公立醫(yī)院藥品“零差率”對藥品使用和銷售影響的文獻(xiàn)分析

■ 莊 園馬愛霞

公立醫(yī)院藥品“零差率”對藥品使用和銷售影響的文獻(xiàn)分析

■ 莊 園①馬愛霞①

公立醫(yī)院 藥品零差率 藥品使用 文獻(xiàn)研究

目的：概括總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn)有關(guān)“零差率”政策對藥品使用和銷售影響的討論，分析熱點(diǎn)問題和研究空白領(lǐng)域，為今后的研究提供參考。方法：采用文獻(xiàn)研究方法，以NoteExpress文獻(xiàn)管理器輔助搜索、分析。結(jié)果：試點(diǎn)地區(qū)藥品費(fèi)用降低；部分地區(qū)基藥、醫(yī)保藥物、中藥飲片使用量增加，處方更加合理化；部分地區(qū)改革前后沒有顯著變化。結(jié)論：各地“零差率”政策實(shí)施效果有較大差異，建立合理的醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和薪酬制度才能保證政策有效落實(shí)。

【Key words】public hospital， drug zero markup， drug use， literature research

【Abstract】Objectives: To summarize the analysis of the influence of drug zero markup policy on drug sale and use， analyze its hot point and its blank and to give reference for further research. Methods: Note Express were used to give a literature research. Results: Drug expense was decreased in pilot area. Essential drugs， medical insurance involved drug and TCM drug use has increased and prescription has become more rational in some place but there was still no significant change in other place. Conclusions: There were big gaps on drug zero markup policy ef ectiveness among areas. It shows that design rational hospital reimbursement and compensation mechanism could help policy implication.

Author's address:China Pharmaceutical University， No.639， Longmian Street， Jiangning District， Nanjing， 211198， Jiangsu Province， PRC

2 010年，原衛(wèi)生部等5部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，選定16個城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)。2015 年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），指出要進(jìn)一步擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，到2017年，全面推開城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)。本研究歸納整理了現(xiàn)有文獻(xiàn)，分析了“零差率”政策對藥品使用和銷售的影響，為今后的研究和改革提供參考。

1 資料與方法

1.1納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究采用文獻(xiàn)研究法分析現(xiàn)有文獻(xiàn)有關(guān)“零差率”政策對藥品使用和銷售影響的討論。由于研究目的是了解我國公立醫(yī)院藥品“零差率”政策的實(shí)施對藥品使用和藥企的影響，因此只檢索和納入中文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)的時間從政策實(shí)施（即2009年）起，截至2016年2月。納入明確提及公立醫(yī)院藥品“零差率”政策對用藥行為和對醫(yī)藥企業(yè)影響等內(nèi)容的文獻(xiàn)；新聞媒體報道并有數(shù)據(jù)支撐的文章也納入收集范圍，以確保全面收集信息。排除的文獻(xiàn)類型包括書信、文獻(xiàn)目錄、會議摘要等。

1.2檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫為中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普資訊-中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)藥信息系統(tǒng)和衛(wèi)生計生委網(wǎng)站；檢索項(xiàng)為“主題”，檢索詞為“藥品零差價（率）+公立醫(yī)院”“藥品零差價（率）+醫(yī)藥企業(yè)”“藥品零差價（率）+用藥行為”“藥品零差價（率）+存在問題”，檢索年份未限定。按照該檢索策略，分別從3個數(shù)據(jù)庫中檢索文獻(xiàn)，并直接排除重復(fù)文獻(xiàn)。對納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，確保全面納入文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)整理與分析

（1）閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除不相關(guān)文獻(xiàn)。（2）瀏覽文獻(xiàn)全文，納入關(guān)聯(lián)密切文獻(xiàn)。（3）對文獻(xiàn)質(zhì)量加以評價，剔除質(zhì)量不符合要求的文獻(xiàn)。（4）對符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行重點(diǎn)信息摘錄。本研究采用Note Express文獻(xiàn)管理器進(jìn)行文獻(xiàn)管理。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)分類和分布

