動脈內(nèi)球囊反搏在急診PCI治療高血栓負荷病變合并慢血流中的應(yīng)用研究

朱磊 劉福元 黎曉蘭 魏宇淼 曾秋棠 廖玉華

臨床研究

動脈內(nèi)球囊反搏在急診PCI治療高血栓負荷病變合并慢血流中的應(yīng)用研究

朱磊 劉福元 黎曉蘭 魏宇淼 曾秋棠 廖玉華

目的 探討動脈內(nèi)球囊反搏在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療高血栓負荷病變合并慢血流中的臨床療效。方法 選取2013年11月至2015年5月我院收治的60例急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)后高血栓負荷病變合并慢血流患者，隨機分成治療組和對照組，各30例。60例患者均行急診PCI，其中治療組患者采取動脈內(nèi)球囊反搏進行治療，對照組患者未采用動脈內(nèi)球囊反搏進行治療。治療完成后對60例患者進行隨訪，評價兩組患者的冠狀動脈血流狀況，并觀察患者的血漿活性物質(zhì)血管性假血友病因子和內(nèi)皮素-1，以及患者心功能的恢復(fù)情況等。結(jié)果 與對照組相比，治療組急診支架植入術(shù)前、急診支架植入術(shù)后的向冠狀動脈血流級數(shù)及左室射血分數(shù)明顯高于對照組，而向冠狀動脈血流幀數(shù)明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組與對照組在急診支架植入術(shù)前、急診支架植入術(shù)后及急診支架植入術(shù)6個月與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后相比，向冠狀動脈血流級數(shù)明顯增加，向冠狀動脈血流幀數(shù)和左室射血分數(shù)減低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率為16.7%，明顯少于對照組的40.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 主動脈內(nèi)球囊反搏在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療高血栓負荷病變合并慢血流中，能在一定程度上改善患者的冠脈血流和心功能。

動脈內(nèi)球囊反搏； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療； 高血栓負荷病變； 慢血流； 應(yīng)用研究

急性心肌梗死患者在成功行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)后容易出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象，此種現(xiàn)象在目前臨床上仍舊是一個治療的重點和難點[1]。患者在治療過程中一旦出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象，會使心肌組織得不到充足的血液灌注，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生并嚴重影響患者的預(yù)后[2]。為了更進一步觀察動脈內(nèi)球囊反搏對心肌梗死患者在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療高血栓負荷病變合并慢血流中的臨床療效，本研究選取2013年11月至2015年5月我院收治的60例急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)后高血栓負荷病變合并慢血流患者，對治療組患者采取動脈內(nèi)球囊反搏進行治療，對照組患者未采用動脈內(nèi)球囊反搏。治療完成后對兩組患者的冠狀動脈血流狀況、血漿活性物質(zhì)血管性假血友病因子和內(nèi)皮素-1，以及患者心功能的恢復(fù)情況等進行觀察和探討，旨在降低患者慢血流的發(fā)生率?，F(xiàn)將具體研究內(nèi)容整理報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年11月至2015年5月我院收治的60例急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)后高血栓負荷病變合并慢血流患者，隨機分成治療組和對照組，各30例。治療組男性19例，女性11例，年齡46～82（66.37±12.23）歲；對照組男性18例，女性12例，年齡44～81（64.79± 11.56）歲。納入標準：①急性心肌梗死患者向前冠狀動脈血流2級則為慢血流；在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，患者的靶病變局部沒有出現(xiàn)狹窄及血栓等梗阻現(xiàn)象，且患者的心肌組織沒有正常的灌注現(xiàn)象。②患者無心室壁破裂、室間隔穿孔等并發(fā)癥。③患者無嚴重的腦損傷、肝腎功能不全及晚期癌癥等終術(shù)期疾病。④患者無嚴重的胸腹主動脈瘤、外周血管病變及凝血機制紊亂。符合下列情況之一的則為高血栓負荷[3]：①長條形血栓內(nèi)徑大于參照血管內(nèi)徑3倍以上；②閉塞近端長條形血栓在5 mm以上；③閉塞附近有漂浮血栓；④管腔內(nèi)徑在4 mm以上；⑤閉塞附近的血管無逐漸變細的齊頭閉塞?；颊呔獣员驹囼灢⒑炇鹜鈪f(xié)議。

