右美托咪定對腹腔鏡子宮切除術患者靶控輸注維庫溴銨的肌松效應和需求量的影響

楊慶耿 劉 煌 孫岸靈 郭文斌 紀浩聰.廣東省惠州市第一婦幼保健院麻醉科，廣東惠州 5600；.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 5600；.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 5600

右美托咪定對腹腔鏡子宮切除術患者靶控輸注維庫溴銨的肌松效應和需求量的影響

楊慶耿1劉 煌1孫岸靈2郭文斌1紀浩聰3
1.廣東省惠州市第一婦幼保健院麻醉科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516001；3.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516001

目的 研究右美托咪定對腹腔鏡子宮切除術患者靶控輸注維庫溴銨的肌松效應和需求量的影響。 方法 選取2015年3月～2016年2月于惠州市第一婦幼保健院行腹腔鏡子宮切除術通過氣管插管全麻的患者50例，采用隨機數(shù)字表法，將其分為兩組，每組各25例。對照組給予靶控輸注維庫溴銨，觀察組則在靶控輸注維庫溴銨之前預注右美托咪定。觀察兩組患者輸注前即刻（T1）、插管后5 min（T2）、插管后15 min（T3）的血壓和心率（HR）情況，比較兩組肌松情況以及術中維庫溴銨需求量。 結果 T1時刻觀察組患者的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和HR均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而在T2和T3時刻，兩組患者的SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組維庫溴銨的起效時間明顯短于對照組，25%、50%、75%和90%恢復時間均明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組維庫溴銨需求量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 右美托咪定能夠縮短腹腔鏡子宮切除術患者靶控輸注維庫溴銨的起效時間，延長其作用時間，降低術中維庫溴銨的需求量。

右美托咪定；維庫溴銨；維持時間；影響

相比傳統(tǒng)手術，腹腔鏡子宮切除手術雖然具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，但是術中手術操作依然會引起劇烈的疼痛不適，為此，臨床上常采用全身麻醉方式。而目前所有的麻醉方法在患者置管時均會引起血壓升高、心動過速等應激表現(xiàn)，容易導致患者術中出現(xiàn)意外，因此，臨床上常使用肌松藥來減輕患者應激表現(xiàn)。維庫溴銨屬于中效非去極化肌松藥，是目前組胺釋放最小的肌松藥，在臨床上應用較為廣泛，具有藥效穩(wěn)定、組胺釋放量低、血漿無蓄積、不良反應少等優(yōu)點，但也存在起效時間長等缺點［1-2］。右美托咪定屬于腎上腺素受體激動劑，具有選擇性激活中樞神經及外周血管α2腎上腺素能受體的作用，進而產生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗交感作用［3］。已有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定并沒有直接的肌肉松弛作用，但是術前預注右美托咪定能強化羅庫溴銨的神經阻滯作用，縮短其起效時間，延長其作用時間［4］。維庫溴銨與羅庫溴銨的化學結構類似，且均經肝臟代謝，因此推測右美托咪定對維庫溴銨可能會產生一定的積極影響，但是目前還無有效的實驗證實。為了探討右美托咪定對靶控輸注維庫溴銨的影響，本研究選取惠州市第一婦幼保健院（以下簡稱“我院”）50例行腹腔鏡子宮切除手術患者進行對照研究，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年2月于我院行腹腔鏡子宮切除手術通過氣管插管全麻的患者50例為研究對象。納入標準：①行腹腔鏡子宮切除患者；②術前不合并嚴重心律失常、心血管疾病、肝腎功能不全、呼吸功能不全患者；③未有癲癇史和用影響神經肌肉傳導藥物史患者；④美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法，將患者分為兩組，每組各25例。對照組患者，年齡19～68歲，平均（46.4±4.5）歲；平均體重（64.0±9.9）kg；平均體重指數(shù)（21.3±2.2）kg/m2。觀察組患者，年齡19～65歲，平均（45.8±4.7）歲；平均體重（63.7±10.2）kg；平均體重指數(shù)（21.9±2.4）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者術前半小時予以阿托品（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司，批號1501242）0.5 mg肌注，入室后給予開放靜脈通路，連接相關儀器，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度（SpO2）、心電圖等變化。采用TOF-Watch（r）SX（荷蘭）肌松監(jiān)測儀監(jiān)測患者肌松情況，將儀器刺激電極置于患者左手臂尺側近腕處，換能器探頭與左手拇指指腹相連，采用四個成串刺激法（TOF）進行刺激，監(jiān)測并記錄TOF的第一個肌顫搐反應（T1），設定TOF的T1值占對照值（Tc）的百分比（即T1/Tc）=5%。麻醉誘導前15 min內，觀察組予以右美托咪定（連云港新晨藥業(yè)，批號14081732）泵注，負荷劑量為0.4 μg/kg，10 min內輸注完成，之后120 min 以0.4 μg/（kg·h）劑量維持泵注；對照組以泵注方式予以同劑量生理鹽水輸注［5］。然后兩組患者均采用咪達唑侖（江西恩華藥業(yè)股份有限公司，批號20150108）0.05 mg/kg、丙泊酚（AstraZeneca公司，批號 cf569）2.0 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號20141217）0.4 μg/kg進行麻醉誘導，期間予以面罩行人工輔助呼吸，控制SpO2在98%以上，待患者意識完全消失后，進行維庫溴銨（Organnon公司，批號1432285）靶控輸注，誘導時血漿靶濃度控制于0.3 μg/L，當T1/Tc=5%時行氣管導管插管，插管后根據(jù)及時調整維庫溴銨血漿靶濃度以使T1/Tc值維持于5%水平。術中采用靜脈泵注丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼予以麻醉維持。

