四種不同體位對機械通氣危重癥患者中心靜脈壓的影響

陳婧 劉金容 王茜

臨床研究

四種不同體位對機械通氣危重癥患者中心靜脈壓的影響

陳婧 劉金容 王茜

目的 分析4種不同體位對機械通氣危重癥患者中心靜脈壓（CVP）測量的影響，探討平臥位與其他3種體位CVP間的定量關系。方法 采用前瞻性自身對照研究，選取45例機械通氣危重癥患者作為研究對象，分別測量研究對象平臥位（0°）、30°臥位、45°臥位和60°臥位時的CVP，平均動脈壓（MAP），血氧飽和度（SpO2），心率（HR）和呼吸頻率（RR）。采用重復測量方差分析和配對t檢驗比較不同體位CVP間的差異，采用簡單回歸分析方法探討平臥位與其他臥位CVP間的定量關系。結(jié)果 ①平臥位、30°臥位、45°臥位和60°臥位CVP測量值分別為（10.71±4.85）cm H2O、（9.64±4.93）cm H2O、（9.11±4.97）cm H2O和（8.58± 5.06）cm H2O，兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。②平臥位與30°臥位CVP間相關系數(shù)為0.99（P<0.01），線性回歸方程為CVP平臥=0.98×CVP30°臥位+1.31；平臥位與45°臥位CVP間相關系數(shù)為0.99（P<0.01），線性回歸方程為CVP平臥=0.96×CVP45°臥位+1.94；平臥位與60°臥位CVP間相關系數(shù)為0.98（P<0.01），線性回歸方程為CVP平臥=0.94×CVP60°臥位+2.63。結(jié)論 機械通氣危重癥患者測量體位角度越高，CVP值越低。平臥位與其他臥位間的CVP存在線性定量關系。

體位； 機械通氣； 危重癥患者； 中心靜脈壓

中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，正常值為5～12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。CVP可反映患者血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力及右心功能，對指導臨床術(shù)后補液和輸血有重要意義[1]。臨床上一般要求患者平臥位測量CVP，然而某些機械通氣（如危重哮喘、外傷肺部手術(shù)后等）危重癥患者無法保持平臥位，否則可能導致患者呼吸困難、病情惡化[2]。基于以上臨床實際問題，本研究以機械通氣危重癥患者為研究對象，測量平臥位、30°臥位、45°臥位和60°臥位的CVP值，分析不同體位對CVP的影響，并探討不同體位CVP測量值間的定量關系，以期為指導機械通氣危重癥患者臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月至2015年4月入住成都市某三甲醫(yī)院ICU危重癥患者為研究對象。本研究共選取研究對象45例，其中男性27例、女性18例，年齡45～76（59.98±16.02）歲。疾病種類：消化系統(tǒng)腫瘤10例，顱腦損傷5例，消化道出血、肺癌各4例，腦膜瘤3例，鼻腔出血、多發(fā)傷、肺炎、股骨干骨折、呼衰、顱內(nèi)占位、腦梗死及腎衰各2例，CPR術(shù)后、口底腫物及胃食管反流各1例。中心靜脈導管置管位置：右頸內(nèi)22例、右鎖骨下17例、左鎖骨下6例。

研究對象的納入標準為：①年齡＞18歲；②有創(chuàng)機械通氣患者；③需要監(jiān)測CVP患者。研究對象的排除標準為：①中心靜脈置管禁忌證者，如血小板減少或其他凝血機制嚴重障礙、上腔靜脈綜合征、血氣胸患者等；②心臟流入或流出道梗阻者；③嚴重右心衰竭、房室纖維環(huán)擴張或者三尖瓣關閉不全患者；④因疾病原因無法保持平臥位、30°臥位、45°臥位、60°體位的患者。測量前向患者充分解釋具體操作，并在得到患者允許前提下進行測量。