1.2 一般方法

1.2.1 急診支架植入術(shù) 60例患者均在病情發(fā)作的0.5～12.0 h內(nèi)完成冠脈造影，若冠脈造影為高血栓負荷的患者則給予急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，然后采用延期支架術(shù)[4]。兩組患者在術(shù)前均嚼服600 mg氯吡格雷、600 mg阿司匹林，并根據(jù)患者實際體重給予替羅非班直到急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后24 h。60例患者在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后給予低分子肝素抗凝[5]，同時服用100 mg阿司匹林及150 mg氯吡格雷7 d；患者在急診支架植入術(shù)后服用100 mg阿司匹林及75 mg氯吡格雷7 d。兩組患者均常規(guī)服用他汀類藥物。

1.2.2 慢血流評價 兩組患者在急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前后、1周后，急診支架植入術(shù)前后及6個月的復(fù)查階段均進行冠脈造影，并對患者的冠脈造影圖形進行記錄[6]。計算患者急性心肌梗死前向冠狀動脈血流分級及校正的急性心肌梗死前向冠狀動脈血流幀數(shù)計數(shù)，取其均值[7]。

1.2.3 主動脈內(nèi)球囊反搏使用方法 選擇8F雙腔導(dǎo)管的主動脈內(nèi)球囊反搏機，根據(jù)患者的實際身高及股動脈管徑選擇球囊的直徑，一般來說，球囊的體積為30～40 ml。在植入主動脈內(nèi)球囊反搏后要嚴格進行無菌操作，將導(dǎo)管放置于降動脈的近端，導(dǎo)管固定在患者的皮膚上，另一端則與主動脈內(nèi)球囊反搏儀進行連接，按照1∶1對患者進行球囊反搏，并與患者的心動周期保持同步[8]，隨時監(jiān)測患者的血壓、脈搏等生命體征。需要注意的是，主動脈內(nèi)球囊反搏在患者體內(nèi)期間，種植搏動的時間必須要控制在30 min以內(nèi)，并記錄患者并發(fā)癥的發(fā)生狀況。當患者胸痛消失、心電圖ST段已經(jīng)回落，且患者的平均動脈在70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，尿量在1 ml·kg-1·h-1以上，病情不再反復(fù)發(fā)生，則可以撤離主動脈內(nèi)球囊反搏儀[9]。

1.3 觀察指標 評價兩組患者的冠狀動脈血流狀況，并觀察患者的血漿活性物質(zhì)血管性假血友病因子、內(nèi)皮素-1及心功能恢復(fù)情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析和處理。計數(shù)資料以率（%）表示，組間率對比采取t值檢驗；計量資料以±s表示，組間對比采取t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主動脈內(nèi)球囊反搏后冠脈血流和心功能狀況比較 與對照組相比，治療組急診支架植入術(shù)前、急診支架植入術(shù)后的向冠狀動脈血流級數(shù)及左室射血分數(shù)明顯高于對照組，而向冠狀動脈血流幀數(shù)明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組與對照組在急診支架植入術(shù)前、急診支架植入術(shù)后及急診支架植入術(shù)6個月與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后相比，向冠狀動脈血流級數(shù)明顯增加，向冠狀動脈血流幀數(shù)和左室射血分數(shù)減低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 動脈內(nèi)球囊反搏治療后治療組與對照組患者血漿相關(guān)指標分析 治療組急診支架植入術(shù)前血漿活性物質(zhì)血管性假血友病因子、內(nèi)皮素-1明顯低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組和對照組在急診支架植入術(shù)前、急診支架植入術(shù)后及急診支架植入術(shù)后6個月，血漿活性物質(zhì)血管性假血友病因子均低于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，而治療組和對照組在急診支架植入術(shù)前、急診支架植入術(shù)后及急診支架植入術(shù)后6個月，內(nèi)皮素-1均高于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療組不良反應(yīng)的發(fā)生率為16.7%，明顯少于對照組的40.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