1.3 監(jiān)測項目

①血壓和心率（HR）：監(jiān)測兩組患者維庫溴銨輸注前即刻（T1）、插管后5 min（T2）、插管后15 min（T3）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和HR情況。②肌松：記錄維庫溴銨的起效時間（注射維庫溴銨后至T1/Tc降為5%的時間），25%、50%、75%、90%恢復時間（維庫溴銨輸注結束至T1/Tc值恢復至25%、50%、75%、90%時間）。③維庫溴銨需求量：記錄整個手術期間維庫溴銨的輸注量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者T1、T2、T3時點的血壓及心率變化比較

T1時刻觀察組患者的SBP、DBP和HR均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T2、T3時刻，兩組患者的SBP、DBP和HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肌松作用指標比較

觀察組維庫溴銨的起效時間明顯短于對照組，其25%、50%、75%和90%恢復時間均明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者T1、T2、T3時點的血壓及心率變化比較（±s）

表1 兩組患者T1、T2、T3時點的血壓及心率變化比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率

組別 例數(shù) SBP（mmHg）T1 T2 T3DBP（mmHg）T1 T2 T3HR（次/min）T1 T2 T3對照組觀察組t值P值25 25 141.99±17.69 129.08±12.18 2.861 ＜0.05 129.43±16.4 125.33±19.90 0.683 ＞0.05 128.26±17.63 125.01±19.48 1.220 ＞0.05 87.99±13.69 76.08±12.18 3.073 ＜0.05 79.43±10.48 75.33±11.90 0.475 ＞0.05 78.26±11.63 77.01±10.48 0.284 ＞0.05 87.99±13.69 76.08±12.18 2.744 ＜0.05 77.43±11.48 67.33±11.90 0.338 ＞0.05 72.26±9.63 67.01±10.48 0.443 ＞0.05

表2 兩組患者肌松作用指標比較（s，±s）

表2 兩組患者肌松作用指標比較（s，±s）

組別 例數(shù) 起效時間 25%恢復時間 50%恢復時間 75%恢復時間 90%恢復時間對照組觀察組t值P值25 25 114.42±28.39 103.15±46.37 2.634 ＜0.05 36.12±8.19 42.09±7.98 2.903 ＜0.05 45.11±8.61 54.01±9.32 2.772 ＜0.05 52.21±12.06 63.92±12.72 3.031 ＜0.05 57.86±12.98 74.52±7.67 2.836 ＜0.05