共檢索到93篇文獻(xiàn)，經(jīng)過篩選和質(zhì)量評價后，最終獲得符合要求的文獻(xiàn)21篇。納入文獻(xiàn)地域范圍廣，文獻(xiàn)質(zhì)量整體較高，有一定代表性。文獻(xiàn)分類和分布情況見表1。

2.2“零差率”政策對藥品費(fèi)用的影響

沈榮生通過對桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥房和財務(wù)數(shù)據(jù)分析顯示，2012-2013年公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售后，藥品費(fèi)用顯著下降［1］。文中涉及患者負(fù)擔(dān)的4個費(fèi)用指標(biāo)，即門診均次費(fèi)用、門診患者人均藥品費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、住院患者人均藥品費(fèi)用均有下降，下降幅度分別是4%、12.46%、4.20%、24.2%［1］。柳萍在對浙江縣級公立醫(yī)院改革效果的評價中指出，浙江省已實(shí)施改革的31個縣（市），取消藥品加成收入13.7億元，同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格增加收入11.5億元；門診次均費(fèi)用從172.67元降到172.38元，下降0.17%［2］。李曉峰等指出，2014年長春市5所市級公立醫(yī)院門診1～5月患者次均費(fèi)用為197.66元，比上年同期下降19.89%，住院次均費(fèi)用較上年同期下降1.04%；藥品費(fèi)用下降顯著［3］。

多篇文獻(xiàn)均表明在實(shí)施藥品零差率后，患者人均藥品費(fèi)用下降，患者負(fù)擔(dān)有所減輕，但不同文獻(xiàn)測算的藥品費(fèi)用下降幅度差異較大。可見“零差率”政策對控制藥品費(fèi)用有一定效果，但具體程度差異較大。

表1　納入文獻(xiàn)的分類和分布情況

2.3“零差率”政策對藥品使用的影響

2.3.1基本藥物和醫(yī)保藥物構(gòu)成比變化。蔡靖對浙江省樂清市公立醫(yī)院藥品零差率改革的實(shí)證研究表明，公立醫(yī)院用藥結(jié)構(gòu)有所調(diào)整，2012年基本藥物使用比例15.27%，同比上升30.73%，自費(fèi)比例為10.28%，同比下降32.46%［4］。沈榮生根據(jù)醫(yī)?？煞駡箐N和是否屬于基本藥物將藥品分為4類，分別為國家基本藥物、浙江省增補(bǔ)非基本藥物、醫(yī)保合作醫(yī)療可報銷藥品、自費(fèi)藥品；同時，其研究結(jié)果顯示，桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院實(shí)施藥品零差率后，醫(yī)生選擇使用藥品的種類和比例有明顯變化，國家基本藥物使用所占比例為15.15%，增幅63.07%，幅度最大，省增補(bǔ)藥物增幅21.35%，醫(yī)保報銷藥品增幅3.04%，相反，自費(fèi)藥品占比5.16%，下降65.56%，降幅顯著［1］。楊練等對四川省6所公立醫(yī)院門診處方分析后得出了不同結(jié)論：處方中自費(fèi)用藥的構(gòu)成比上升顯著，醫(yī)保藥物、基本藥物構(gòu)成比下降明顯，且均具有統(tǒng)計學(xué)意義［5］。楊練等認(rèn)為“零差率”政策的實(shí)施沒有促使醫(yī)生選擇經(jīng)濟(jì)、有效、廉價的藥品，沒有從體制上改變醫(yī)生逐利的用藥方式［5］。

2.3.2中藥飲片使用量增大?！吨笇?dǎo)意見》明確指出，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）。在其他藥品取消加成后，中藥飲片加成不變，鼓勵醫(yī)院通過多開中藥飲片來部分彌補(bǔ)取消藥品加成所帶來的損失［1］。沈榮生研究數(shù)據(jù)顯示，“零差率”后桐鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院中藥飲片占比從4.25%提高到5.17%，增幅21.65%［1］。