大量循證醫(yī)學證據(jù)表明，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已經(jīng)成為心肌血運重建的最重要方法。然而，當冠狀動脈內(nèi)血栓負荷較重時，單純PCI和（或）植入支架并不能有效地清除血栓。冠狀動脈介入操作會增加血栓脫落和遠端微循環(huán)栓塞的可能性，導(dǎo)致冠狀動脈血流或組織水平灌注不能恢復(fù)，造成慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，從而增加病死率和心臟不良事件發(fā)生。相關(guān)資料表明，急性心肌梗死患者在行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)后出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象的主要原因是冠狀動脈微循環(huán)出現(xiàn)栓塞、微血管結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損傷等，并且患者在行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)的過程中，高血栓負荷的病變中植入支架更容易導(dǎo)致患者的遠端血管出現(xiàn)栓塞及慢血流狀況[10]。而動脈內(nèi)球囊反博作為左室輔助的裝置，目前在臨床上已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于高危急性心肌梗死患者的介入治療中。動脈內(nèi)球囊反搏不僅能有效地改善患者的心肌灌注，也能顯著地降低冠脈慢血流的發(fā)生率[11]。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較［例數(shù)及百分率（%）］

慢血流在急診支架植入術(shù)中是臨床上較為常見的并發(fā)癥，容易導(dǎo)致嚴重的后果，如血壓下降、心律失常等不良事件[12]。治療慢血流的方法較多，但各種治療方法的臨床療效不確定。機械治療的主要方法包括主動脈內(nèi)球囊反搏。主動脈內(nèi)球囊反搏作為輔助循環(huán)支持的裝置，能夠有效地增加患者冠狀動脈的灌注壓和血流，減少患者左心室的射血阻力和心肌氧耗，并且能在一定程度上增加患者的心輸出量，改善患者的心功能[13]。常見的高血栓負荷對支架置入和術(shù)后心肌的灌注可能帶來不良影響。急診后的“慢血流”或“無血流”現(xiàn)象多是血栓脫落、血小板微血管阻塞、氧自由基導(dǎo)致再灌注損傷、組織水腫、微血管痙攣及白細胞聚集等因素導(dǎo)致，同時血小板激活貫穿整個過程。相信隨著抗血小板藥物的不斷更新，采用藥物強化抗栓治療聯(lián)合血栓抽吸術(shù)、適當應(yīng)用血管擴張藥物及靈活的手術(shù)策略等綜合治療措施，定能進一步提高急性STEMI介入術(shù)中冠狀動脈內(nèi)血栓的治療效果。

表1 兩組患者主動脈內(nèi)球囊反搏后冠脈血流和心功能狀況比較（±s）

表1 兩組患者主動脈內(nèi)球囊反搏后冠脈血流和心功能狀況比較（±s）

向冠狀動脈血流級數(shù) 向冠狀動脈血流幀數(shù) 左室射血分數(shù)（%）急診支架植入術(shù)6個月對照組 30 2.1±0.0 2.2±0.4 2.2±0.5 3.0±0.1 44.9±9.1 33.8±7.1 35.2±5.9 25.1±4.6 51.1±4.9 39.1±6.1 45.1±4.3 44.9±6.0治療組 30 2.1±0.0 2.5±0.3 2.5±0.4 3.1±0.1 45.9±9.1 27.1±6.5 29.1±5.9 22.9±6.0 49.9±4.7 47.9±5.7 49.1±6.1 47.9±5.0組別 例數(shù) 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后急診支架植入術(shù)前急診支架植入術(shù)后急診支架植入術(shù)6個月經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后急診支架植入術(shù)前急診支架植入術(shù)后急診支架植入術(shù)6個月經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后急診支架植入術(shù)前急診支架植入術(shù)后