2.3 兩組患者維庫溴銨需要量比較

觀察組維庫溴銨需求量為（9.97±2.33）mg，對照組維庫溴銨需求量為（13.51±3.86）mg，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著社會醫(yī)療水平的發(fā)展，生活水平的提高，人們越來越追求更加舒適的醫(yī)療環(huán)境，從而達到最理想的治療效果。為了幫助患者更加安全、舒適的度過圍術期，臨床麻醉用藥仍在不斷突破與創(chuàng)新。右美托咪定是近年來使用效果較好的一種藥物選擇［6］。余飛帆等［7］研究報道指出，右美托咪定屬于高選擇性的α2腎上腺受體激動劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，不抑制患者呼吸，從而達到與常人睡眠相似的鎮(zhèn)靜效果。曾兆東等［8］研究指出，右美托咪定對α2-腎上腺素能受體作用是可樂定的8倍，除此之外，它還具有半衰期短、用量很小等優(yōu)勢。顧美蓉等［9］研究指出，使用右美托咪定能夠幫助降低麻醉劑的用量，維持患者術中血液動力學的穩(wěn)定，減少患者術中發(fā)生心肌缺血的可能。李嵩山等［10］研究指出，右美托咪定在維持鎮(zhèn)靜中的作用不遜色于咪達唑侖和異丙酚，能夠減少瑞芬太尼的用量，成功應用于臨床鎮(zhèn)靜及各種臨床手術麻醉。

肌松藥物的起效時間是決定氣管插管時機的重要保障，起效時間越快，實施全麻誘導時間越快?；颊呓浡樽碚T導后，自身保護性反射將受到抑制，患者在麻醉誘導后與氣管插管前易發(fā)生胃內容物反流，從而導致發(fā)生誤吸的可能，特別是對于急診或病重飽胃的患者來說，發(fā)生誤吸的可能性更高，為了幫助臨床上快速達到氣管插管的效果，選擇一種快速起效的肌松藥顯得尤為重要［11］。對于擇期手術的患者來說，琥珀膽堿的使用率較少，作為去極化肌松藥物，琥珀膽堿雖然具有起效快的優(yōu)點，但不良反應較多，多數(shù)患者術后會出現(xiàn)不同程度的肌肉酸痛、血鉀升高以及胃內高壓等反應［12］。臨床上更多的是采用非去極化肌松藥物，該藥物通過與受體上的乙酰膽堿結合，從而阻礙乙酰膽堿與受體的結合，使得離子通道不開放，無法產生去極化的效果，進而阻礙其神經肌肉興奮的傳導，與此同時與乙酰膽堿結合后非去極化肌松藥物并不會影響其受體構型［13］。維庫溴銨是目前臨床上較為常用的一種中時效的非去極化肌松藥，能夠快速達到氣管插管要求，與琥珀膽堿相差無異，但作用時效較琥珀膽堿更久，不釋放組胺，不良反應較小［14］。沈廣旭［15］研究指出，維庫溴銨作用部位主要位于突觸前受體，作用的消除則是通過突觸后的作用來完成。周其富等［16］報道指出，大劑量使用維庫溴銨，易導致患者恢復指數(shù)增大，該藥具有藥物積累現(xiàn)象，因此在臨床麻醉應用時，應注意避免大劑量使用。

靶控輸注是通過計算機控制系統(tǒng)為載體，以藥效學和藥動學為基礎，調節(jié)目標靶位的藥物濃度，以維持臨床上所需要的麻醉深度［17］。紀浩聰?shù)龋?8］研究指出，維庫溴銨靶控輸注能達到設定肌松水平，還能準確維持該肌松處于一個較為穩(wěn)定的水平，同時對維庫溴銨恢復水平和用藥量無明顯干擾。已有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定并沒有直接的肌肉松弛作用，但是術前預注右美托咪定能強化羅庫溴銨的神經阻滯作用，縮短其起效時間，延長其作用時間［3］。維庫溴銨與羅庫溴銨的化學結構類似，且均經肝臟代謝，因此，推測右美托咪定對維庫溴銨可能會產生積極影響，但目前還無有效實驗證實。

