健康成年人和肥厚型心肌病患者碎裂QRS波群的分布規(guī)律與特征

張穎 王曉 劉興鵬 董丹丹 李潔 王吉云 王國宏

臨床研究

健康成年人和肥厚型心肌病患者碎裂QRS波群的分布規(guī)律與特征

張穎 王曉 劉興鵬 董丹丹 李潔 王吉云 王國宏

目的 比較健康成年人和肥厚型心肌病患者碎裂QRS波群（fQRS）的檢出率、分布規(guī)律與特征。方法 前瞻性連續(xù)入選1500名無癥狀的健康體檢者，同時回顧性入選經心臟磁共振檢查確診的肥厚型心肌病患者91例，年齡范圍均在18～65歲。記錄并分析所有患者的常規(guī)12導聯(lián)心電圖。fQRS的定義為至少2個連續(xù)導聯(lián)的QRS波群存在≥2個R波或者R波的波頂或S波的波谷出現(xiàn)頓挫波。結果 健康成人和肥厚型心肌病患者分別有76名（5.1%）和19例（20.9%）檢出fQRS（P=0.001），fQRS平均導聯(lián)數(shù)目無明顯差異（2.3±0.7比 2.1±0.3，P=0.082）。健康成人中 86.8%（66/76）的 fQRS分布于下壁導聯(lián)，另外 13.2%（10/76）分布于胸前導聯(lián)；而肥厚型心肌病患者的fQRS主要分布在下壁導聯(lián)（10/19，52.6%），其次分布在前壁導聯(lián)（6/19，31.8%）及側壁導聯(lián)（3/19，15.8%）（與健康成人相比，P＜0.01）。與肥厚型心肌病患者的fQRS相比，健康成人fQRS的平均額面心電軸更偏左［（27.9±30.7）°比（45.5±63.0）°，P=0.024］。結論 肥厚型心肌病患者fQRS的檢出率高于健康成年人群。與肥厚型心肌病患者的fQRS相比，健康成人的fQRS分布范圍更加集中，主要分布于下壁導聯(lián)，而且額面心電軸更加偏左。

碎裂QRS波群； 健康成年人； 肥厚型心肌病； 導聯(lián)分布

碎裂 QRS波群（fragmented QRS，fQRS）是指標準12導聯(lián)心電圖上至少2個連續(xù)導聯(lián)上存在≥1個額外R波（R′）或者R波/S波的頂點出現(xiàn)頓挫波。fQRS多見于器質性心臟病，并對患者遠期惡性心律失常、心力衰竭進展、心臟猝死等不良預后有獨立預測價值[1-10]。新近研究提示，fQRS與肥厚型心肌病患者的心肌纖維化或瘢痕密切相關[11-13]。另一方面，我們的研究顯示，fQRS同樣可以見于無器質性心臟病的健康人[14]。然而，健康成年人和肥厚型心肌病患者fQRS的特征及臨床意義是否存在區(qū)別仍不明確。本研究旨在比較上述兩類人群fQRS的檢出率、導聯(lián)分布規(guī)律與特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性入選2010年9～12月在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院健康管理中心接受定期健康體檢且體檢報告結論為“正?！钡臒o癥狀體檢者，年齡范圍18～65歲。所有體檢者均接受了包括靜息狀態(tài)下血壓測量、心臟聽診、12導聯(lián)常規(guī)心電圖、實驗室檢查、胸部X線片等項目的檢查，且未發(fā)現(xiàn)異常或檢查結果在正常范圍。任何異常心電圖表現(xiàn)（如預激綜合征、心房顫動、完全性左束支傳導阻滯、左后分支傳導阻滯等）以及曾植入起搏器者均不在入選范圍。

入選2000年1月至2010年5月間在首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院經心臟磁共振檢查（CMR）確診的所有“肥厚型心肌病”患者。入選標準：①年齡18～65歲；②第一診斷為“肥厚型心肌病”，包括非對稱肥厚型心肌病（室間隔≥15 mm，或室間隔/左室后壁厚度之比≥1.3）[15]；③竇性心律。排除標準：①合并左心室后負荷增加情形（高血壓或主動脈瓣狹窄等）的對稱肥厚型心肌病及經左心室造影證實的心尖肥厚型心肌病；②合并左右束支、左前及左后分支的傳導阻滯；③已處于肥厚型心肌病左心室擴張期的患者；④曾接受過室間隔化學消融或者外科切除術、二尖瓣置換術的患者。所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 fQRS定義及判讀方法 所有體檢者心電圖均由同一心電圖機采集（北京福田電子醫(yī)療儀器有限公司生產，型號：FX-3010，序列號 11040986），心電圖走速為25 mm/s，濾波頻率：交流電頻率50 Hz，肌電頻率35 Hz，默認高級濾波頻率100 Hz，頻率范圍為 0.15～100 Hz。