1.2 測壓方法 采用開放式CVP測量方法[1]，具體包括以下步驟：①中心靜脈導管植入：采用Seldinger法經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈植入單腔或雙腔中心靜脈導管（單腔：CS-27702-E；雙腔：ES-04301型號；ARROW公司），植入深度11～13 cm。胸部正位X線片確認導管尖端達上腔靜脈匯入右心房入口處后，妥善固定。②參考點確認：患者右側(cè)腋中線與第4肋間的交點為測壓參考點（測量零點）[3]，并用記號筆標示清楚，監(jiān)測以此點為準。每次測量CVP時均重新確認參考點。③監(jiān)測裝置連接：中心靜脈導管置管完成后，三通旋塞兩個接口分別連接壓力傳感器和輸液器，確保測壓通路充滿生理鹽水、無空氣，以免發(fā)生空氣栓塞等風險。④測量CVP值：關閉中心靜脈導管處輸液器，連通壓力傳感器，采用MP30型心電監(jiān)護儀測量CVP值?；颊叻謩e取平臥位、30°臥位、45°臥位和60°臥位，每次測定前先用肝素鹽水5 ml（肝素含量12.5 U/ml）沖洗管道，待液平面穩(wěn)定后呼氣末讀取CVP值，同時記錄心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）和血氧飽和度（SpO2）。每例患者每個臥位每次測量間隔5 min。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用重復測量方差分析和配對t檢驗比較不同臥位CVP間差異性，采用Pearson直線相關方法分析不同臥位CVP間相關性，采用簡單回歸分析方法分析平臥位與其他臥位間CVP的定量關系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 體位改變對CVP及其他指標的影響 患者平臥位、30°臥位、45°臥位和60°臥位CVP值分別為（10.71±4.85）cm H2O、（9.64±4.93）cm H2O、（9.11± 4.97）cm H2O和（8.58±5.06）cm H2O，各體位間差異有統(tǒng)計學意義（F=132.02，P＜0.01），說明不同體位患者的CVP測量值不完全相同，隨著臥位角度的增加，患者的CVP測量值逐漸減小?；颊咂脚P位MAP的測量值為（84.44±12.78）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），明顯低于30°臥位、45°臥位和60°臥位MAP的測量值，差異有統(tǒng)計學意義（F=6.60，P＜0.01）。不同臥位時SpO2、HR和RR值比較未見統(tǒng)計學差異（P均＞0.05），可認為不同體位患者的SpO2、HR和RR測量值沒有變化。見表1，圖1。

2.2 平臥位與30°臥位、45°臥位和60°臥位間CVP的定量關系 平臥位CVP與30°臥位CVP間相關系數(shù)為0.99（P＜0.01），線性回歸方程為CVP平臥=0.98×CVP30°臥位+1.31；與45°臥位CVP間相關系數(shù)為0.99（P＜0.01），線性回歸方程為CVP平臥=0.96×CVP45°臥位+1.94；與60°臥位CVP間相關系數(shù)為0.98（P＜0.01），線性回歸方程為CVP平臥=0.94×CVP60°臥位+2.63。見圖2～4。

3 討論

連續(xù)動態(tài)監(jiān)測CVP是血流動力學最常用也是最重要的手段之一，它有助于評估右心功能及血容量的變化情況，對救治危重癥患者有重要的指導意義。如何既能更加準確地監(jiān)測行機械通氣危重患者的CVP值、又保證患者的安全性和舒適性，是臨床醫(yī)務工作者關注的重點。

表1 不同臥位CVP、MAP、SpO2、RR和HR測量值的變化（±s）

表1 不同臥位CVP、MAP、SpO2、RR和HR測量值的變化（±s）

注：CVP：中心靜脈壓；MAP：平均動脈壓；SpO2：血氧飽和度；HR：心率；RR：呼吸頻率。與平臥位比較，aP<0.05；與30°臥位比較，bP<0.05；與45°臥位比較，cP<0.05

體位 例數(shù) CVP（cm H2O） MAP（mm Hg） SpO2（%） HR（次/min） RR（次/min）平臥 45 10.71±4.85 84.44±12.78 99.58±0.92 95.5±21.0 21.3±6.2 30°臥位 45 9.64±4.93a 84.27±12.74a 99.69±0.76 95.6±20.9 21.4±6.2 45°臥位 45 9.11±4.97ab 84.24±12.77a 99.71±0.69 94.6±19.9 21.4±6.2 60°臥位 45 8.58±5.06abc 84.22±12.75a 99.73±0.65 95.7±21.0 21.4±6.2

圖1 不同臥位時CVP測量值情況

圖2 平臥位與30°臥位間CVP值散點圖

圖3 平臥位與45°臥位間CVP值散點圖

圖4 平臥位與60°臥位間CVP值散點圖

3.1 不同體位間CVP測量值之間的差異 既往相關研究對體位與CVP之間關系的結(jié)論不盡一致。高敏等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，機械通氣危重患者平臥位和45°臥位時的CVP比較未見統(tǒng)計學差異。然而俞海萍等[5]對心功能正常患者的研究發(fā)現(xiàn)，測量體位明顯影響CVP；平臥位CVP為（9.89±2.25）cm H2O，45°臥位CVP為（9.17±2.11）cm H2O，90°臥位CVP為（8.61±2.14）cm H2O，即認為隨著測量體位角度增加，患者CVP值呈下降趨勢，與本研究結(jié)論一致。本研究發(fā)現(xiàn)，對于機械通氣危重癥患者，體位改變對CVP影響明顯，隨著臥位角度的增加，患者的CVP測量值逐漸減小。體位變化影響CVP值的生理原因可能是隨著體位角度的升高，在受重力作用下腔靜脈回心血量明顯減少，膈肌下降，胸腔內(nèi)壓降低，心臟射血功能增加，從而導致右心室前負荷顯著下降，CVP值下降[6]。