2.3.3處方藥合理化現(xiàn)狀存有爭議。張開禮等對醫(yī)院門診處方進(jìn)行分析，指出“零差率”政策實(shí)施后，處方點(diǎn)評合格率從86.5%上升至89.6%，醫(yī)生用藥更加合理化［6］。蔡靖指出，在國家控費(fèi)的大背景下，各醫(yī)院相繼加強(qiáng)控費(fèi)措施，嚴(yán)格規(guī)定每個科室的均次費(fèi)用和增長比例，規(guī)定每個醫(yī)生的均次費(fèi)用，并且和醫(yī)生個人獎金掛鉤，一方面控制了醫(yī)藥費(fèi)用的過快增長，另外一方面也很大程度地影響了醫(yī)生對藥品的選擇［4］。處方用藥會更趨合理，價格高昂、療效不顯著的藥物將不再受寵，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價的產(chǎn)品更受歡迎。馮英也認(rèn)為藥品“零差率”政策的實(shí)施，使公立醫(yī)院對藥品收入的依賴性逐步降低，促使醫(yī)院通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量來吸引患者，不斷提升醫(yī)院的核心競爭力，增加醫(yī)院業(yè)務(wù)收入［7］。陳波等對臺州市4所公立醫(yī)院藥品采購數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，認(rèn)為“零差率”政策實(shí)施后，抗菌藥物和大輸液采購量有所下降，但是總使用量仍然很大，管理還有待加強(qiáng)［8］。楊練和李顯文均采用平均每張?zhí)幏结槃?shù)、藥品品規(guī)數(shù)、醫(yī)院抗菌處方比例、輸液使用率、激素使用率5個指標(biāo)衡量醫(yī)院處方用藥是否合理［5，9］。楊練等指出，部分醫(yī)院出現(xiàn)5個指標(biāo)較實(shí)施“零差率”前上升的情況，說明“零差率”對促進(jìn)醫(yī)生合理化用藥效果不明顯［5］。李顯文等對浙江省富陽和新昌3所縣級醫(yī)院門診處方抽樣分析，顯示上述5個指標(biāo)變化不明顯，采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)不能說明5個指標(biāo)在改革前后有變化。李顯文等認(rèn)為出現(xiàn)這一狀況的原因有三：一是醫(yī)生用藥習(xí)慣較難改變；二是“零差率”政策只是切斷了醫(yī)院和藥品利潤之間的聯(lián)系，但沒有使醫(yī)院建立采購低價藥品的激勵約束機(jī)制，未能促使醫(yī)生采用高性價比藥品；三是合理用藥培訓(xùn)和管理方面尚有待加強(qiáng)［9］。

2.4“零差率”政策對藥企銷售的影響

2.4.1藥企或?qū)⒊袚?dān)“零差率”政策下醫(yī)院減少的收入。蔡靖認(rèn)為，在藥品“零差率”政策下，通過財政補(bǔ)貼和提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用未能彌補(bǔ)取消藥品加成的收入損失，醫(yī)院存在著巨大的運(yùn)行壓力，而這一政策所帶來的損失將直接轉(zhuǎn)嫁給藥品生產(chǎn)企業(yè)。一方面，“零差率”政策改變的是醫(yī)院順加藥價的部分，減少的是醫(yī)院的利潤，醫(yī)藥存在著增加收入的動力；另一方面，藥品“零差率”并沒有對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)上的企業(yè)利潤產(chǎn)生影響，由于商業(yè)競爭的存在，企業(yè)仍會通過各種名目進(jìn)行商業(yè)推銷［4］。齊欣認(rèn)為，“零差率”將作為醫(yī)藥分開的舉措，打破“以藥補(bǔ)醫(yī)”格局，促使用藥更加理性，但如果補(bǔ)償措施不到位，會影響醫(yī)院運(yùn)營，而醫(yī)院可以通過其主導(dǎo)地位，迫使企業(yè)讓利［10］。王慧慧等指出，蕪湖市基本藥物制度改革以“動藥企奶酪”為特征。政府通過公開招標(biāo)，確定3家藥品流通企業(yè)承擔(dān)藥品配送，按總藥品銷售金額的20%來補(bǔ)貼公立醫(yī)院因取消藥品加成而減少的收入［11］。鄭繼偉認(rèn)為，在原先“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制下，醫(yī)院和醫(yī)生的利益是一致的，醫(yī)院會容忍、默許甚至鼓勵醫(yī)生多開藥；實(shí)行藥品“零差率”之后，醫(yī)院不存在經(jīng)濟(jì)動力，再加上對藥品費(fèi)用增長的嚴(yán)格限制，醫(yī)院將主動加強(qiáng)管理和監(jiān)督，限制醫(yī)生亂開藥行為，并且隨著對商業(yè)賄賂行為的打擊力度不斷加大，藥品回扣問題會逐步得到解決［12］。