參照Das等[2]描述，fQRS指標準12導聯(lián)心電圖（頻率范圍：0.15～100.00 Hz，走紙速度 25 mm/s，電壓10 mm/mV）上至少2個連續(xù)導聯(lián)的QRS波群上存在≥2個R波（即至少一個R′）或者R波頂部或S波的底部出現(xiàn)頓挫波。任何形式的房室傳導阻滯（包括Ⅰ度房室傳導阻滯）、完全性及不完全性右束支傳導阻滯、左前分支傳導阻滯及室內傳導阻滯者均不計入fQRS的分析。將所有心電圖（包括1500份健康體檢者的心電圖及入選的肥厚型心肌病患者的心電圖）進行掃描，然后通過圖形處理軟件將圖紙上的相關信息（姓名、掃描時間等）進行覆蓋，并以姓名的首字母+阿拉伯數(shù)字代之，然后由兩名有經驗的心內科臨床醫(yī)師對這些心電圖獨立進行閱圖，對于判讀結論有爭議者，再由第三位具有主任醫(yī)師職稱的心臟電生理醫(yī)師進行最終確定。

1.3 心電圖觀察指標 主要觀測以下指標：fQRS檢出率，fQRS導聯(lián)分布范圍，fQRS表現(xiàn)形式（≥2個R波或R/S波的波峰或波谷出現(xiàn)頓挫波），fQRS與性別、年齡、心率、RR間期、PR間期、校正QT（QTc）間期、QRS時限及平均心電軸的關系。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有資料采用SPSS 19.0軟件包進行統(tǒng)計分析。對于符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的進行秩和檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 fQRS的檢出率 在1500份健康體檢者［平均年齡（49.6±12.9）歲，男性占 47.1%］心電圖中，共檢出76（5.1%）份符合fQRS定義的心電圖。完全性右束支傳導阻滯、不完全性右束支傳導阻滯及Ⅰ度房室傳導阻滯的檢出率分別為0.2%、0.4%和0.4%。兩名閱圖醫(yī)師對fQRS診斷的符合率為95.7%。

選擇91例肥厚型心肌病患者［平均年齡（37.6±11.7）歲，男性占 60.4%］，占同期肥厚型心肌病患者總數(shù)的10.7%（91/852）。在91份肥厚型心肌病患者心電圖中，19例（20.9%，與健康體檢者相比，P=0.001）檢出fQRS。兩名閱圖醫(yī)師對于該組fQRS診斷的符合率為100%。

2.2 fQRS的分布規(guī)律與形態(tài)特征 根據心電圖上是否存在fQRS將1500健康體檢者分為fQRS陽性組和fQRS陰性組。兩組的基線數(shù)據比較（表1）顯示，與fQRS陰性組比較，fQRS陽性組的年齡偏大［（41.8±12.1）歲比（37.4±11.6）歲，P=0.003］，男性所占比例更高（68.4%比46.0%，P=0.002），PR間期［（147.2±17.8）ms 比 （140.9±18.3）ms，P=0.003］及QRS 時限 ［（91.5±7.48）ms 比 （85.8±11.3）ms，P＜0.01］略長，平均額面電軸更偏左［（27.9±30.7）°比（54.3±27.5）°，P＜0.01］等。在通過多因素 Logistic回歸分析進一步校正了性別、年齡、心率、RR間期、QTc間期等因素后發(fā)現(xiàn)，僅有額面心電軸＜30°（OR=5.018，95%CI 3.021～8.336，P＜0.01）和較長的QRS 時 限 （OR=1.036，95%CI 1.011～1.061，P=0.004）為健康成年人檢出fQRS的獨立相關因素。

肥厚型心肌病fQRS與健康人fQRS的形態(tài)特征及導聯(lián)分布規(guī)律見表2。在76例檢出fQRS的健康成人中，男性 52例（68.4%），女性 24例（31.6%）。存在fQRS的導聯(lián)數(shù)目平均為2～4（2.3±0.7）個。86.8%（66/76）的 fQRS分布于下壁導聯(lián)，另外13.2%（10/76）分布于胸前的V2/V3導聯(lián)，未見分布于其他導聯(lián)的fQRS。在共計172條記錄到fQRS波群的心電導聯(lián)中，以R波波峰或S波波谷出現(xiàn)頓挫波為表現(xiàn)形式的為128個（74.4%）；以2個R波為表現(xiàn)形式的為44個（25.6%），后者主要見于Ⅲ導聯(lián)（24個，占54.5%）及aVF導聯(lián)（17個，占38.6%），但亦可見 V3導聯(lián)（1個，2.3%）、aVL導聯(lián)（1個，2.3%）。代表性下壁導聯(lián)fQRS見圖1。

