者疼痛程度，0～10分別代表疼痛的不同程度。詢問患者疼痛的程度，或者讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字。“0”代表無痛；“1～3”代表輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）；“4～6”代表中度疼痛；“7～9”代表重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；“10”代表劇痛。④患者滿意度調(diào)查：采用我院統(tǒng)一使用患者滿意度調(diào)查表，滿分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

兩組患者住院總天數(shù)、住院總費(fèi)用有顯著差異；觀察組患者術(shù)前低血糖、術(shù)后高血糖、口渴饑餓感的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者術(shù)中術(shù)后嘔吐、腹脹的發(fā)生率無顯著差異。見表1、表2、表3。

表1　兩組患者術(shù)后焦慮、疼痛、滿意度差異比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)后焦慮、疼痛、滿意度差異比較（±s）

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表2　兩組患者手術(shù)前后發(fā)生并發(fā)癥的比較例（%）

表3　兩組患者住院總天數(shù)和住院總費(fèi)用的比較（±s）

表3　兩組患者住院總天數(shù)和住院總費(fèi)用的比較（±s）

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3　討論

在快速康復(fù)外科治療中根據(jù)現(xiàn)代麻醉學(xué)的指南，患者術(shù)前2h可以自由進(jìn)水，術(shù)前6h可以自由進(jìn)食［4］。有利減少術(shù)前患者的饑餓、口渴、焦慮等不良反應(yīng)，利于患者更好地面對手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激。但謝正勇等［5］指出國內(nèi)多數(shù)麻醉醫(yī)師仍擔(dān)心由此帶來的麻醉誤吸風(fēng)險而表示難以接受。傳統(tǒng)宣教為了防止誤吸綜合征的發(fā)生，一般擇期手術(shù)術(shù)前禁食12h，禁水4～6h，而大多醫(yī)院執(zhí)行時，通常為手術(shù)前1天20：00禁食、22：00禁飲?；颊邔?shí)際禁食水的時間普遍偏長，進(jìn)而導(dǎo)致患者口渴、饑餓、低血糖、虛脫、焦慮等不良反應(yīng)的發(fā)生。此外大量不保留灌腸引起的腹瀉、脫水甚至便血可引起患者生理環(huán)境的改變，對患者造成了極大的損傷，加強(qiáng)了圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。FTS的理念認(rèn)為，改變常規(guī)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前2h進(jìn)水或碳水化合物更有利于患者康復(fù)，并且可以避免低血糖、脫水等現(xiàn)象發(fā)生，讓患者在不增加誤吸但又舒適的環(huán)境中接受手術(shù)。因此術(shù)前腸道準(zhǔn)備及禁食水時間的改變是FTS的一項(xiàng)重要內(nèi)容，需要病房護(hù)士和麻醉師、主刀醫(yī)生、心外ICU護(hù)士做溝好通，并達(dá)成一致意見，并向患者及家屬做好宣教工作。

心臟瓣膜置換術(shù)后常規(guī)需要?dú)夤懿骞芎粑鼨C(jī)輔助呼吸6h左右，術(shù)后拔除氣管插管4～6h后方可試飲水。加上患者術(shù)前禁食水時間長及手術(shù)過程時間長，患者口渴饑餓感更加明顯。患者在基本生理需求得不到滿足時更容易產(chǎn)生緊張焦慮情緒，且對疼痛的耐受性明顯降低，不配合治療，減緩術(shù)后康復(fù)效果，進(jìn)而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。因此運(yùn)用FTS理念，術(shù)后拔除氣管插管2h內(nèi)若無胃腸道和咽喉不適，有進(jìn)飲食需求，先給予少量飲水，無嗆咳、惡心、嘔吐再進(jìn)食。在不增加術(shù)后并發(fā)癥的情況下減輕患者口渴、饑餓、焦慮、疼痛等不良反應(yīng)。進(jìn)而使患者身心舒適，提高患者滿意度，讓患者積極主動配合治療，加速自我康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示：患者因?yàn)檫M(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)而長時間禁食水，不僅會增加患者的不適感、還會影響手術(shù)效果，減緩患者術(shù)后康復(fù)的速度。而用開塞露納肛代替常規(guī)大量不保留灌腸以及縮短手術(shù)前后的禁食水時間，不僅可降低患者的不適感及并發(fā)癥，還可加快患者康復(fù)速度，在心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中行之有效。

1KehletH，WilmoerDW.Multi-modalstrategiestoimprove Surgical outcome.Am J Surg，2002，183（6）：630～641.

2李志紅，陳曉榮，陳海燕．加速康復(fù)外科理念在結(jié)腸切除手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24 （17）：1604.

3陳美玲．快速康復(fù)外科在膀胱全切圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，20l0，25（7）：666.

4Ljungqvist O，Sreide E．Preoperative fasting［J］．Br J Surg，2003，90（4）：400.

5謝正勇，程黎陽.快速康復(fù)外科面臨的問題及思考［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（3）：502.

/（編審：馮毅施仲賦）

Application of fast track surgery in the cardiac valve replacement surgery

The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230061，Anhui
WEI Xue，ZHENG Xiao-Yan

Objective:To observe the feasibility and safety of changing preoperative bowel preparation mode and shortening fasting time during perioperative period of cardiac valve replacement with Fast Track Surgery（FTS）notion. Methods:122 patients with cardiac valve replacement operation were randomly divided into control group and observation group.In control group，patients were given routine care of the heart perioperative operation.In observation group，patients’intestinal tract was cleaned with a plug and the fasting time was shortened during perioperative period.Results:preoperative diarrhea，hypoglycemia，thirst and hunger feeling，post-operative Hyperglycemia，thirst and hunger and the overall anxiety，pain and satisfaction degree were obviously different between two groups（P＜0.05）. Conclusion:Changing preoperative bowel preparation mode and shortening fasting time during perioperative period of cardiac valve replacement with Fast Track Surgery（FTS）notion are feasible and effective.

Fast track surgery；Cardiac valve replacement；Fasting

R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

1671－8054（2016）01-0075-02

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科合肥230061

2015-11-23收稿，2015-12-28修回