2.4.2質(zhì)優(yōu)價廉藥品銷售利好。隨著“零差率”政策的全面鋪開，基本藥物使用量不斷提高。基本藥物是滿足人民群眾基本用藥需求的藥品，其主要特征是安全、必需、有效、價廉?；舅幬镉昧康奶岣呓o基藥生產(chǎn)企業(yè)帶來利好。“零差率”政策的實(shí)施使醫(yī)院失去了藥品收入的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，促使醫(yī)院將關(guān)注點(diǎn)放在提高治療效果上，因而優(yōu)質(zhì)優(yōu)價藥品將會脫穎而出，反映了新醫(yī)改破除以藥養(yǎng)醫(yī)、提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、鼓勵醫(yī)生以優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入的用意。藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該更加注重其產(chǎn)品質(zhì)量和療效，專利藥、原研藥、獨(dú)家品種等價格相對較高，若在療效上沒有顯著優(yōu)勢，競爭力將大大下降。

3 討論

3.1研究集中微觀領(lǐng)域，缺乏整體把握

納入的文獻(xiàn)主要對某省、某市或者是某一所醫(yī)院“零差率”實(shí)施情況的研究，較少有對不同地域?qū)嵤┣闆r的對比分析，也缺乏對全國“零差率”政策實(shí)施的整體把握。一方面是因?yàn)樾箩t(yī)改在各地試點(diǎn)，而各試點(diǎn)省市改革條件有較大差異，政策實(shí)施有較大的復(fù)雜性。另一方面是獲取醫(yī)院藥品數(shù)據(jù)較難。研究者多就職于某所醫(yī)院或政府機(jī)構(gòu)，最了解的是某所醫(yī)院或者某地區(qū)“零差率”實(shí)施情況，缺乏對其他地區(qū)的比較分析和整體把握。建議未來研究著重對各地實(shí)施效果進(jìn)行比較，從中找出比較好的改革措施在全國推廣。

3.2研究方法較為簡單，有待改進(jìn)

從納入的文獻(xiàn)看，各研究獲得的數(shù)據(jù)基本為一手?jǐn)?shù)據(jù)，真實(shí)可靠，但是研究方法多采用簡單的前后對比，有些研究缺乏必要的信度效度檢驗(yàn)，結(jié)論可靠性不足。數(shù)據(jù)大多只覆蓋改革前后兩年左右，沒有對改革后一段時間進(jìn)行追蹤研究。建議未來加強(qiáng)對“零差率”政策實(shí)施后幾年內(nèi)變化的研究。

3.3研究視角集中在醫(yī)院，較少分析藥企

“零差率”政策是新醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，動的是醫(yī)院的“奶酪”，減少的是醫(yī)院藥品加成的收入，自然對醫(yī)院研究較多。但政策的目的是廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，解決藥價虛高，涉及的不僅僅是醫(yī)院，藥企也受到很大影響。在補(bǔ)償機(jī)制尚不完善的情況下，醫(yī)院又處在強(qiáng)勢地位，是否會通過隱性手段變相增加收入，能否真正起到政策效果等問題必須要結(jié)合藥企分析研究，單一從醫(yī)院角度并不能真正了解“零差率”政策的實(shí)施效果。