圖1 一例成年健康人下壁導聯(lián)fQRS

表1 健康成年人基線數(shù)據比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 健康成年人基線數(shù)據比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：QTc間期為校正QT間期

平均額面心電軸（°）fQRS 陰性組 1424 37.4±11.6 655（46.0） 72.9±9.2 830.3±102.4 140.9±18.3 85.8±11.3 402.1±19.6 54.3±27.5 fQRS 陽性組 76 41.8±12.1 52（68.4） 70.1±9.6 864.2±107.9 147.2±17.8 91.5±7.8 403.1±19.2 27.9±30.7 P值 0.003 ＜0.01 0.014 0.005 0.003 ＜0.01 0.679 ＜0.01組別 例數(shù) 年齡（歲） 男性 心率（次/min）RR間期（ms）PR間期（ms）QRS時限（ms）QTc間期（ms）

表2 健康人群及肥厚型心肌病患者fQRS分布規(guī)律和特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表2 健康人群及肥厚型心肌病患者fQRS分布規(guī)律和特征比較［±s，例數(shù)及百分率（%）］

注：HCM：肥厚型心肌病；fQRS：碎裂QRS波群

頓挫波 額外R波 下壁導聯(lián)fQRS 胸前導聯(lián)fQRS 側壁導聯(lián)fQRS健康人群 fQRS 76 172 2.3±0.7 128（74.4） 44（25.6） 66（86.8） 10（13.2） 0（0） 27.9±30.7 HCM+fQRS 19 40 2.1±0.3 28（70.0） 12（30.0） 10（52.6） 6（31.6） 3（15.8） 45.5±63.0 P值 - 0.082 0.529 ＜0.01 0.024組別 例數(shù) 導聯(lián)總數(shù) 平均導聯(lián)數(shù)目（個）表現(xiàn)形式 導聯(lián)分布 平均額面心電軸（°）

在19例檢出fQRS的肥厚型心肌病患者中，fQRS導聯(lián)的平均數(shù)目為（2.1±0.3）個（與健康體檢者相比，P=0.082），主要分布在下壁導聯(lián)（10/19，52.6%），其次分布在前壁 V2～V4導聯(lián)（6/19，31.8%） 及側壁 （I、aVL、V5和 V6） 導 聯(lián)（3/19，15.8%）（與健康體檢者比較，P＜0.01）。在 40 個fQRS導聯(lián)中，以R波波峰或S波波谷出現(xiàn)頓挫波為表現(xiàn)形式的為28個（70%），以2個R波為表現(xiàn)形式的為12個（30%）（與健康體檢者比較，P=0.529），后者主要見于Ⅲ導聯(lián)（7個，占58.3%）及aVF導聯(lián)（2個，占 16.7%），其次Ⅱ、aVF、aVL導聯(lián)各1個（8.3%）。代表性前壁導聯(lián)fQRS見圖2。

為進一步觀察額面電軸左偏是否更常見于合并fQRS的健康體檢者，我們將76例合并fQRS的健康體檢者的平均額面心電軸（27.9±30.7）和19例合并fQRS的肥厚型心肌病患者的平均額面心電軸（45.5±63.0）進行了比較，結果顯示，前者的額面心電軸更加偏左（P=0.024）。

圖2 一例肥厚性心肌病患者前壁導聯(lián)fQRS

3 討論

本研究認為，肥厚型心肌病患者fQRS的檢出率高于健康成年人。與肥厚型心肌病患者的fQRS相比，健康成人的fQRS分布范圍更加集中，主要分布于下壁導聯(lián)，而且額面心電軸更加偏左。