3.2 平臥位與其他體位間CVP值的定量關系 目前臨床上測量CVP要求患者保持平臥位，且正常值參考范圍也以平臥位為準。行機械通氣危重患者的常見體位是半臥位，例如胸、腹部外科手術(shù)后常采用的半臥位以利于排痰、引流，預防術(shù)后肺炎、尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上測量CVP要求患者處于平臥位，然而讓危重患者處于平臥位會存在諸多問題[5]，如某些患者（如腹部大手術(shù)后、哮喘、肺炎等）處于平臥位測量CVP可能會加重病情，測量步驟繁瑣，消耗人力和時間，增加患者的不舒適感。之前一系列研究發(fā)現(xiàn)，與一定角度的臥位相比，平臥位可增加機械通氣患者發(fā)生誤吸和呼吸機相關性肺炎的風險[7,8]，因此探討平臥位與其他臥位間CVP測量值的定量關系具有重要的臨床意義。本研究表明，平臥位與30°臥位、45°臥位和60°臥位CVP值間存在高度相關性（0.98＜r＜0.99）。并且其他臥位CVP值通過簡單線性回歸方程即可轉(zhuǎn)化為平臥位CVP值，回歸方程分別為：CVP平臥=0.98×CVP30°臥位+1.31、CVP平臥=0.96×CVP45°臥位+1.94、CVP平臥=0.94×CVP60°臥位+2.63。但本研究對象數(shù)量有限，此方程除適合于本組患者外，是否能進一步推廣，尚需大樣本量研究驗證。

3.3 測量CVP時的注意事項 準確的CVP測量值是CVP應用于臨床的基礎。在測量CVP時，醫(yī)護人員應遵照規(guī)范化、標準化及系統(tǒng)化實踐標準。對于機械通氣危重癥患者，應根據(jù)不同情況綜合考慮，避免干擾因素，使監(jiān)測結(jié)果準確、可靠，以便于更好地指導臨床合理用藥、補液，提高危重癥患者的搶救成功率[9]。在測量CVP過程中，首先要保證患者深靜脈主路通暢。其次要妥善處理中心靜脈導管，穩(wěn)固導管的同時，要隨時檢查導管的深度，保證正確留置中心靜脈導管長度。若導管插入過深，插入心房或心室，則CVP值下降；若導管插入過淺，則CVP值升高[10]。軀體零點定位準確是獲取可靠CVP值的關鍵。腋中線與第4肋間交點為零點，每次測量前皆應重新測定測壓零點，盡量使誤差降至最小，并保持壓力傳感器位置與右心房水平一致[11]。此外要保證在患者安靜狀態(tài)下監(jiān)測CVP，避免機械通氣、咳嗽、憋氣、躁動等干擾胸腔內(nèi)壓?？傊行撵o脈壓的影響因素很多，我們必須排除這些因素，盡可能減少誤差并進行多次測量，以便更好地指導臨床治療。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)體位對機械通氣危重癥患者CVP有明顯影響，隨著體位角度增加，CVP測量值減?。徊⑶也煌w位CVP間存在定量關系，提示對機械通氣危重癥患者連續(xù)監(jiān)測CVP時，可在患者常規(guī)臥位下測量后，再換算為平臥位CVP即可。這一研究結(jié)果為其他臥位監(jiān)測CVP提供理論支持，既符合危重患者的體位要求，又增加患者的舒適性和安全性，也減少了醫(yī)護人員的工作量。

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Effects of four body positions on the central venous pressure of critical patients with mechanical ventilation

CHEN Jing，LIU Jin-rong，WANG Qian.Intensive Care Unit，the Affiliated 363 Hospital of Sichuan Medical University，Chengdu 610041，China

Objective To analyze the effects of four different body positions on the central venous pressure（CVP）among ICU critical patients with mechanical ventilation，to explore the relationships of CPV measured at supine position with those measured at other three body position.MethodsProspective self-controlled designed study was used.45 cases of ICU critical patients with mechanical ventilation were selected.The value of CPV，mean arterial pressure（MAP），oxygen saturation（SpO2），heart rate（HR）and respiratory rate（RR）were respectively measured at 0°，30°，45°and 60°body positions.Analysis of variance and paired t-test were performed to assess the differences of CVP by body positions.Correlation analysis and linear regression methods were used for exploring the quantitative relationship of CVPs.ResultsThe CVPs were（10.71±4.85）cm H2O，（9.64±4.93）cm H2O，（9.11±4.97）cm H2O and（8.58±5.06）cm H2O at position of 0°，30°，45°and 60°respectively.There are significant differences between any two positions（P<0.05）.The values of CVP measured at 0°were highly correlated with those at 30°，45°and 60°（r=0.99，P<0.01，r=0.99，P<0.01，r=0.98，P<0.01），and the linear regression equations were CVPsupineposition=0.98×CVP30°+1.31，CVPsupineposition=0.96×CVP45°+1.94 and CVPsupineposition=0.94×CVP60°+2.63，respectively.ConclusionThe higher the angle of body position among critical patients with mechanical ventilation is，the lower the value of CPV.There is linear regression relationships between CVP measured at supine and those measured at other body position.

Body positions； Mechanical ventilation； Critical patients； Central venous pressure

610041 四川省成都市，四川醫(yī)科大學附屬三六三醫(yī)院重癥醫(yī)學科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.023

R473.5

A

1672-5301（2016）01-0086-04

2015-08-23）