3.4“零差率”政策效果的實(shí)現(xiàn)需要多項(xiàng)改革舉措積極跟進(jìn)

取消藥品加價（中藥飲片除外）目的是破除以藥養(yǎng)醫(yī)，從體制機(jī)制上切斷醫(yī)院與藥品銷售之間的利益聯(lián)系，是限制醫(yī)生多開藥、開貴藥，促進(jìn)藥品合理使用，切實(shí)降低群眾用藥負(fù)擔(dān)的有益嘗試。從納入文獻(xiàn)的研究結(jié)果看，雖然改革后試點(diǎn)醫(yī)院的藥品加價率均為零，藥品費(fèi)用降低顯著，但是“零差率”政策在促進(jìn)用藥合理化、解決藥品“回扣”等問題上的實(shí)施效果卻因地域不同而存有很大區(qū)別。

“零差率”政策觸動了醫(yī)院和醫(yī)生的利益，那么如何合理補(bǔ)償？對醫(yī)院而言，要建立合理的補(bǔ)償機(jī)制；對醫(yī)生而言，需建立合理的薪酬制度，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價值。一系列的改革舉措積極配合跟進(jìn)才能真正體現(xiàn)“零差率”政策的目的。僅僅是簡單地取消藥品加成，而深層次的利益關(guān)系沒有理順，大處方、濫開藥、看病貴等老百姓關(guān)心的問題就難以得到根本性解決。

［1］ 沈榮生.公立醫(yī)院改革藥品零差率后對藥品使用的影響［J］.中國醫(yī)院，2013，17（1）：62-63.

［2］ 柳萍.實(shí)施藥品“零差率”銷售建立新型公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制——浙江省積極推進(jìn)縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革［J］.價格理論與實(shí)踐，2012，32（10）：9-10.

［3］ 李曉峰，周琳.統(tǒng)計顯示：1～5月長春五家市級公立醫(yī)院門診患者次均費(fèi)用比上年同期下降19.89%［J］.吉林醫(yī)學(xué)信息，2014（7）：6.

［4］ 蔡靖.公立醫(yī)院藥品零差率改革研究［D］.南昌：江西農(nóng)業(yè)大學(xué)，2014.

［5］ 楊練，譚玲，李見，等.四川省縣級公立醫(yī)院藥品零差率政策效果評價研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，31（6）：429-433.

［6］ 張開禮，李玉珍，楊春智，等.藥品“零差率”銷售對某三級醫(yī)院門診西藥房用藥的影響［J］.中國藥房，2014，25（30）：2807-2809.

［7］ 馮英，何康玲.蕪湖市公立醫(yī)院實(shí)施藥品“零差率”政策的效果分析［J］.中國藥房，2013，24（28）：2595-2597.

［8］ 陳波，張喜紅，陳賽貞，等.公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣藥品使用與問題剖析［J］.醫(yī)院管理論壇，2014，31（4）：11-14.

［9］ 李顯文.縣級公立醫(yī)院藥品零加成改革對醫(yī)療行為的影響：基于病種費(fèi)用分析［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，30（5）：335-337.

［10］ 齊欣.零差率欲鋪開，藥企恐大承壓［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報，2015-03-06（1）.

［11］ 王慧慧，馮立中.藥企讓利20%補(bǔ)償零差率［N］.安徽日報，2013-10-27（A02）.

［1 2］ 鄭繼偉.以藥品零差率為切入點(diǎn)探索縣級公立醫(yī)院綜合改革［J］.行政管理改革，2011（11）：46-49.

馬愛霞：中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院院長、教授

E-mail：ma86128@sina.com

Literature analysis on the influence of drug zero markup in public hospital on drug use and sale

ZHUANG Yuan， MA Aixia//Chinese Hospitals. -2016，20（9）：23-25

江蘇省普通高校研究生科研創(chuàng)新計劃項(xiàng)目（KYZZ15_0196）

①中國藥科大學(xué)，211198 江蘇省南京市江寧區(qū)龍眠大道639號

2016-03-08］（責(zé)任編輯 鮑文琦）