既往研究顯示，多種心電圖異常表現(xiàn)如病理性Q波、負性T波、右束支傳導阻滯等與肥厚型心肌病患者的心肌纖維化相關。近年來，fQRS與心肌纖維化或瘢痕的關系日益引起重視[11,12]。肥厚型心肌病患者檢出fQRS的機制可能是：局部心肌增厚、室壁張力增加、需氧量增加，導致供血相對不足、心肌缺血壞死和纖維化或瘢痕形成[16]。瘢痕組織形成后仍有心肌存活，部分存活心肌仍可產生除極活動，但由于缺血引起傳導延緩，導致心室內電活動不同步，進而在心電圖上表現(xiàn)為fQRS[12]。Konno等[11]的研究顯示，與病理性Q波相比，fQRS導聯(lián)數(shù)量與CMR釓延遲增強范圍呈正相關，其敏感度高于病理性Q波。fQRS在心電圖中分布的導聯(lián)大致對應于LGE-CMR在心肌中分布的階段，支持fQRS形成與左心室心肌對應部位存在心肌纖維化或瘢痕有關。我們的研究顯示，與健康人相比，肥厚型心肌病患者fQRS檢出率較高，主要分布于下壁導聯(lián)，但亦較常見于前壁和側壁導聯(lián)。由于肥厚型心肌病心肌纖維化組織存在不均一性，因此其導聯(lián)分布相對健康人可能較為分散。

關于fQRS在健康人中的檢出與分布情況鮮有文獻報道。Yuce等[5]為研究fQRS與二尖瓣狹窄患者癥狀嚴重程度的關系而設立了97名健康對照組，發(fā)現(xiàn)該對照組人群的fQRS檢出率為5%。很顯然，該研究的樣本量明顯偏小。有鑒于此，本研究連續(xù)入選了1500名健康成人，fQRS的檢出率為5.1%，與上述研究結果一致。此外，fQRS在健康人中產生的相關臨床因素包括QRS時限較長和額面心電軸＜30°。既往研究認為，fQRS產生與心肌瘢痕形成所導致的心室非均一除極有關。由于本研究入選的均是完全無癥狀的健康成人，因此瘢痕學說似乎難以合理解釋健康成年人出現(xiàn)fQRS的機制。其主要機制可能是：①輕微室內傳導延緩或非均一性除極。本研究中fQRS組年齡略大、PR間期略長、QRS時限略寬。現(xiàn)已明確，心臟傳導系統(tǒng)會隨著年齡的增長而發(fā)生緩慢的退行性改變，可能導致輕微室內傳導延緩或者心室除極呈現(xiàn)非均一性[14]。②心電軸偏移所致。健康人fQRS主要位于下壁導聯(lián)，而且其平均額面電軸更偏左。根據心電向量學說，在心臟除極過程中，在與額面平均電軸相垂直的導聯(lián)上可能會出現(xiàn)除極向量兩次指向相對應導聯(lián)的情況，故而理論上會造成相關導聯(lián)上出現(xiàn)2個R波（或頓挫波）的情況[14]。因此，額面電軸正常范圍內偏左與下壁導聯(lián)fQRS的產生有關。

本研究也存在一定的局限性。肥厚型心肌病患者樣本量較小，仍需大樣本研究進行驗證；僅入選了接受CMR檢查的肥厚型心肌病患者，可能存在選擇偏倚，這在一定程度上影響了研究結果。

fQRS作為一項新的反映器質性心臟病存在心肌病變及提示預后不良的心電指標，雖然fQRS在心臟疾病患者中具有較高的發(fā)生率，但它在健康成人中亦并不罕見，本組的檢出率高達5.1%。與合并fQRS的肥厚型心肌病患者比較，健康成年人fQRS的導聯(lián)分布范圍更加局限，僅分布于下壁導聯(lián)及胸前移行導聯(lián)。因此，現(xiàn)階段對fQRS的臨床價值的評價應采取審慎的態(tài)度。有必要開展大樣本的相關研究，對fQRS進行進一步的危險分層，以提高其對器質性心臟病患者預后評估的準確性。

［1］Das MK，Khan B，Jacob S，et al.Significance of a fragmented qrs complex versus a q wave in patients with coronary artery disease.Circulation，2006，113：2495-2501.

［2］Das MK，Zipes DP.Fragmented qrs：A predictor of mortality and sudden cardiac death.Heart Rhythm，2009，6：S8-14.

［3］Michael M，Das M.Fragmented qrs（fqrs）on 12-lead ekg is a predictor of arrhythmic events and mortality in patients with di－lated cardiomyopathy ［abstract#50-2］.Heart Rhythm，2006，3：S103.

［4］Morita H，Kusano KF，Miura D，et al.Fragmented qrs as a marker of conduction abnormality and a predictor of prognosis of brugada syndrome.Circulation，2008，118：1697-1704.

［5］Yuce M，Davutoglu V，Ozbala B，et al.Fragmented qrs is predictive of myocardial dysfunction，pulmonary hypertension and severity in mitral stenosis.Tohoku J Exp Med，2010，220：279-283.