表2 動脈內(nèi)球囊反搏治療后治療組和對照組患者血漿相關(guān)指標分析（±s）

表2 動脈內(nèi)球囊反搏治療后治療組和對照組患者血漿相關(guān)指標分析（±s）

急診支架植入術(shù)6個月對照組 30 22.1±4.2 16.3±3.1 2.5±0.4 3.1±0.1 64.9±4.0 91.8±8.3 93.7±7.9 44.9±6.9治療組 30 21.1±3.1 12.9±3.0 15.5±2.7 2.0±0.4 63.9±3.3 75.8±7.9 79.1±7.1 47.1±2.9 T值 2.34 4.32 26.1 14.6 1.22 7.65 8.35 2.54 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05組別 例數(shù)血漿活性物質(zhì)血管性假血友病因子（ng/ml） 內(nèi)皮素-1（pg/ml）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后急診支架植入術(shù)前急診支架植入術(shù)后急診支架植入術(shù)6個月經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后急診支架植入術(shù)前急診支架植入術(shù)后

本次研究中，在急診支架植入術(shù)前后應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏，明顯改善了患者的冠脈血流，并且在一定程度上恢復(fù)了患者的心功能?；钚晕镔|(zhì)血管性假血友病因子能反映患者內(nèi)皮功能紊亂及凝血激活的狀況，與對照組患者比較，治療組患者在應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏后，活性物質(zhì)血管性假血友病因子明顯下降。而內(nèi)皮素－1能導(dǎo)致患者血管收縮，患者在應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏之后可明顯下降。

綜上所述，主動脈內(nèi)球囊反搏在治療急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療高血栓負荷病變合并慢血流患者中發(fā)揮著重要作用，可增加患者缺血心肌的灌注，減少心肌梗死的范圍，迅速改善血流動力學指標，增加冠脈內(nèi)血流流速，防止血栓形成，保持血管的通暢，預(yù)防心肌重塑，促進左室功能恢復(fù)，增加側(cè)支循環(huán)，可能對改善無復(fù)流現(xiàn)象有益。合理選擇病例和及時應(yīng)用動脈內(nèi)球囊反搏可提高急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療手術(shù)成功率，能在一定程度上改善患者的冠脈血流和心功能。

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The application of intra arterial balloon pump in the treatment of patients with high thrombus burdern in the emergency percutaneous coronary intervention

ZHU Lei＊，LIU Fu-yuan，LI Xiao-lan，et al.＊Department of Cardiology，Xiangyang the First People′s Hospital，Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei Medical College，Xiangyang 441000，China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of intra arterial balloon pump in emergency percutaneous coronary intervention in patients with high blood flow and low blood flow.Methods60 patients with acute myocardial infarction treated in our hospital from November 2013 to 2015 May were randomly divided into treatment group and control group，30 cases in treatment group and control group.The treatment group was treated with intra arterial balloon pump，and the control group was treated with intra arterial balloon pump.After treatment，60 patients were followed up for two groups of patients with coronary blood flow condition，and to observe the plasma activity of plasma active substance von factor and endothelin-1 and recovery of heart function of patients.ResultsThe treatment group compared with the control group，the treatment group emergency stent implantation before and after stent implantation to the emergency coronary flow series and left ventricular ejection fraction was significantly higher than the control group，and the blood flow to the coronary artery frame was significantly lower than control group，comparison the difference between the two groups was statistically significant（P< 0.05）.The treatment group compared with the control group and after percutaneous coronary intervention in emergency stent implantation before and after stent implantation and emergency stent implantation in 6 months，significantly increased the blood flow to the coronary artery series，reduced coronary blood flow to frames and the left ventricular ejection fraction,the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the treatment group was 16.7%，which was significantly less than that in the control group，the difference wasstatistically significant（P<0.05）between the two groups（P<0.05）.ConclusionIntra aortic balloon pump can improve the coronary flow and cardiac function in patients with high blood flow and low blood flow.

Intra arterial balloon pump； Percutaneous coronary intervention； High thrombus burdern；Slow blood flow； Applied research

國家自然科學基金資助（項目編號:30871069、81470483）

441000 湖北省襄陽市，襄陽市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科（朱磊、劉福元、黎曉蘭）；華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所（魏宇淼、曾秋棠、廖玉華）

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.01.006

R541.4

A

1672-5301（2016）01-0022-04

2015-08-09）