本研究結果顯示，T1時刻觀察組患者的 SBP、DBP和HR均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這主要是因為T1時刻兩組患者均未輸注維庫溴銨，但是觀察組患者此時輸注右美托咪定，而右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、維持患者血液動力學穩(wěn)定之作用，

而在T2和T3時刻，兩組患者的SBP、DBP和HR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明合用右美托咪定與維庫溴銨對血液動力學并無疊加作用。本研究結果中還顯示，觀察組維庫溴銨起效時間明顯短于對照組，且其25%、50%、75%、90%恢復時間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明右美托咪定會對維庫溴銨靶控輸注藥效學能夠產生一定影響，具有縮短起效時間、延長肌松作用時間的作用。原因主要是右美托咪定能夠產生有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用，同時減少肝、腎血流，而維庫溴銨的代謝主要也是通過腎臟進行的，右美托咪定減少患者肝腎血流，進而影響維庫溴銨的藥代動力學，使之作用效果增強、半衰期明顯延長，臨床上主要表現(xiàn)為起效時間變短、肌松效應時間延長［19-22］。另外，本研究結果顯示，觀察組的維庫溴銨需求量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明右美托咪定能夠減少維庫溴銨靶控輸注的需求量，避免了過量輸注帶來的副作用，原因可能與右美托咪定能夠影響維庫溴銨的代謝、提高其血漿濃度、延長其作用時間有關。

綜上所述，右美托咪定能夠縮短腹腔鏡子宮切除術患者靶控輸注維庫溴銨的起效時間，延長其作用時間，降低術中維庫溴銨的需求量。

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Effect of Dexmedetomidine on muscle relaxant and demand of target controlled infusion of Vecuronium in patients with laparoscopic hysterectomy

YANG Qinggeng1LIU Huang1SUN Anling2GUO Wenbin1JI Haocong3
1.Department of Anesthesiology，the First Maternal and Child Health Care of Huizhou City，Guangdong Province，Huizhou 516001，China；2.Department of Anesthesiology，the Central People's Hospital of Huizhou City，Guangdong Province，Huizhou 516001，China；3.Department of Anesthesiology，the First People's Hospital of Huizhou City，Guangdong Province，Huizhou 516001，China

Objective To explore the effect of Dexmedetomidine on muscle relaxant and demand of target controlled infusion of Vecuronium in patients with laparoscopic hysterectomy.Methods 50 cases of patients underwent laparoscopic hysterectomy by general anesthesia in the First Maternal and Child Health Care of Huizhou City from March 2015 to February 2016 were selected.According to the random number table，they were randomly divided into two groups，each group had 25 cases.The control group received target controlled infusion of Vecuronium，the observation group was pre-injected Dexmedetomidine before target-controlled infusion of Vecuronium.The blood pressure and heart rate（HR）at the time before the infusion（T1），5 min after intubation（T2），15 min after intubation（T3）of the two groups were observed；and the muscle relaxant，Vecuronium demand were compared between the two gorups.Results At T1time，the SBP，DBP and HR of the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），but at T2time and T3time，the SBP，DBP and HR of the two groups had no significant differences（P＞0.05）.The Vecuronium onset time of the observation group was significantly shorter than that of the control group，25%，50%，75%and 90%recovery time were significantly longer than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The Vecuronium demand of the observation group was significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine can shorten the onset time of laparoscopic hysterectomy patients with target controlled infusion of Vecuronium，extend the duration of Vecuronium action，reduce the demand of Vecuronium in surgery.

Dexmedetomidine；Vecuronium；Duration；Influence

R614.2

A

1673-7210（2016）06（a）-0058-04

2016-03-01本文編輯：程 銘）

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金（B409）。

楊慶耿（1969.7-），男，廣東河源人，副主任醫(yī)師；研究方向：婦科手術麻醉。