［6］Cetin MS，Ozcan Cetin EH，Canpolat U，et al.Usefulness of fragmented qrs complex to predict arrhythmic events and cardiovascular mortality in patients with noncompaction cardiomyopathy.Am J Cardiol，2016，117：1516-1523.

［7］Jain R，Singh R，Yamini S，et al.Fragmented ecg as a risk marker in cardiovascular diseases.Curr Cardiol Rev，2014，10：277-286.

［8］Femenia F，Arce M，Van Grieken J，et al.Fragmented qrs as a predictor of arrhythmic events in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy.J Interv Card Electrophysiol，2013，38：159-165.

［9］Das MK.Can fragmented qrs help in risk-stratifying patients with coronary artery disease and a relatively preserved ejection fraction?Heart Rhythm，2012，9：936-937.

［10］Das MK，askoun W，Shen C，et al.Fragmented qrs on twelvelead electrocardiogram predicts arrhythmic events in patients with ischemic and nonischemic cardiomyopathy.Heart Rhythm，2010，7：74-80.

［11］Konno T，Hayashi K，F(xiàn)ujino N，et al.Electrocardiographic qrs fragmentation as a marker for myocardial fibrosis in hypertrophic cardiomyopathy.J Cardiovasc Electrophysiol，2015，26：1081-1087.

［12］Das MK，Suradi H，Maskoun W，et al.Fragmented wide qrs on a 12-lead ecg：A sign of myocardial scar and poor prognosis.Circ Arrhythm Electrophysiol，2008，1：258-268.

［13］吳云英，張廣宏，左春潔.肥厚型心肌病超聲心動圖與心電圖分析.中國醫(yī)藥，2014，9：1433-1435.

［14］張穎，劉興鵬，閆倩，等.健康成年人群碎裂QRS波群的檢出與意義.臨床心血管病雜志，2011，27：299-302.

［15］Maron BJ.Hypertrophic cardiomyopathy：A systematic review.JAMA，2002，287：1308-1320.

［16］Ho CY，Lopez B，Coelho-Filho OR，et al.Myocardial fibrosis as an early manifestation of hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med，2010，363：552-563.

Distribution and characteristics of fragmented QRS complexes in healthy adults and hypertrophic cardiomyopathy

ZHANG Ying＊，WANG Xiao，LIU Xing-peng，et al.＊Cardiovascular Center，Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

Objective To compare the prevalence，distribution，and characteristics of fragmented QRS complexes（fQRS）in healthy adults and patients with hypertrophic cardiomyopathy.Methods A total of 1500 consecutive asymptomatic subjects who underwent voluntary health examination were prospectively enrolled.In addition，we retrospectively enrolled 91 patients with hypertrophic cardiomyopathy（HCM）diagnosed by cardiac magnetic resonance scanning（all 18-65 years）.The routine 12-lead ECG at rest was documented and analyzed in all subjects.fQRS was defined as presence of≥2 additional deflections or notching within the QRS complex，including the top of R wave or the nadir of S wave，in at least two continuous leads.Results fQRS was detected in 76（5.1%）and 19（20.9%）subjects in healthy adults and HCM，respectively.The mean number of leads displaying fQRS showed no significant difference between the two groups（2.3±0.7 vs 2.1±0.3，P=0.082）.86.8%（66/76）of fQRS in healthy adults located in the inferior leads and 13.2%（10/76）located in the precordial leads.In contrast，fQRS in patients with HCM predominantly located in the inferior leads（10/19，52.6%），and also located in the precordial leads（6/19，31.8%）and lateral leads（3/19，15.8%）（P＜0.001 vs healthy adults）.Compared with HCM patients presenting with fQRS，health adults with fQRS showed greater left deviation offrontal QRS axis［（27.9±30.7）degree vs（45.5±63.0）degree，P=0.024］.Conclusion The prevalence of fQRS was higher in patients with HCM than healthy adults.Compared with fQRS in patients with HCM，the distribution of fQRS in healthy adults was more concentrated，predominantly in inferior leads.Health adults with fQRS showed greater left deviation of frontal QRS axis than HCM patients.

Fragmented QRS； Healthy adults； Hypertrophic cardiomyopathy； Leads distribution

WANG Guo-hong，E-mail：guohongw@163.com

科技部國際合作項目（項目編號：2013DFB30310）

100730 北京市，首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心（張穎、董丹丹、李潔、王吉云、王國宏）；首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院急診危重癥中心（王曉）；首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心（劉興鵬）

王國宏，E-mail：guohongw@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．09．005

R542.2

A

1672-5301（2016）09-0784-05

2016-04-18）